結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療新進(jìn)展

張尚鑫 李永翔

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療新進(jìn)展

張尚鑫 李永翔

近年來(lái),隨著對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生機(jī)制不斷深入的研究及新技術(shù)的不斷出現(xiàn),結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療有了很大的進(jìn)步?，F(xiàn)在以手術(shù)為中心的綜合治療及個(gè)體化治療模式已廣泛被臨床醫(yī)師接受,但按照傳統(tǒng)的手術(shù)適應(yīng)證,僅 10%～25%的患者在確診時(shí)適合手術(shù)治療。如何放寬手術(shù)指征,以期使不適合手術(shù)治療的患者通過(guò)放化療等輔助治療使腫塊縮小而獲得手術(shù)治療,改善結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后,使更多的患者受益,成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。

結(jié)直腸癌;肝轉(zhuǎn)移;手術(shù);進(jìn)展

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為肝臟,有時(shí)是唯一受累的器官,而肝轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的重要因素之一,也是結(jié)直腸癌致死的主要原因。據(jù) ADAMR等[1]報(bào)道,約 10%～25%的結(jié)直腸癌患者在確診時(shí)就已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移,而另有 20%～25%患者在結(jié)直腸癌根治術(shù)后多在 3年內(nèi)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法主要包括手術(shù)治療,化療、放療、生物治療及基因靶向治療等,而手術(shù)治療是有可能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的首選方法。Robertson[2]等報(bào)道結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移根治術(shù)后患者的 5年生存率可達(dá)25%～35%,中位生存時(shí)間可達(dá) 28～46個(gè)月。但按照傳統(tǒng)的手術(shù)適應(yīng)證,僅 10%～25%的患者在確診時(shí)適合手術(shù)治療。如何放寬手術(shù)指征,以期使不適合手術(shù)治療的患者通過(guò)放化療等輔助治療使腫塊縮小而獲得手術(shù)治療,改善結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后,使更多的患者受益,成為近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。本文將對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療新進(jìn)展做一綜述。

1 手術(shù)適應(yīng)證

近年來(lái)由于對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療研究的不斷深入,手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證較既往有了很大改變,既往認(rèn)為,肝臟轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目 ＞4個(gè)、大小 ＞5 cm、肝外轉(zhuǎn)移、肝門(mén)淋巴結(jié)侵犯及切緣不足 1 cm是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)禁忌,但近年來(lái)的研究表明,這些影響結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的重要因素已再不完全是手術(shù)的禁忌證。

1.1 肝臟轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目 既往認(rèn)為肝臟轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目 ＞4個(gè),手術(shù)的效果不佳,被認(rèn)為手術(shù)的禁忌證。Imamura等[3]對(duì)13l例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)病例分析后指出,肝轉(zhuǎn)移灶 1～3個(gè)、4～9個(gè)和≥10個(gè)的患者 5年生存率分別為 5l%、46%和25%,并指出只要肝轉(zhuǎn)移灶≤9個(gè),選擇手術(shù)治療可使患者受益。近來(lái) Malik[4]等研究也發(fā)現(xiàn),只有當(dāng)肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)≥8個(gè)時(shí),手術(shù)的效果才不佳,需要經(jīng)過(guò)慎重評(píng)估后選擇治療方式。因此,作者認(rèn)為肝臟轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目不應(yīng)作為手術(shù)的絕對(duì)禁忌證,只要肝臟轉(zhuǎn)移灶局限或者能夠 R0切除并保留足夠的肝臟體積,即可行手術(shù)治療。

1.2 肝臟轉(zhuǎn)移灶的直徑 既往認(rèn)為術(shù)前腫瘤直徑越大的患者預(yù)后越差,并作為手術(shù)的禁忌證之一。Josep[5]等對(duì) 1994年到 2006年 236例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行根治性切除的預(yù)后進(jìn)行單中心多因素分析后指出,患者的轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)目、分布與腫瘤的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。最近賴新峰[6]等對(duì) 75例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行根治性手術(shù)切除的預(yù)后進(jìn)行分析指出,肝臟轉(zhuǎn)移灶大小≤5 cm與肝臟轉(zhuǎn)移灶＞5 cm者術(shù)后 3年生存率分別 62.8%、53.1%,兩者差異無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,肝臟轉(zhuǎn)移灶的大小不應(yīng)作為手術(shù)的絕對(duì)禁忌證,只要保證轉(zhuǎn)移灶完整切除,不管腫瘤大小,即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)切緣 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)肝切緣距腫瘤到底多遠(yuǎn)才能保證根治性切除,既往認(rèn)為是 1 cm,但近年來(lái)此界限受到了挑戰(zhàn),2005年 Pawlik[7]等對(duì)生存率與切緣的相關(guān)性進(jìn)行了分析指出,患者 5年生存率:切緣陽(yáng)性、1～4mm、5～9 mm和≥10mm分別為 17.1%、62.3%、71.1%和 63%,因此指出,只要能夠保證切緣陰性,就能達(dá)到手術(shù)根治的要求,此報(bào)道引起眾多學(xué)者的關(guān)注,又引起了廣大學(xué)者的對(duì)于手術(shù)切緣的討論與研究,Konopke[8]等對(duì) 333例結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者行原發(fā)灶根治性切除及肝轉(zhuǎn)移灶切除的資料進(jìn)行多中心研究也指出,手術(shù)切緣可擴(kuò)展至 1 cm以內(nèi),可使患者受益,并指出切緣在 1～2mm和 0mm是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,≥3mm是安全的。總之,既往的 1 cm原則已經(jīng)不作為手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。

1.4 肝門(mén)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移 肝門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性一直被認(rèn)為是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)禁忌,但 Jaeck[9]等的一項(xiàng)研究,對(duì)肝門(mén)淋巴結(jié)受侵不能手術(shù)的觀點(diǎn)提出了挑戰(zhàn),其結(jié)果顯示,肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者肝切除術(shù)后 3年生存率為 19%,肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者肝切除術(shù)后 3年生存率為 38%,而肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者肝切除術(shù)后 3年生存率為 0(P＜0.001),因此認(rèn)為肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可以從肝切除術(shù)中獲益,可以行手術(shù)切除。Oussoultzoglou[10]等對(duì)45例肝蒂淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者行根治性切除,其 3年和 5年的生存率分別為29.7%和17.3%,并指出,肝蒂淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不顯著影響患者的生存率。

1.5 肝外轉(zhuǎn)移灶 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移合并肝外轉(zhuǎn)移灶曾被認(rèn)為是手術(shù)的禁忌,近年來(lái)對(duì)此也有了新的認(rèn)識(shí),肺是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)肝外轉(zhuǎn)移部位,發(fā)生率為 10%～25%[11],如果不加以治療,其中位生存時(shí)間不超過(guò) 10個(gè)月,5年生存率僅為5%[12]。Lee[13]等對(duì) 32例伴有肝轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移患者行手術(shù)切除術(shù)后中位無(wú)病生存時(shí)間為 44.3個(gè)月,5年生存率為60.8%,指出對(duì)肝、肺轉(zhuǎn)移應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。Carpizo[14]等對(duì) 1992年到 2007年同時(shí)進(jìn)行了肝轉(zhuǎn)移和肝外轉(zhuǎn)移灶切除的 127例患者資料進(jìn)行了分析指出,其中位生存期為 24個(gè)月,3年和 5年的生存率分別為 47%和 26%,雖然低于同期進(jìn)行了不伴有肝外轉(zhuǎn)移的接受肝轉(zhuǎn)移切除的患者(67%、49%,P＜0.001),但對(duì)于適合同時(shí)根治性手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶和肝外轉(zhuǎn)移灶的患者,行手術(shù)治療仍可以獲得較長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。

總之,近年來(lái)經(jīng)過(guò)眾多學(xué)者的研究,現(xiàn)在絕大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的結(jié)直腸癌的治愈性肝切除手術(shù)適應(yīng)證主要從以下幾方面考慮:①患者心肺功能等一般情況能夠承受手術(shù);②手術(shù)能夠獲得原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的 R 0切除;③同時(shí)能保證有足夠的術(shù)后殘余肝臟體積(約30%的正常肝臟或 50%的硬化肝臟);③沒(méi)有不可切除的肝外病灶[15]。

2 可手術(shù)切除的同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療

近年來(lái)對(duì)于同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移初診時(shí)可行手術(shù)治療的患者,在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上仍存在爭(zhēng)議。Yoshidoale[16]等報(bào)道行 II期肝切除術(shù)后生存率明顯優(yōu)于同期手術(shù)切除的同時(shí)性結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者,認(rèn)為分期手術(shù)可降低同時(shí)性結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后殘余肝癌灶的快速?gòu)?fù)發(fā)。而Capussotti[17]等研究顯示,I期手術(shù)切除組(31例)和 II期手術(shù)切除組(48例)手術(shù)并發(fā)癥、病死率、吻合口漏發(fā)生率相近,并認(rèn)為行 I期切除可縮短總住院時(shí)間,是安全可行的。最近 Tan EK[18]等進(jìn)行的 Meta分析則認(rèn)為同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化,應(yīng)根據(jù)患者的年齡,身體素質(zhì),原發(fā)腫瘤的組織分型,腫瘤的大小,肝臟轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目,肝轉(zhuǎn)移灶的范圍及醫(yī)院的醫(yī)療水平來(lái)決定,有選擇地行I期或者II期手術(shù)是合理和安全的。

3 不可手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療

對(duì)于不可手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移患者,進(jìn)行術(shù)前輔助治療-放化療、介入治療、靶向治療、射頻消融等,使不可切除病灶變?yōu)榭汕谐蚩s小切除范圍,有利于降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)死亡率[19],但對(duì)減少術(shù)后肝內(nèi)或肝門(mén)復(fù)發(fā)、提高術(shù)后長(zhǎng)期生存率和無(wú)病生存率作用有限[10]。目前針對(duì)新輔助治療的問(wèn)題主要存在于:①輔助治療使病灶消失,是否是真正的治愈?是否與手術(shù)治療獲得同樣的效果?②輔助治療使病灶消失后,對(duì)于原定的手術(shù)治療增加了找尋病灶的難度,手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)如何選擇?③對(duì)于術(shù)前輔助治療使肝轉(zhuǎn)移病灶緩解后是否繼續(xù)行手術(shù)切除?切除的范圍如何選擇?對(duì)于以上三個(gè)問(wèn)題目前研究較少,Benoist[20]等報(bào)道 66例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者接受新輔助化療后,用CT檢查未發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶,35例繼續(xù)行肝切除術(shù),其中 20例術(shù)中找到肝轉(zhuǎn)移灶,15例術(shù)中未找到肝轉(zhuǎn)移瘤,其中有 12例術(shù)后病理檢查存在腫瘤,另外 31例未行肝切除術(shù),其中 23例在治療后 1年出現(xiàn)原位復(fù)發(fā),因此認(rèn)為輔助化療在 CT上診斷的治愈不是真正的治愈,仍應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除。鑒于此,作者認(rèn)為對(duì)于術(shù)前輔助治療的手術(shù)時(shí)機(jī)因選擇在腫瘤縮小到能夠手術(shù)切除時(shí),即行手術(shù)切除,以減輕腫瘤的負(fù)荷,獲得長(zhǎng)期生存,但目前尚缺乏大樣本的偱證醫(yī)學(xué)對(duì)其研究。

4 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的手術(shù)治療

近年來(lái)對(duì)于肝轉(zhuǎn)移術(shù)后肝轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)的手術(shù)治療,研究較多,有報(bào)道[21]稱結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者首次治愈性切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率可高達(dá) 75%,其中 20%～40%的復(fù)發(fā)局限于肝臟,在只有肝臟復(fù)發(fā)的條件下,約有 20%左右的患者仍然可以再次行肝臟切除。Antoniou[22]等薈萃分析顯示再次肝切除可以獲得和初次肝切除相同的效果,因此指出對(duì)于能夠手術(shù)切除的復(fù)發(fā)的患者仍可進(jìn)行手術(shù)切除,手術(shù)的指征應(yīng)與首次肝切除的指征一致。de Jong[23]等對(duì)自 1982年到 2008年 1706例行結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移重復(fù)的治愈性切除患者的資料進(jìn)行薈萃分析也指出,患者行第一次、第二次,第三次肝轉(zhuǎn)移灶切除后患者五年生存率分別為 47.1%,32.6%,23.8%,第二次、第三次、第四次肝轉(zhuǎn)移灶的平均無(wú)病生存間期及手術(shù)的死亡率與第一次無(wú)顯著的差異性,并指出重復(fù)肝轉(zhuǎn)移灶切除是安全可行的,可以使患者獲得較長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)。

5 結(jié)直腸癌肝外轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)的手術(shù)治療

如果結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者肝外轉(zhuǎn)移灶根治性切除后再發(fā)現(xiàn)可切除的復(fù)發(fā)灶,是否應(yīng)進(jìn)行手術(shù),Miller等[24]報(bào)道了 131例經(jīng)過(guò)挑選的同時(shí)(或先后)接受肝、肺轉(zhuǎn)移灶切除的結(jié)直腸癌患者的資料進(jìn)行分析,其中 65%的患者首先出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移,11%的患者首先出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移,另有 24%的患者同時(shí)伴有肝、肺轉(zhuǎn)移,以上患者的中位生存期 3.3年,術(shù)后 1、3、5、10年生存率分別為 91%、55%、31%和 19%,其無(wú)病生存間期均超過(guò)1年,因此認(rèn)為,存在可切除的肝外轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)灶患者,只要身體能耐受手術(shù),應(yīng)繼續(xù)行手術(shù)治療,其可提供患者長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)并增加患者的無(wú)病生存期。

6 腹腔鏡下結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療

1991年Reich等[25]成功施行全球首例腹腔鏡肝良性腫瘤切除,為后來(lái)肝臟惡性腫瘤的切除奠定了基礎(chǔ),1993年wayaIld等[26]完成腹腔鏡下肝臟Ⅵ段轉(zhuǎn)移癌切除。一直以來(lái)腹腔鏡肝切除很少應(yīng)用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移上,其主要的問(wèn)題是其安全性、可行性和腫瘤學(xué)效能受到質(zhì)疑,Abu[27]等對(duì)2004年至 2009年 135例行腹腔鏡下同時(shí)行結(jié)直腸癌原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶切除患者的資料進(jìn)行分析指出,其手術(shù)的平均時(shí)間為 220m in,平均出血量為 363 ml,平均無(wú)瘤邊緣為 17.0 mm,無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)及手術(shù)死亡病例,其中 6例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹(2例因?yàn)槌鲅?,90%的患者存活至 22個(gè)月,因此指出腹腔鏡下結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療是安全可行的,但其遠(yuǎn)期的療效仍需進(jìn)一步研究。

總之,近年來(lái)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療取得了巨大進(jìn)展,尤其體現(xiàn)在手術(shù)理念的提高及手術(shù)指征的擴(kuò)展上,但諸如同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前輔助治療后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、腹腔鏡治療的手術(shù)指征、初診時(shí)不可切除的肝轉(zhuǎn)移灶患者的綜合治療方案及模式等問(wèn)題,仍需進(jìn)一步研究解決。腹腔鏡治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是微創(chuàng)外科的前沿,其安全性可行性將隨著腹腔鏡相關(guān)技術(shù)的發(fā)展而提高,并成為未來(lái)的手術(shù)發(fā)展方向,但目前尚缺乏遠(yuǎn)期的預(yù)后研究。

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The new progress in surgical therapy for colorectal liver m etastases

In recent years,the mechanism about colorectal liver metastases is studied deeply and new technology appears ceaselessly,and the treatmenthasmade greatprogress.The comprehensive treatment in operation center and individual therapeuticmodel hasbeenwidely accepted by clinicians,but only 10%-25%patientsat time of diagnosisweresuitable for surgery with the traditional surgical indications.How to relax thesurgical indications-make the suboptimal surgical patients get surgery by means of adjuvant radiation and chemotherapymakingmass little,and improve the prognosis of patientswith colorectal livermetastasis,and makemore patientsbenefit-become a recent research hotspot.

Colorectal cancer;Livermetastases;Operation;Progress

230032安徽醫(yī)科大學(xué)(張尚鑫);安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科八病區(qū)(腹腔鏡外科)(李永翔)

李永翔 E-mail:yongxiangli@yahoo.com.cn