12例成人創(chuàng)傷性窒息患者的搶救體會(huì)

張永生

創(chuàng)傷性窒息在臨床工作中比較少見，在胸部損傷中約占2% ～8%［1］，成年人創(chuàng)傷性窒息幾乎全部合并肋骨骨折、肺損傷、顱腦損傷等合并傷，診斷及治療顯著復(fù)雜，早期治療及處理不當(dāng)，病情往往很快加重，甚至死亡。我院近15年內(nèi)成功搶救12例成人創(chuàng)傷性窒息患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者均由120救護(hù)車接入院，其中，男10例，女2例，年齡17～56歲，平均32歲，4例為修車時(shí)擠壓胸背部受傷，2例墻壁倒塌壓傷，3例重物壓傷，1例機(jī)器擠壓傷，2例為車禍后致傷，均屬于直接暴力突然持續(xù)擠壓胸部受傷。

1.2 合并傷 12例患者均合并嚴(yán)重胸部擠壓傷，伴肋骨骨折、連加胸、血?dú)庑?、肺挫傷?例伴胸骨骨折、截癱，兩例伴顱腦損傷。

1.3 臨床表現(xiàn) 典型臨床表現(xiàn)：頭面部、頸部和上胸部以及雙上臂呈重度紫紺、腫脹、皮下出現(xiàn)廣泛出血點(diǎn)、瘀血斑，雙眼結(jié)合膜下水腫、出血，雙耳道出血等。12例患者均有不同程度的胸悶、呼吸困難和低氧血癥，5例有連枷胸，10例患者傷后有4～5 min的意識(shí)喪失，與顱腦損傷程度有關(guān)，8例患者傷后出現(xiàn)血壓低、心律快、出虛汗等早期休克癥狀。

1.4 診斷 12例患者入院后依患者傷情，急診行頭、胸、腹部CT檢查及有關(guān)相應(yīng)的必要的檢查，結(jié)合患者典型的臨床表現(xiàn)即可確診。

1.5 搶救及治療 12例入院后經(jīng)過(guò)初步檢查，首先穩(wěn)定呼吸、循環(huán)功能，包括保證呼吸道暢通，充分供養(yǎng)，酌情擴(kuò)容，對(duì)有連加胸者給予胸部臨時(shí)固定，對(duì)于大量血?dú)庑卣呓o予胸腔閉式引流，合并肺損傷、顱腦損傷者，給予大劑量地塞米松針劑5 mg/kg加入生理鹽水100～250 ml中快速滴入，經(jīng)過(guò)上述一般處理，呼吸功能不全、低氧血癥無(wú)改善者，早期行氣管插管機(jī)械通氣，選用PCV+PSV+PEEP模式，PEEP模式初期為5～10 cm H2O，對(duì)合并有其他損傷者給予相應(yīng)處理。

1.6 結(jié)果 經(jīng)過(guò)積極搶救處理，12例患者無(wú)一例死亡，病情均很快穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，最終全部痊愈出院。

2 討論

2.1 創(chuàng)傷性窒息是胸部嚴(yán)重?cái)D壓傷后出現(xiàn)的臨床綜合征，本病主要表現(xiàn)表現(xiàn)為：頭面部、頸部、上胸部等處皮下瘀血斑點(diǎn)、腫脹，眼球結(jié)合膜下出血，有的有耳道出血。這些都是它的特征性病理改變，抓住這些特點(diǎn)是很容易和其他疾病相鑒別的，單純性創(chuàng)傷性窒息的治療只需對(duì)癥處理，預(yù)后多良好，但成人創(chuàng)傷性窒息患者由于胸廓彈性差，較易骨折易伴肺挫傷、血?dú)庑氐群喜?］，成人創(chuàng)傷性窒息患者的預(yù)后與合并傷的嚴(yán)重程度有很大關(guān)系。

2.2 成人創(chuàng)傷性窒息大多合并有肋骨骨折、連加胸、血?dú)庑?，需要緊急處理，誤吸在解除胸部壓力后意識(shí)不清醒的情況下極易發(fā)生，肺挫傷、肺組織廣泛氣壓傷于24～48 h后常發(fā)生炎性滲出而進(jìn)一部加重肺部病理改變，甚至演變成ARDS，早期使用呼吸機(jī)輔助呼吸是重要的搶救措施［3］。

2.3 本組10例患者傷后有不同程度的意識(shí)障礙，與傷后腦組織廣泛微出血點(diǎn)、腦水腫、腦缺血、缺氧以及突然間高速血流沖擊震蕩有關(guān)，嚴(yán)重病例與顱內(nèi)靜脈血管破裂出血有關(guān)，早有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用大劑量地塞米松(5 mg/mg)沖擊療法防治重型顱腦傷后的繼發(fā)性腦水腫療效是確切的［4］。

2.4 大劑量地塞米松沖擊治療 大劑量使用地塞米松可減輕肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，減輕非特異性炎癥，降低通透性，能有效改善微循環(huán)，縮短炎癥反應(yīng)時(shí)間，有效減輕肺水腫［5］。激素即能治療肺挫傷，又能防止肺挫傷合并休克患者病情的加重，并縮短抗休克的時(shí)間。

2.5 肺挫傷合并休克時(shí)，抗休克和治療肺挫傷產(chǎn)生矛盾，抗休克必須快速擴(kuò)容，并以晶體液稀釋血液，改善微循環(huán)，而肺挫傷時(shí)肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，對(duì)晶體液十分敏感，這就必然加劇肺滲出，加重肺水腫，也會(huì)增加ARDS的發(fā)生率，因此，在臨床治療中應(yīng)限制輸液量，尤其是晶體液慎用，并適時(shí)應(yīng)用呋塞米，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血液生化，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，有學(xué)者動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中用復(fù)方高滲鹽溶液羥乙基淀粉液治療肺水腫合并失血性休克，對(duì)肺功能有較好的保護(hù)作用［6］。

總之，我們?cè)趯?duì)12例成人創(chuàng)傷性窒息患者的搶救中首先依據(jù)患者的傷情，行頭、胸、腹部CT檢查，做到了早期、準(zhǔn)確、及時(shí)的診斷，對(duì)胸部肋骨骨折合并連加胸者，給予臨時(shí)固定，有大量血?dú)庑卣?，給予及時(shí)胸腔閉式引流，對(duì)嚴(yán)重呼吸困難、低氧血癥者，給予早期呼吸機(jī)輔助呼吸，肺損傷合并休克者，盡量用膠體液，減少晶體液的輸入量，為預(yù)防肺水腫、腦水腫的加重，早期應(yīng)用大劑量地塞米松沖擊治療等等對(duì)患者綜合搶救治療，12例成人創(chuàng)傷性窒息患者均獲得了良好的救治效果。

［1］劉長(zhǎng)文，徐淑秀.危重癥臟器支持與護(hù)理．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：103-105．

［2］方連法.創(chuàng)傷性窒息43例分析．中國(guó)臨床醫(yī)生，1991，27(2)：38-39．

［3］陳棟玉，朱時(shí)晨，劉楓，等.成人創(chuàng)傷性窒息24例救治分析．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(13)：2075．

［4］朱誠(chéng)，張光霽，楊中堅(jiān)，等.大劑量地塞米松在防治重型顱腦傷術(shù)后腦水腫的療效評(píng)價(jià)．中華創(chuàng)傷雜志，1992，8(2)：65-67．

［5］楊美菊，朱紅軍.嚴(yán)重肺挫傷早期綜合治療的療效分析．中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(20)：185-186．

［6］肖接承，沈振亞，陸士奇，等.高滲鹽羥乙基淀粉早期復(fù)蘇肺挫傷合并失血性休克對(duì)肺挫傷影響的實(shí)驗(yàn)研究．中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，24(12)：893-895．