骨科患者預(yù)防下肢深靜脈血栓的護(hù)理進(jìn)展

蘇靜

深靜脈血栓(DVT)形成是臨床常見(jiàn)的周圍血管病，也是骨科患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，它起病較急，如不及時(shí)處理和治療會(huì)引起肺栓塞及影響下肢功能。目前公認(rèn)骨科手術(shù)特別是下肢關(guān)節(jié)、長(zhǎng)干骨手術(shù)和創(chuàng)傷對(duì)誘發(fā)DVT形成有較高的危險(xiǎn)性［1］。近年來(lái)，隨著交通事故的增加，下肢外傷，截癱患者的增多，加之人工膝關(guān)節(jié)、人工髖關(guān)節(jié)的置換，下肢深靜脈血栓的患病率也越來(lái)越高，如果缺少對(duì)下肢深靜脈血栓必要的防治措施，就可能造成并發(fā)致命性肺栓塞。故臨床上增強(qiáng)對(duì)下肢深靜脈血栓的認(rèn)識(shí)，掌握對(duì)DVT的預(yù)防，會(huì)減少骨科患者發(fā)生DVT及肺栓塞的機(jī)率，縮短住院時(shí)間和減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將對(duì)骨科患者DVT的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展做初步綜述。

1 深靜脈血栓形成的原因

DVT的機(jī)制，理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài)［2］。

1.1 靜脈血管壁損傷 骨科患者大多為外傷患者，創(chuàng)傷可造成血管壁的廣泛損傷，加上手術(shù)損傷局部組織而傷及靜脈血管壁，于是激活一些組織因子和凝血因子，導(dǎo)致DVT的發(fā)生。

1.2 血流速度的減慢 靜脈血流速度較動(dòng)脈血流速度慢，小腿肌肉存在許多靜脈竇，只有依靠肌肉泵的作用，才能向心回流。骨科患者由于創(chuàng)傷，傷口疼痛，加上制動(dòng)，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)減少，血流滯緩，從而促使DVT的形成。

1.3 血液高凝狀態(tài) 外傷或手術(shù)創(chuàng)傷使血小板黏附，出現(xiàn)纖維蛋白沉積和血栓形成，使血液處于高凝狀態(tài)。因而骨科患者易并發(fā)DVT。

2 預(yù)防措施

2.1 基本預(yù)防措施

2.1.1 手術(shù)操作盡量輕柔，精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。

2.1.2 鼓勵(lì)早期功能練習(xí)。臥床患者，護(hù)理人員協(xié)助翻身，指導(dǎo)做深呼吸和有效咳嗽，下肢外固定或手術(shù)后患者可指導(dǎo)行小腿肌肉的等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸，以改善局部血液循環(huán)。

2.1.3 抬高患肢，保持患肢高于心臟20～30 cm，注意不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。

2.1.4 在病情允許下早期下床活動(dòng)，逐漸增加下肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及肌力訓(xùn)練。

2.2 機(jī)械性預(yù)防措施

2.2.1 進(jìn)行人力擠壓腓腸肌可加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈瘀血狀態(tài)，防止DVT的發(fā)生。腿部肌肉尤其是比目魚(yú)肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈內(nèi)的血液幾乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流［3］。

2.2.2 莫咪蓉等［4］在預(yù)防深靜脈血栓的過(guò)程中，對(duì)500例患者運(yùn)用氣壓治療儀預(yù)防DVT的效果，通過(guò)氣壓對(duì)肢體進(jìn)行大面積的擠壓和按摩，加速血液回流或流向周圍毛細(xì)血管，從而顯著增大血流速度，降低血液瘀滯，可有效減少了血栓的形成。

2.2.3 運(yùn)用間歇充氣裝置，通過(guò)周期性的充氣及排氣，促使肢體產(chǎn)生搏動(dòng)性血流，提高下肢回心血流速度，改善術(shù)后肢體血流緩慢現(xiàn)象，防止凝血因子的聚集及對(duì)血管內(nèi)膜的粘附，從而有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成［5］。

2.2.4 范新春等［6］對(duì)33例髖臼骨折術(shù)后14 d使用足A-V按摩足底，可給予足底部間歇脈沖加壓，模仿行走時(shí)產(chǎn)生的足部壓縮力，對(duì)足底靜脈叢進(jìn)行擠壓和放松，具有簡(jiǎn)單，安全，有效的預(yù)防DVT的發(fā)生。

2.2.5 潘曉云等［7］運(yùn)用醫(yī)用彈力襪，通過(guò)收縮小腿肌肉對(duì)血管腔加壓，促使靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈瘀血，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)，從而預(yù)防DVT的發(fā)生。

2.2.6 應(yīng)用CPM預(yù)防下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓，作用機(jī)制為改善骨折早期出現(xiàn)的血液流變性異常和微循環(huán)障礙，促進(jìn)組織液回流，改善局部微循環(huán)障礙，有利于預(yù)防下肢靜脈血栓形成［8］。

2.3 藥物性預(yù)防措施

2.3.1 楊佐明等［9］對(duì)132例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者分為低分子肝素(LMWH)的預(yù)防用藥組和未用藥的對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LMWH可顯著降低圍手術(shù)期人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，且具有良好的安全性。

2.3.2 對(duì)有DVT高危因素者，給予血栓通、低分子右旋糖酐、丹參注射液等預(yù)防性治療措施［10］。

2.3.3 張建方等［11］對(duì)23例高齡人工股骨頭置換術(shù)后患者予早期八珍湯合順氣活血湯加減口服預(yù)防下肢靜脈血栓，該藥方在調(diào)解人體凝血機(jī)制，加快血栓溶解、機(jī)化及側(cè)支循環(huán)建立方面，療效可靠。應(yīng)用中藥湯劑，既有利于增強(qiáng)患者的體質(zhì)和抵抗力，又防止了下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

2.3.4 朱振安［12］推薦的磺達(dá)肝癸鈉主要適應(yīng)證為骨科大手術(shù)后的靜脈血栓的預(yù)防，它通過(guò)與抗凝血酶的活化部位特異性結(jié)合，減少凝血酶產(chǎn)生和纖維蛋白形成，對(duì)預(yù)防骨科大手術(shù)后靜脈血栓的預(yù)防具有良好的療效和安全性。

3 預(yù)防性護(hù)理

3.1 做好入院評(píng)估 護(hù)理人員首先要認(rèn)識(shí)到DVT的危害性及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)入院患者應(yīng)了解既往史，加強(qiáng)對(duì)高危患者的宣教工作，提高患者對(duì)DVT的警惕性。對(duì)合并血脂高血粘稠度高者，要鼓勵(lì)積極治療，盡可能使血脂黏度恢復(fù)到正常范圍，改善血液的高凝狀態(tài)［13］。

3.2 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者飲食要清淡，低鹽低脂。吸煙者要戒煙，以免尼古丁刺激血管引起收縮。每日飲水量＞1500 ml，保證足夠的液體量，可降低血液粘稠度，并可保持大便通暢，以免便秘時(shí)腹壓增加，影響下肢靜脈回流［14］。

3.3 穿刺部位的選擇 據(jù)統(tǒng)計(jì)，下肢血栓的發(fā)生率是上肢的3倍［15］，臨床上靜脈輸血或采血時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇穿刺部位，對(duì)DVT高?；颊?，應(yīng)避免做下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺。穿刺時(shí)盡量縮短扎止血帶的時(shí)間，避免在同一靜脈反復(fù)輸注刺激性藥物。

3.4 觀察護(hù)理 DVT形成其主要臨床表現(xiàn)為肢體腫脹、患肢疼痛、患肢體表溫度由暖變冷、Human征和 Nenhof征陽(yáng)性［16］。臨床護(hù)理工作中要觀察下肢皮膚的顏色，溫度，足背動(dòng)脈的搏動(dòng)和下肢的充盈情況，及雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無(wú)深壓痛。測(cè)量雙下肢相應(yīng)部位的周徑，必要時(shí)做四肢血管彩色多普勒。

3.5 用藥護(hù)理 使用抗凝藥物期間護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)出血傾向，如引流管的引流量，切口滲血情況，牙齦、注射部位有無(wú)出血，尤其注意有無(wú)顱內(nèi)出血。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。

3.6 肺栓塞的觀察 確診為DVT時(shí)，須絕對(duì)臥床休息，禁止患肢按摩、擠壓或熱敷，以防止血栓脫落。并選擇性給予抗凝、消腫、下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞、溶栓對(duì)癥治療。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者病情的嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、血壓下降，應(yīng)高度警惕肺栓塞的發(fā)生［17］。肺栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它發(fā)病急，死亡率高，護(hù)理上須警惕。

4 小結(jié)

綜上所述，骨科患者形成深靜脈血栓的因素有多方面，一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響了患者的健康和生命，近年來(lái)已受到醫(yī)務(wù)人員的重視，做為護(hù)理人員掌握了DVT的有關(guān)知識(shí)，注意對(duì)高?；颊叩母深A(yù)，對(duì)患者嚴(yán)密觀察，有效的實(shí)施預(yù)防、護(hù)理措施，可極大的降低DVT的發(fā)生。

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