吳光輝 林泉 王小勇 沈建城 湯明章
椎管內(nèi)腫瘤是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病之一,因生長(zhǎng)部位不同而產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。因腫瘤位置特殊,給早期確診治療帶來(lái)困難,隨著診查手段的進(jìn)步及顯微手術(shù)的應(yīng)用,對(duì)椎管內(nèi)腫瘤的診斷和治療有了很大的提高和改善[1]?,F(xiàn)將我院2005年1月至2010年12月神經(jīng)外科、骨科收治33例臨床診治情況分析如下:
1.1 一般資料 本組男18例,女15例,年齡30~68歲,平均45歲。頸椎管4例,胸椎管9例,腰椎管14例,骶椎管6例。硬脊膜外20例,髓外硬膜下8例,髓內(nèi)5例。
1.2 臨床表現(xiàn) ①頸段椎管內(nèi)腫瘤表現(xiàn)為頸肩痛,雙上肢疼痛、感覺(jué)障礙,本組1例患者2年前有小腦星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤手術(shù)史。②胸段椎管內(nèi)腫瘤患者大部分表現(xiàn)為胸背痛,胸腹部束帶感覺(jué),單側(cè)或者雙側(cè)下肢根性疼痛,肌張力增高。③腰段、骶椎椎管內(nèi)腫瘤主要表現(xiàn)為慢性腰痛,下肢反射性痛,麻木、無(wú)力現(xiàn)象,本組患者感覺(jué)障礙4例,運(yùn)動(dòng)障礙5例,括約肌功能障礙1例。
1.3 輔助檢查 33例均行脊椎正側(cè)位片X線檢查,顯示脊椎退行性變,部分椎體骨質(zhì)增生,2例椎間孔擴(kuò)大。12例行CT掃描檢查提示:脊髓增粗或移位5例。33例均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描,全部發(fā)現(xiàn)病變,并明確診斷部位。腰穿腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查顯示完全或不完全梗阻12例(36.4%),腦脊液蛋白含量增高10例(30%)。
1.4 治療方法 手術(shù)具體方法依據(jù)腫瘤性質(zhì)及脊髓位置關(guān)系而異,術(shù)前簡(jiǎn)易定位(標(biāo)志物用X光或MRI定位)。以腫瘤部位為中心,行正中入路切口逐層暴露至椎板,用磨鉆和銑刀將椎板切除,暴露硬脊膜外腫瘤組織,在顯微鏡下操作下切除硬脊膜外腫瘤。髓外硬膜下腫瘤入路相同,行半椎板或全椎板切除,打開硬脊膜,顯微鏡下小心剝離暴露硬脊膜下腫瘤組織,一般境界較清,完整或分塊切除腫瘤。髓內(nèi)腫瘤操作經(jīng)脊髓后正中切開,星形細(xì)胞瘤界限不清,根據(jù)顏色、硬度行瘤內(nèi)分塊大部分切除。本組25例,行椎板切除減壓術(shù),8例行椎板復(fù)位,椎弓根螺絲釘固定,維持脊椎的穩(wěn)定性。
2.1 病理結(jié)果 本組患者神經(jīng)鞘瘤15例(45.5%),脊膜瘤10例(30.3%),星形細(xì)胞瘤 3例(9.1%),脂肪瘤 2例(6.1%),室管膜瘤2例(6.1%),轉(zhuǎn)移性腫瘤1例(3.0%)
2.2 治療結(jié)果 15例神經(jīng)鞘瘤全切除14例,次全切除1例。10例脊膜瘤8例全切,2例次全切除。脂肪瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤均全切除。2例室管膜瘤全切1例,次全切1例。3例星形細(xì)胞瘤均次全切除。手術(shù)全切除率達(dá)78.8%,術(shù)后2例出現(xiàn)不同程度輕癱癥狀(較術(shù)前加重)。本組無(wú)手術(shù)死亡。
椎管腫瘤占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤15%,70% ~80%腫瘤為良性腫瘤,椎管內(nèi)腫瘤起病緩慢,病程較長(zhǎng),早期癥狀輕且多樣化,臨床體征不典型,多被誤診為頸椎病,椎管狹窄癥,腰椎間盤突出癥等[2,3]。本組有12例早期被漏診及誤診,誤、漏診率達(dá)36.4%,椎管內(nèi)腫瘤可以發(fā)生在脊椎內(nèi)任何節(jié)段,但以胸腰椎多見(jiàn),本組23例占70%。根據(jù)本組資料,疼痛為首發(fā)癥狀,患者頸椎、胸椎及腰椎酸痛、束縛感,較為固定皮膚感覺(jué)障礙時(shí),應(yīng)高度警惕本病的可能。在輔助檢查方面,X線和CT只能起到提示作用,MRI已成為診斷椎管內(nèi)腫瘤的首選方法,腫瘤在MRI不同序列的信號(hào)特點(diǎn)及強(qiáng)化成像,能清楚顯示腫瘤的位置、大小、范圍與脊髓的關(guān)系,還可對(duì)腫瘤的性質(zhì)作初步判斷。在診斷過(guò)程還應(yīng)與腰椎間盤突出癥、脊髓空洞癥、脊椎結(jié)核、脊髓蛛網(wǎng)膜炎、頸椎病等鑒別。
顯微外科手術(shù)治療已成為椎管內(nèi)腫瘤的首選治療方法[4]。一旦明確診斷,應(yīng)盡量手術(shù)治療,手術(shù)的目的是為了解除脊髓的壓迫和改善脊髓的功能,在不增加脊髓功能損傷的情況下盡可能全切除腫瘤。腫瘤在硬脊膜外無(wú)需切開硬脊膜,暴露瘤體直接切除;腫瘤在髓外硬膜下的剪開硬脊膜,將瘤體暴露用絲線牽引,分離出穿過(guò)瘤體的神經(jīng)纖維再予以切除。髓內(nèi)的腫瘤應(yīng)用顯微外科技術(shù),注意保護(hù)脊髓血液循環(huán),最小程度牽拉脊髓,減輕手術(shù)對(duì)局部脊髓血液循環(huán)的破壞,以利于術(shù)后脊髓功能康復(fù),不勉強(qiáng)全切除,術(shù)后配合綜合治療,達(dá)到進(jìn)一步提高椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)療效。
脊椎生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)脊柱后柱結(jié)構(gòu)的完整對(duì)維護(hù)脊椎穩(wěn)定性有重要的意義。后路手術(shù)及椎板廣泛切除會(huì)影響椎體穩(wěn)定性,利用椎弓根螺絲釘固定技術(shù),對(duì)于保持椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后患者脊柱的穩(wěn)定性可起到很好的作用。本組有8例患者(近2年來(lái))采用此項(xiàng)技術(shù),術(shù)后經(jīng)X線、MRI檢查均無(wú)松動(dòng)及斷裂現(xiàn)象。
[1]馬維虎,劉觀燚,徐榮明,等.椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤的手術(shù)治療.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2007,17(1):24-27.
[2]林智敏,蘭周華,林錦波,等.53例椎管內(nèi)腫瘤臨床治療與分析. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,25(12):369-370.
[3]薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1990:626-644.
[4]梁玉敏,高國(guó)一,包勝輝,等.多節(jié)段椎管內(nèi)腫瘤的顯微手術(shù)切除(附12例分析).中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,12(11):489-490.