三維適形放療輔助DDP化療治療宮頸癌復(fù)發(fā)患者臨床觀察

奚和明

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤。世界范圍內(nèi)每年約有50多萬的新增病例［1］，20余萬人因?qū)m頸癌死亡［2］?；颊呔驮\時(shí)多是中晚期，治療以根治性放療為主。以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療在治療局部晚期宮頸癌中取得突破性進(jìn)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年10月至2009年10月收治的卵巢癌手術(shù)與化療治療后復(fù)發(fā)患者36例，初治前病理鱗狀細(xì)胞癌28例，腺癌8例，年齡為36～69歲，中位年齡為52歲。復(fù)發(fā)時(shí)間為初治后6～18個(gè)月，中位時(shí)間為12個(gè)月。腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)14例，陰道殘端復(fù)發(fā)12例，盆壁復(fù)發(fā)10例。根治術(shù)后復(fù)發(fā)16例，放療后復(fù)發(fā)12例，根治術(shù)并補(bǔ)充放療后復(fù)發(fā)8例。全組病例肝腎功能、血象均正常，所有患者均同意接受所指定的治療計(jì)劃，并簽訂放、化療知情同意書。

1.2 方法 全部病例均行腫瘤三維適形放療輔助同期全身化療。

1.2.1 三維適形放療 應(yīng)用真空體膜將患者固定于立體定向體部框架內(nèi)，增強(qiáng)CT連續(xù)掃描定位，以8 mm層后掃描。圖像數(shù)據(jù)輸入TPS計(jì)劃系統(tǒng)，勾畫出大體腫瘤體積(GTV)3.84～258.62 cm3，平均為73.15 cm3，外擴(kuò)0.5～1.0 cm 為計(jì)劃靶區(qū)(PTV)。選擇4～6個(gè)非共面照射野，以90%等計(jì)量曲線包繞PTV，通過劑量-體積直方圖評(píng)估并選擇最佳治療方案。劑量分布達(dá)靶區(qū)內(nèi)相對(duì)均勻，靶區(qū)周圍膀胱、腸管的劑量小于放射耐受量。單次劑量2～2.5 Gy，1次/d，每周5次，總劑量為55～60 Gy，平均劑量為57.5 Gy

1.2.2 化療方案 所有患者盆腔外照射期間給予DDP30～40 mg/m2，每周1次，共五次。應(yīng)用順鉑期間常規(guī)水化、利尿;常規(guī)止吐。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 近期療效參照國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR):CT證實(shí)原發(fā)及所有轉(zhuǎn)移灶均完全消失，并至少持續(xù)4周以上;部分緩解(PR):腫瘤病灶的最大徑及最小徑的乘積縮?。?0%，并持續(xù)4周以上;好轉(zhuǎn)(MR):腫瘤病灶的兩徑乘積縮小＞25%，但＜50%，且無新病灶出現(xiàn):穩(wěn)定(SD):腫瘤病灶兩徑乘積縮?。?5%，或增大＜25%，無新病灶出現(xiàn);病變進(jìn)展(PD):腫瘤病灶兩徑乘積增大＞25%，，或出現(xiàn)新病灶?？傆行?RR)=CR+PR?；熀蟀磳m頸癌標(biāo)準(zhǔn)隨訪觀察規(guī)定行定期隨訪，隨訪主要內(nèi)容包括臨床癥狀、血常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、B超、CT或MRI。隨訪率為93%。

1.4 毒副反應(yīng)觀察 按RTOG和E-ORTC放射反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，治療后90 d內(nèi)出現(xiàn)的反應(yīng)為近期反應(yīng)，90 d以后出現(xiàn)的反應(yīng)為遠(yuǎn)期反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有參數(shù)計(jì)算均采用spss 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，周圍生存時(shí)間的計(jì)算采用Kaplan-meier法，對(duì)照組生存時(shí)間的差別用Log-rank法檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 隨訪時(shí)間為7～38個(gè)月，患者死亡后終止，末次隨訪時(shí)間為2009年9月，隨訪率為100%，36例患者均完成全程放化療，末次化療結(jié)束后4周以上進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，所有患者均可評(píng)價(jià)客觀指標(biāo)。

2.2 治療后癥狀改善情況 治療前陰道出血9例，放療輔助化療后均無陰道出血;治療前患者下肢疼痛19例，治療后8例達(dá)完全緩解，11例癥狀減輕，治療前腰痛患者18例，治療后完全緩解12例，6例患者癥狀減輕，腰腿疼痛緩解率100%;治療前下肢水腫患者14例，6例完全緩解，5例明顯減輕，緩解率78%。

2.3 近期療效 CR 11.1%(4/36)，PR 55.6%(20/36)，總有效率(CR+PR)為66.7%(24/36)，SD 30.6%(11/36)，PD 2.7(1/36)。

2.4 復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移 36例患者中8例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療緩解的病例中有3例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。

2.5 遠(yuǎn)期療效 1年和3年生存率為36%和12%，中位生存時(shí)間為19個(gè)月。

2.6 毒副反應(yīng) 骨髓抑制、白細(xì)胞下降為主要毒副反應(yīng)，總發(fā)生率為83.3%，惡心、嘔吐發(fā)生率為78%，急性放射反應(yīng)未發(fā)生。經(jīng)G-CSF升白、支持、對(duì)癥治療后緩解，不影響治療計(jì)劃的完成，無治療相關(guān)性死亡的發(fā)生。近期毒性反應(yīng)出現(xiàn)放射性腸炎2例，放射性膀胱炎1例，骨髓抑制30例(Ⅰ-Ⅱ度)，遠(yuǎn)期反應(yīng)出現(xiàn)放射性腸炎1例。

3 討論

子宮頸癌是指發(fā)生在子宮陰道部及子宮頸管的惡性腫瘤，是婦女最常見的惡性腫瘤之一。子宮頸癌復(fù)發(fā)大多數(shù)來自晚期宮頸癌治療后，早期子宮頸癌根治術(shù)后，淋巴結(jié)陽性患者的復(fù)發(fā)率達(dá)44.7%，淋巴結(jié)陰性者復(fù)發(fā)率為19.0%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是公認(rèn)的影響宮頸癌預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且陽性淋巴結(jié)數(shù)目作為重要的預(yù)后因素越來越受到重視。有學(xué)者認(rèn)為一旦宮頸癌患者出現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其臨床分期的預(yù)后價(jià)值就將減弱［3］。中晚期患者放療失敗后，近60%出現(xiàn)盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)。

本研究采取三維適形放療同步DDP輔助化療，發(fā)揮化療細(xì)胞毒作用和放射增敏作用對(duì)局部與全身治療的有效性和同期放療對(duì)局部病灶的直接殺滅作用，獲得較好的近期療效，毒副作用可以耐受。順鉑是一種細(xì)胞周期非特異性藥物，具有細(xì)胞毒性，可抑制癌細(xì)胞的DNA復(fù)制過程，并損傷其細(xì)胞膜上結(jié)構(gòu)，有較強(qiáng)的廣譜抗癌作用。臨床用于卵巢癌、宮頸癌、前列腺癌、睪丸癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌、頭頸部鱗癌、甲狀腺癌及成骨肉瘤等多種實(shí)體腫瘤均能顯示療效。順鉑具有乏氧細(xì)胞再氧合，阻止放射損傷的修復(fù)等作用，使放射敏感性增加［4］。增敏，就是使細(xì)胞周期“同步化”過程，亦即將腫瘤的細(xì)胞群改造成為步伐更整齊的細(xì)胞群，以便用放射線殺傷，其方法可綜合為物理增敏(如加溫、超短微波等)和化學(xué)增敏(如metronidazon)。早在20世紀(jì)70年代，國(guó)外臨床把羥基脲作為放療增敏劑，協(xié)同放療廣泛應(yīng)用于頭、頸部癌，宮頸癌等治療，收到良好效果。進(jìn)入90年代后，國(guó)外許多學(xué)者又力圖將羥基脲與其他放療增敏劑如5-FU、DDP構(gòu)成一種最佳組合協(xié)同放療，用于治療晚期實(shí)體瘤，取得令人矚目的進(jìn)展［4］。其理論基礎(chǔ)歸結(jié)起來就是:① 藥物和射線作用于腫瘤細(xì)胞的不同亞群，化療后使腫瘤周期同步化;②使更多的Go期細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期，有利于照射;③化療后降低了腫瘤細(xì)胞的再增殖;④改善腫瘤細(xì)胞的氧合狀況及微循環(huán);⑤阻止腫瘤放射損傷的修復(fù);⑥縮小或消滅局部病灶，避免腫瘤的局部復(fù)發(fā)和新病灶的出現(xiàn)，減少術(shù)中擴(kuò)散機(jī)會(huì)，既不增加并發(fā)癥的發(fā)生又不增加手術(shù)操作困難［5］。

本組三維適形放療同步化療總有效率為69.0%(29/53)。其中三度白細(xì)胞下降率為56.2%，放射性食管炎及放射性肺炎未發(fā)生。表明三維適形放療同步化療可提高宮頸癌治療的療效，其中放療反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度無顯著增加。綜上所述，同步化療能較好的控制不能手術(shù)切除的宮頸癌的原發(fā)病灶，并降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，且毒副反應(yīng)可以耐受，有比較好的療效及安全性，可延長(zhǎng)生存期，因此DDP聯(lián)合放療治療宮頸癌是一種積極有效的措施，值得臨床研究和應(yīng)用。用這種模式治療不僅提高了腫瘤局部控制率，而且降低了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，明顯改善了宮頸癌生存率。使得復(fù)發(fā)和死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度明顯下降。同步放化療有可能成為宮頸癌治療的一種新的標(biāo)準(zhǔn)模式。

［1］魏梅，梁立治，袁頌華，等.宮頸腺癌105例臨床分析.中國(guó)腫瘤臨床，2005，32(21):1227-1230.

［2］Berg M，Gambhira R，Siracusa M，et al.HPV 16 L1 capsid protein expressed from viable adenovirus recombinants elicits neutralizing antidody in mice.Vaccine，2007，25(17):3501-3510.

［3］Grigsby PW，Perez CA，Chao KS，et al.Radiatin therapy for carcinoma of the cervix with biopsy-proven positive para-aortic lymph nodes.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2001，49(3):733-738.

［4］馬宏偉.羥基脲作為放射增敏劑的臨床研究.中國(guó)腫瘤，2000，9(9):368.

［5］喬乃安.動(dòng)脈灌注順鉑放射增敏治療晚期宮頸癌近期療效觀察.腫瘤防治研究，1999，26(2):140-141.