應(yīng)用DHS治療47例股骨粗隆間骨折的體會(huì)

王衛(wèi)軍

股骨粗隆間骨折是老年人髖部骨折中較常見(jiàn)的一種。保守治療需長(zhǎng)時(shí)間臥床，易引發(fā)系列并發(fā)癥，且有危及生命的危險(xiǎn)。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，股骨粗隆間骨折保守治療有較高的病死率，治療方法應(yīng)首選手術(shù)治療[1]。我院自 2003年12月至2010年10月采用動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)手術(shù)治療股骨粗隆間骨折47例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 47例中男28例，女19例，年齡34～74歲，平均53歲。其中車(chē)禍傷21例，摔傷18例，墜落傷6例，合并其他損傷者2例。其中17例有心腦血管疾病，余者大部分病例有不同程度的骨質(zhì)疏松。骨折按Evans分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型19例，Ⅳ型15例，Ⅴ型7例。

1.2 治療方法 術(shù)前均采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引3～7 d，根據(jù)床頭X線片調(diào)整牽引位置和重量。同時(shí)完善檢查排除手術(shù)相對(duì)禁忌證。對(duì)有高血壓、冠心病、糖尿病患者積極行內(nèi)科會(huì)診治療，術(shù)前常規(guī)1 h及術(shù)后1 d～3 d使用抗生素。手術(shù)均在骨科牽引床上進(jìn)行，應(yīng)用C型臂X線機(jī)術(shù)中輔助?；紓?cè)臀部墊高。髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，顯露股骨上段及大粗隆，外展及對(duì)抗?fàn)恳贾?，?jiàn)復(fù)位滿意后維持復(fù)位。行C型臂X線機(jī)透視下，沿股骨頸前緣鉆入一前傾角導(dǎo)針，并用2枚克氏針臨時(shí)固定，于大粗隆尖端下約2 cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，平行前傾角導(dǎo)針鉆入DHS導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視見(jiàn)導(dǎo)針位置及長(zhǎng)度均恰當(dāng)后，擴(kuò)孔、測(cè)深、攻絲后擰入DHS螺釘，至針尾部與股骨外側(cè)皮質(zhì)平齊為止，釘尖距股骨頭軟骨下1.0～1.5 cm，拔出導(dǎo)針，連接95°的套筒鋼板與股骨近端外側(cè)平行，并將其貼附于股骨外側(cè)皮質(zhì)，逐一打孔固定后，加壓器加壓，并擰入固定螺釘。各方向活動(dòng)患肢，檢查固定的穩(wěn)定程度，沖洗并關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 預(yù)防感染、應(yīng)激性潰瘍及下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后24 h拔引流管。術(shù)后48 h后開(kāi)始床上被動(dòng)活動(dòng)，并進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，禁忌髖關(guān)節(jié)內(nèi)收及盤(pán)腿活動(dòng)。2周后床上自行翻身，不需外固定。6～8周后離床扶拐行走，3個(gè)月后完全負(fù)重行走。對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折可延長(zhǎng)至8～10周后攝X線片，了解骨折愈合情況后，再確定下床活動(dòng)時(shí)間。

2 結(jié)果

1例術(shù)后2周出現(xiàn)輕微心肌梗死，經(jīng)內(nèi)科會(huì)診治療后好轉(zhuǎn)。無(wú)死亡病例。其中29例股骨粗隆間骨折位置良好、骨折一期愈合，平均愈合時(shí)間為10周。未出現(xiàn)骨不愈合、感染和褥瘡、深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)31例，良14例，中2例，優(yōu)良率95.7%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人的常見(jiàn)骨折，往往合并有內(nèi)科疾患，手術(shù)耐受性較差?；颊呷朐汉髴?yīng)行術(shù)前評(píng)估及相關(guān)檢查，對(duì)內(nèi)科疾病經(jīng)會(huì)診控制平穩(wěn)，對(duì)能耐受手術(shù)治療者，手術(shù)治療越早實(shí)施越好。傳統(tǒng)的牽引療法由于患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多，嚴(yán)重者出現(xiàn)多器官功能衰竭，病死率高。

股骨粗隆間骨折內(nèi)植入固定物經(jīng)過(guò)數(shù)十年間的發(fā)展，應(yīng)用于臨床已相當(dāng)成熟，各種類型的內(nèi)植入固定物根據(jù)其特性均能取得良好的治療效果。Curtis等[2]指出股骨近端可以承受體重約2～5倍的應(yīng)力，這就使內(nèi)固定物有很高的自身穩(wěn)定性，而且要求內(nèi)固定物在股骨頸內(nèi)有很強(qiáng)的把持力。DHS由高強(qiáng)度套筒鋼板，加壓螺釘?shù)娜?lián)鋼性連接結(jié)構(gòu)，堅(jiān)強(qiáng)可靠，通過(guò)拉力螺紋釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用和有側(cè)方套筒的鋼板使股骨頭頸與股骨干固定為一體，其設(shè)計(jì)符合髖部生物力學(xué)要求，而且有動(dòng)力加壓，靜力加壓和張力帶作用，達(dá)到了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的。目前，DHS螺釘內(nèi)固定被認(rèn)為是治療股骨粗隆間骨折較為理想的方法。DHS具有動(dòng)力加壓作用，使骨折端緊密對(duì)合、固定牢固，它的屈服點(diǎn)在髖螺釘與鋼板套筒交界處，力臂短、抗彎強(qiáng)度好。但缺點(diǎn)是DHS滑動(dòng)釘抗旋轉(zhuǎn)能力差。

由于術(shù)中剝離較多，但結(jié)構(gòu)堅(jiān)固且可調(diào)節(jié)伸縮，為骨折端提供了靜力及動(dòng)力性加壓，操作簡(jiǎn)單穩(wěn)固性好，對(duì)穩(wěn)定的簡(jiǎn)單骨折效果好[3]。對(duì)于股骨近端粉碎程度大的粗隆間骨折將明顯影響骨折斷面間的固定穩(wěn)定性，但DHS在股骨頸內(nèi)是單釘固定，抗旋轉(zhuǎn)效果不理想。文獻(xiàn)報(bào)道失敗率在 5% ～10% 之間[4]。故 DHS比較適用于穩(wěn)定型 (EvansⅠ、Ⅱ和部分Ⅲ型)的股骨粗隆間骨折，不適用于Ⅳ、Ⅴ型和反粗隆間骨折的患者。DHS內(nèi)固定置入后，對(duì)穩(wěn)定的粗隆間骨折可以在負(fù)重情況下減少壓縮而促進(jìn)骨折愈合，Reto[5]報(bào)告其失敗率約有5%。但在非穩(wěn)定性三部分和四部分粗隆間骨折中，術(shù)后患者的早期負(fù)重活動(dòng)可伴隨大粗隆碎片向外移位和小粗隆缺損以及非穩(wěn)定性頭頸旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)壓縮，導(dǎo)致明顯的肢體縮短偶然會(huì)出現(xiàn)固定失敗，失敗率在5% ～12%之間[5]。

DHS內(nèi)固定通過(guò)動(dòng)力滑動(dòng)加壓及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，在骨折端吸收及壓縮過(guò)程中，仍能起加壓及牢固的內(nèi)固定作用。DHS通過(guò)股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用和有側(cè)方套筒鋼板，使頭頸端與股骨干固定為一體，不受連接處骨折是否粉碎的影響，能有效防止髖內(nèi)翻畸形，通過(guò)股骨頸軸向加壓，有利于骨塊之間的應(yīng)力傳導(dǎo)。對(duì)內(nèi)置物減載及對(duì)骨折處產(chǎn)生負(fù)荷，幾乎適用于各種類型的粗隆間骨折，DHS具有固定可靠、操作簡(jiǎn)單、技術(shù)成熟、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。一直是治療股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。

我們根據(jù)患者骨折類型、年齡、體質(zhì)因素等術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)、綜合分析，選擇出最佳的治療方案。術(shù)后根據(jù)患肢情況，結(jié)合骨折的類型，骨折內(nèi)固定穩(wěn)定程度及患者體質(zhì)條件指導(dǎo)其功能鍛煉，防止深部靜脈栓塞和關(guān)節(jié)僵硬的形成。骨折的良好復(fù)位、髓內(nèi)釘?shù)倪x擇及固定對(duì)一例手術(shù)的成功是非常重要的。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，股骨隆間骨折選用內(nèi)固定材料多種多樣，但對(duì)于股骨隆間穩(wěn)定性骨折仍然是一個(gè)很好的選擇。

[1]譚家昌，徐鴻育，楊有猛，等.螺孔型股骨近端解剖鋼板與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較研究.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(6)：461-462.

[2]Curtis M J，Jinnah RH，Wilson V，et al.Proximal femoral fracture：a biomechanical study to compare intramedullary and extram edullary fixation.Inury，1994，2：99-101.

[3]Güven M，Yavuz U，Kadioglu B.Importance of screw position in intertrochanteric femoral fractures treated by dynamic hip screw.Orthop Traumatol Surg Res，2010，1：21-27.

[4]于德富，王棟，許東偉.股骨粗隆間骨折手術(shù)治療比較(附173例報(bào)告).中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(6)：514-515.

[5]Reto B，Nikolaus R，Michael B，et al.Clinical result using the trochanter stabilizing plant(TSP)：the modular extension of the dynamichip screw(DHS)for internal fixatiom of selected unstable intert rochanteric fractures.Orthop Trauma，1998，12(6)：392-399.

[6]張保中，邱貴興.高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷雜志，2005，8(3)：582.