先天性心臟病合并肺動脈高壓的治療新進展

崔玉晶 奇鐵男 于丹

肺動脈高壓可發(fā)生在先天性心臟病發(fā)展的各個階段，是影響外科治療效果及預后的重要因素，是判斷患者預后的一項重要指標，對于合并重度肺動脈高壓的先心病患者術后的護理工作有很高的要求。

1 先天性心臟病合并肺動脈高壓的發(fā)病機制及病理改變

1.1 發(fā)病機制 肺動脈平均壓=肺動脈血管嵌壓+肺血管阻力血流量(公式表示為：PAP=［PVR CO］+PAWP)。式中三個因素增高均可使肺動脈壓升高。

1.2 病理改變 胎兒時期肺循環(huán)阻力稍高于體循環(huán)，Givin和Edwards等指出，正常嬰兒一般于出生后6周～3個月內(nèi)肺小動脈的中間肌層和彈力層完成退化，很少超過6個月。而患有室間隔缺損患兒由于左向右分流量的增加或退化不完全，使肺血管阻力逐步升高。

2 手術治療

2.1 心內(nèi)畸形矯治術 心內(nèi)畸形矯治術是阻止病情發(fā)展的最有效的手段，目前的心內(nèi)畸形矯治術技術成熟，安全系數(shù)高。但是對于合并重度肺動脈高壓患者手術適應證與禁忌證尚是討論的熱點。對于手術后肺血管病變的轉(zhuǎn)歸，肺循環(huán)阻力升高嚴重者，手術后5年以上的有50%肺血管阻力仍保持嚴重升高，20%保持重度升高。因此，對于手術時機的選擇，許多學者已經(jīng)達成共識，年齡越小，肺血管阻力越低，則愈越好，反之就差［1］。

2.2 心肺移植或單肺移植 對于左向右分流的先天性心臟病合并重度肺動脈高壓，晚期已出現(xiàn)Eisenmenger綜合征者，視為心內(nèi)畸形修復禁忌證。1988年Fremes SE等首先報道運用單肺移植同時行先天性心臟病心內(nèi)畸形矯治術，取得很好的療效。近二十年來，隨著診斷技術的提高，手術技術的逐步完善，心肺移植或單肺移植屢見報道。但因其供體來源，術后護理，器官排斥，感染等問題，使這一治療受到很大的限制。

3 藥物治療

3.1 前列腺素 E1(PGE1)PGE1是內(nèi)源性物質(zhì)。1960年Bergstrom首先提純和分離了PGE1，并與1963年闡明了PGE1的分子式。PGE1為花生四烯酸代謝產(chǎn)物，可與細胞表面的前列腺素受體(G蛋白類)結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，從而引起血管擴張。PGE1的主要代謝器官為肺組織，首次經(jīng)過肺循環(huán)有70～90%被代謝分解，進入體循環(huán)的濃度低。PGE1有強烈的抑制血小板聚集，降低血液粘度，改善紅細胞變性能力，從而降低各級血管的阻力。其機制可能與其直接擴張肺動脈，降低血液粘度等綜合因素有關。目前，國內(nèi)外學者對于PGE1在治療先心病合并肺動脈高壓的量-效關系較為統(tǒng)一，前列地爾20 ng/(kg·min)即可顯著降低肺動脈壓，最大劑量不超過100 ng/(kg·min)。而PGE1治療肺動脈高壓的時-效關系鮮有報道，需要進一步研究。

3.2 NO(nitric oxide)吸入 吸入NO治療肺動脈高壓已經(jīng)在臨床上廣為使用，NO通過激活鳥苷酸環(huán)化酶，使血管平滑肌中鳥環(huán)磷酸腺苷(cGMP)濃度增加，使血管擴張。經(jīng)氣道連續(xù)吸入NO氣體分子能選擇性作用于肺內(nèi)阻力性小血管，選擇性降低肺血管阻力和肺動脈壓，提高肺血流量，改善肺通氣灌注比例，提高血氧，改善分流，且對體循環(huán)壓無影響。吸入NO的不良反應包括延長出血時間、對心肌產(chǎn)生復性肌力作用及生成潛在毒性物質(zhì)等。另外，國外有學提出NO的吸入不宜常規(guī)應用于心臟移植的患者，認為此類患者的多伴有嚴重的左心功能不全，吸入NO后肺血管阻力降低，對于那些不可能提高左心輸出量的患者來說可能會增加左室的前負荷。

3.3 前列環(huán)素I2(PG I2)PG I2與PGE1有相似的藥理作用，PG I2由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的花生四烯酸的中間代謝產(chǎn)物，在體內(nèi)有廣泛的主分泌和旁分泌。其靜脈注射副作用較大，主要副作用為：面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、心動過速或過緩。而吸入則未見其毒副作用。PG I2經(jīng)過3-5-cAMP發(fā)揮作用。使平滑肌松弛，血管舒張。吸入PG I2的理想劑量為5～50 ng/kg-1/min-1，吸入PG I2的優(yōu)點在于其代謝物毒性小，不形成高鐵血紅蛋白，且裝置廉價，無需濃度監(jiān)測。PGI2的類似物皮下注射制劑treprostinil(Remodulin 1)已于2002年上市，一項為期12個月的臨床試驗表明：與安慰組比較，treprostinil組患者的心功能指數(shù)、肺動脈平均壓、肺血管阻力、右室平均壓等均有顯著性改善，顯示出其良好的藥效，而兩組患者的血壓和心率沒有明顯差異。主要副作用為注射部位疼痛、過敏等。

4 肺動脈高壓的基因治療

基因治療是治療肺動脈高壓的潛在的有效的手段，其機理是對過度表達的血管擴張基因進行調(diào)控。但目前尚缺乏安全有效的手段，使其在肺循環(huán)中得到足量，長時間的表達。

［1］蘭錫純，馮卓榮.心臟外科學．第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002．