老年股骨頸骨折患者的康復護理

丁培霞 黃艷玲 王文權

股骨頸骨折是指股骨頭下端至股骨頸基底部之間的骨折，多見于老年人，且女性居多。主要原因是老年人骨質疏松，反應遲鈍、消瘦、缺鈣、缺維生素D及高蛋白飲食，摔倒后外旋暴力而致［1］。股骨頸骨折患者在喪失最基本的行走能力基礎上，由于年齡大，骨折部位特殊，長期臥床，并發(fā)癥較多，心理精神情感均發(fā)生極大的變化，對護理的要求較高［2］，是骨科護理工作中需要解決的主要問題之一。

1 臨床資料

我科自2008年2月至2009年2月共收治老年股骨頸骨折患者49例。其中男22例，女27例，年齡58～79歲，平均67歲。骨折前合并有高血壓16例，糖尿病5例，腦萎縮2例，慢性支氣管炎2例，冠心病3例，同時合并2種以上疾病5例，經過精心護理及指導，術后隨訪4～18個月，骨折均愈合，44例術后4～8個月達骨性愈合，5例術后1年愈合。髖關節(jié)功能評定(簡稱Harris評分)：優(yōu)18例、良27例、中3例、差1例，優(yōu)良率91.8%，無1例并發(fā)癥及意外事件的發(fā)生。

2 康復護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理［3］老年人的身體機能下降，體力、精力均感力不從心，骨折后由于生理病理的因素，精神和軀體上的障礙，給老年人帶來很大的痛苦。生活上的困難，經濟上的拮據，活動受限，導致個性變異，怪癖固執(zhí)加上骨折后的疼痛及對手術的懼怕，常使患者產生緊張、恐懼、煩躁等心理。針對老年人的表現(xiàn)，要給予多陪伴、多幫助、多溝通，加強心理護理，解釋情緒對康復的影響，鼓勵患者樹立信心，以最佳心理狀態(tài)主動配合治療、康復。手術前護士應全面了解患者的情況，做好補液、減輕疼痛、術前準備等各項工作，要向患者講清楚禁飲食的原因，手術的大致過程，著重說明手術的重要性，手術后的不適如何解決，耐心聽患者的主訴，隨時解答患者提出的問題，發(fā)放書面健康宣教材料，提供知識手冊或圖片，使患者及家屬對術前、術后、體位、飲食、功能鍛煉等問題做到心中有數(shù)，消除患者的憂慮與恐懼和不安。并要求患者家屬對其進行關心，因為股骨頸骨折患者多為老年人，且他們中許多人常伴有高血壓、糖尿病、癡呆癥等，需要子女等家屬的關心照顧，所以要給予持久而熱忱的悉心照料，提高患者的生存質量，只有這樣才能讓患者積極面對疾病。

2.1.2 牽引護理 急性股骨頭骨折患者有明顯外旋和屈曲畸形者，先行皮牽，保持患肢外展中立位，忌內旋位。牽引時肢體的位置是否正確與肢體功能恢復關系很大［4］。皮牽引時，為防止患肢外旋可同時穿“丁”字鞋。牽引力：皮牽引重量不宜超過5 kg。牽引重錘必須懸空，牽引繩要與患肢長軸平行，防止斷裂或滑脫。因此專業(yè)護士應每1 h巡視觀察一次，發(fā)現(xiàn)臥位或牽引無效要及時糾正。

2.1.3 提高心肺功能儲備率，增加骨骼應力。健肢體療訓練和呼吸訓練，每次上肢伸屈運動10～20次，拉吊環(huán)引體向上10～20次，健側下肢直腿抬高5～10次，抗阻運動10次，擴胸運動10次，叩胸部20次，運動不少于3次/d，合計運動時間不少于30 min/d。

2.1.4 進行各種實驗室檢查。對并存疾病請內科、麻醉科等相關科室會診治療，采取有效措施，血糖要控制在6.5～9.0 mmol/L，血壓控制在140～150/90～95 mm Hg。術前2～3 d，應用抗生素治療，對年老體弱者，給予營養(yǎng)豐富，富含維生素易消化食物;多飲水，多食水果、蔬菜，防止大便干結，尿路感染及結石。讓患者學會如何在床上行大小便。術前1 d進行術區(qū)備皮、藥敏試驗，通知術前晚進流食，術晨禁食水，術晨測T、P、R，BP，如有異常立即通知醫(yī)生。在手術前囑患者先把大小便排空，并給予導尿。

2.2 術后護理

2.2.1 手術當日 護士應針對具體情況制定出切實可行的護理計劃。因為手術采用硬膜外麻醉方法，故術后要平臥6～8 h，并囑患者暫禁食水。術后應嚴密觀察生命體征的變化，觀察其血氧飽和度、尿量、意識等，并復查血糖、心電圖、血常規(guī)。特別注意觀察傷口敷料情況，患肢保持中立位，觀察患肢末端溫度、色澤、腫脹、血運及足背動脈搏動強度變化，如果傷口敷料有大量滲血，立即報告醫(yī)生，及時處理。有傷口負壓引流者，保持傷口負壓引流管的通暢，觀察傷口負壓引流液的量、顏色、性狀并記錄。由于麻醉蘇醒后的疼痛，它可使血壓升高，心臟病加重，不僅消耗體力，且患者懼痛的心理壓力還影響呼吸的深度，為減輕疼痛，可采用無痛體位的調節(jié)和給予適當鎮(zhèn)痛藥物進行緩解。

2.2.2 保持正確的體位 護士在患者術后搬運回病房時，要正確指導搬運，醫(yī)護人員托住患側的髖部和下肢，使患肢務必保持外展中立位;另一護士托住健側髖部和健肢，其他人協(xié)助，將患者平放于床上，兩腿間放置一軟枕相隔，側臥時宜健側臥位，兩大腿之間放置一外展枕頭，置患肢外展30°中立位，軟枕墊高20°～30°，合作欠佳患者常規(guī)給予患肢穿丁字鞋或患肢踝套皮牽引，維持患肢外展中立位［5］。術后早期防止內收外旋，不宜多翻身，早期忌直腰抬高運動，抬臀時注意維持患肢外展中立位，以減少對髖關節(jié)的承受力。護理人員要把維持正確的肢體功能位的重要性向患者及家屬講明，翻身時一定要同步，嚴防動作不協(xié)調而至關節(jié)脫位。

2.2.3 預防各類并發(fā)癥 ①預防壓瘡：老年股骨頸骨折易發(fā)生壓瘡，原因是患者全身情況差，年齡大、牽引不能翻身或骨折疼痛，造成強迫體位。尤其并存糖尿病的患者，皮膚更易破損［6］。因此，為有效防止壓瘡，患者入院即給予氣墊床，術后去枕平臥6 h后，協(xié)助患者每2 h 45°翻身一次，定時按摩骨突部位，加強皮膚護理;利用床頭吊環(huán)或兩肘著床，加健足蹬床等方法抬高身體。護理的重點是異常狀況的早期發(fā)現(xiàn)和預防并發(fā)癥的發(fā)生。②預防肺部感染：墜積性肺炎是股骨頸骨折患者術后臨床上最常見的并發(fā)癥之一。主要是患者懼疼不愿活動以及創(chuàng)傷和長期臥床導致機體抵抗力下降造成的，因此要鼓勵患者，利用牽引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起，以增加活動量，促進深呼吸，指導患者有效咳嗽、咳痰;協(xié)助患者翻身，叩擊背部使痰液易于排出，痰液黏稠者遵醫(yī)囑給予霧化吸入2次/d。護理人員要把加強呼吸道護理放在重要位置。③預防泌尿系感染：術后尿儲留可引起尿路感染［7］，應及時解除;留置導尿者，用碘伏棉球消毒尿道口2次/d;鼓勵患者多飲水;翻身時注意尿管的位置不高于恥骨聯(lián)合，防尿液倒流逆行感染。女性患者每日清洗會陰，保持會陰部清潔，促進血液循環(huán)，讓患者清潔舒適。④預防血栓形成：高齡患者因為各個臟器的衰退，患者會因為長時間的臥床休養(yǎng)而出現(xiàn)血栓的形成，故適當使用血管擴張劑外，還要密切觀察患者的肢體的血運情況，囑患者進行功能鍛煉，抬高患肢肢體，患者進行的運動要有蹬腿、屈伸、抬高等活動，上肢也要進行有效的活動［8］。同時牽引中一律禁止提高床腳進行頭低足高的對抗牽引。避免在患肢靜脈輸液。

2.2.4 健康指導 做好患者健康指導對恢復至關重要。術后腸蠕動開始恢復，但較微弱，易發(fā)生腹脹，故需增加患者的營養(yǎng)，要加強飲食營養(yǎng)，向患者說明情況，讓患者在清醒后6 h之后，給予流質飲食，之后的飲食一定要注意高維生素、高鈣、高蛋白等食品。還可增加患者愛吃的水果，多曬太陽以增加骨密度。幫助患者主動戒煙，少飲酒，因煙酒可使骨量減少，成骨細胞功能下降，是造成骨折的重要原因。向患者講解加強體能鍛煉的方法，防止再跌倒或發(fā)生骨折。

2.2.5 功能鍛煉 功能鍛煉是骨折的三大治療原則之一，是否及時、正確、直接影響骨折的康復及預后。因此，我們根據患者的身體情況，制定出一套切實可行的功能鍛煉方案，并分階段予以實施，收到良好效果，達到預期目的。①早期功能鍛煉：即入院次日到術前，開始實施運動訓練計劃，指導患者訓練股四頭肌收縮和做踝關節(jié)跖屈背伸鍛煉，每次鍛煉10～20 min，1次/h。同時做健側的抱膝運動，5次/d，要求髖膝關節(jié)屈曲超過90°;健側的直腿抬高運動，10次/d，要求提高床面15°;臀部抬高運動，5次/d，要求抬高床面15°。②術后功能鍛煉：術后第1天，如無手術并發(fā)癥，就可以進行雙側股四頭肌靜力性收縮練習，以促進血液循環(huán)，防止肌肉粘連。注意，幅度不能過大，要循序漸進。術后第2天，如果一般狀態(tài)良好，創(chuàng)口條件允許，患肢增加直腿抬高運動和利用滑車牽引裝置進行屈髖屈膝運動。術后第3天，拔掉引流管后，根據患者的全身狀態(tài)和局部創(chuàng)口情況，逐漸增加運動量，由被動運動向主動運動過度。當髖關節(jié)屈曲度超過90°，踝關節(jié)背伸可達90°時，就可開始指導患者有臥位到坐位運動，讓患肢不負重，拄雙拐離床活動，逐漸過度到棄拐行走。原則是早活動，遲負重。術后第8周左右，應加強進行功能鍛煉，根據X線片檢查骨痂生長情況予增加雙下肢交替負重的主動運動練習以及緩慢的原地踏步練習，以增加負重肌肌力，并做髖部肌肉的抗阻屈伸訓練;X線片示骨折端愈合后才能允許患肢完全負重，盲目地過早負重將延長功能恢復時間，并可能導致內固定的松動、斷裂。整個功能鍛煉過程應在醫(yī)護人員和家屬的陪同下進行。

2.2.6 出院指導 出院時教導患者如何進行鍛煉活動，以患者傷前功能獨立的程度為目標，在患者安全范圍內進行訓練，避免患者出現(xiàn)缺血壞死、骨不連等情況，進行鍛煉時不能負重過重。不能坐矮凳子、不能做盤腿動作、不彎腰拾東西，不要臥于患側，避免在不平等的路上行走，避免患側方向傾斜進行活動。避免髖關節(jié)屈曲和內收。禁止跑步、跳躍和舉重物等劇烈運動，并囑患者注意休息，勞逸結合，以逐步恢復到骨折以前的水平，并定期復查。術后一年到醫(yī)院取內固定。

3 結果

經細致有效的康復護理和功能訓練，49例患者無1例發(fā)生假體脫位、壓瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥，肌力均達到2～3級以上，患肢與健肢比較，無明顯肌萎縮關節(jié)僵硬，患者心態(tài)良好，既縮短骨折愈合時間，又減輕患者經濟負擔。患者及家屬對護士的專業(yè)護理指導均滿意，收到了良好的社會效益。出院后進行隨訪工作，隨訪時間4～18個月，發(fā)現(xiàn)患者均恢復良好，可以進行日常的生活活動，效果肯定。判定結果優(yōu)良率為91.8%。

4 討論

隨著社會人口的老齡化和交通的發(fā)達，股骨頸骨折的發(fā)病率逐年上升。由于老年患者骨丟失明顯，機體各臟器功能減退，應變能力降低，修復能力衰弱，且多合并其他內科疾病，故骨折后愈合較慢，術后易發(fā)生并發(fā)癥。我們在臨床工作中深切體會到：良好的康復治療始于術前，完整的康復護理貫穿于整個治療過程，包括良好的溝通、術前康復治療指導、術后因人因病而異的康復方案;及時有效的護理可對骨折斷端產生機械性刺激，加速關節(jié)液的流動，有促進骨痂形成生長，以利于骨折愈合的作用。因此要求我們護理人員要有足夠的理論知識和高超的專業(yè)技能，轉變思想觀念，變被動為主動服務，使患者得到方便、高效的治療，提高患者的信任度和滿意度，并不斷總結經驗，施行因人而護，才能達到良好的效果，促進患者早日康復。

［1］杜克，王守志.骨科護理學.人民衛(wèi)生出版社，2000：424.

［2］付子貴，劉岳南，范昊，等.三枚定心釘內固定治療老年股骨頸骨折52 例.西部醫(yī)學，2007，19(2)：207.

［3］易兆聰，唐英，李娟.對受術者心理護理的探討.西部醫(yī)學，2007，19(4)：704.

［4］余秀芳，湯優(yōu)良.牽引患者護理及并發(fā)癥防治體會.中國骨傷，1998，11(2)：64.

［5］楊學萍，仇春梅.老年股骨頸骨折患者的圍手術期護理.中國醫(yī)藥指南，2008，6(13)：678.

［6］陳成珍，林王鶯，陳碧英.老年股骨頸骨折術后并發(fā)癥的護理.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2006，5(12)：2073.

［7］裘法祖.外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：139-146.

［8］鄒翠蓮.56例老年股骨頸骨折患者的臨床護理.新護理，2010，9(6)：1.