歐普樂喉罩在頦胸粘連患者全麻建立人工氣道臨床應用體會

劉 偉 賀志勇 吳建廠

（1.河南省周口市中心醫(yī)院麻醉科，河南周口466000；2.河南省周口市燒傷醫(yī)院麻醉科，河南周口466000）

歐普樂喉罩（Oro-Pharyngo-Laryngeal Airwa Cap，OPLAC），是一種無套囊、一次性使用的新型喉罩。我院2008年2月引入OPLAC，先后對80例全麻患者臨床應用，效果較好，現(xiàn)將OPLAC的使用情況進行分析、總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例患者使用3#、4#OPLAC，女40例，男40例；年齡18～65歲；身高155～180cm；體重41～92kg。ASAⅠ～Ⅱ級。所施手術種類均為燒傷后頦胸粘連患者。手術時間90～180min。

1.2 OPLAC組成

主要由聚氯乙烯導管罩體、硅膠帽、軟木環(huán)（無紡布包裹）、塑料環(huán)架四個部件組成。

1.3 插入方法

術前30min肌注長托寧和力月西。誘導前將潤滑劑涂抹于硅膠帽表面。充分表面麻醉，麻醉誘導用藥為芬太尼和力月西。患者安靜后，讓其配合醫(yī)生將頭輕度后仰，使其下頜向下、向外推開，達到最大張口度。使硅膠帽凹面向前，整個置入口腔內(nèi)，握緊管子末端扭轉(zhuǎn)15°～30°，再用持續(xù)壓力將管子推進至咽喉方向，這時咽喉后壁會出現(xiàn)一個反推的力量，當這個反推阻力突然松懈時，喉罩即可滑入咽喉內(nèi)。然后確定喉頭罩置入咽喉內(nèi)的深度，以維持良好的呼吸功能及防止漏氣，最后用膠布將其固定。

2 結(jié)果

插入OPLAC的80例患者中，79例成功插入。其中，一次插入成功率為88.00%，二次插入成功率98.75%。男患者一次插入成功率100%，而且插入時間都不超過25s，有1例患者在手法輔助下插入失敗后，改用經(jīng)鼻清醒盲探插管成功。插入的操作時間最短3s，最長125s。喉罩周圍漏氣7例，因舌頭受壓經(jīng)鼻清醒盲探插管1例。潮氣量430～570mL、氣道壓力11～24cmH2O。術后55%的患者主訴口干舌燥；30%的患者無任何不適；10%的患者主訴傷口疼痛；少于3%的患者主訴輕微喉嚨痛；9%的患者拔管時喉罩尚發(fā)現(xiàn)少量血跡；20%的患者喉罩上沾滿分泌物，但沒有影響通氣；其中，喉罩意外被拖出1例，無門齒脫出，無喉痙攣。

3 討論

OPLAC是一位麻醉教授研究了東方人與西方人的咽喉結(jié)構(gòu)后，在Classic LMA的基礎上設計研發(fā)的。Classic LMA是以西方人尸體咽喉灌入膠以后行成的模型而制作生產(chǎn)的，而出口到中國的是未經(jīng)改動過的產(chǎn)品。研究表明：西方人相對東方人身材要高大，舌骨和下顎距離約2.6cm，咽喉寬度約1.4cm，咽喉空間長而寬，形成水杯狀；相反東方人身材要較西方人矮，舌骨和下顎距離約1.2cm，咽喉寬度約1.1cm，咽喉空間短而窄，形成茶杯狀。OPLAC是專為東方人體質(zhì)特征設計的，罩子短而窄，形狀更圓，適合東方人咽喉結(jié)短而窄、茶杯狀的特征，因此更適合東方人使用。之所以OPLAC能適應大部分中國成年患者，主要原因可能是OPLAC獨特的罩子設計，使它更容易在咽喉內(nèi)調(diào)整卡位[1]。

結(jié)果表明，插管一次成功率不高，為88.00%，男性患者插管均一次成功，且操作時間非常短，而女性患者插管相對較為困難，操作時間差異很大，總結(jié)原因如下：①普通充氣喉罩抽氣后整個氣囊變癟太軟，插入時沒有支撐力，前端會扭曲，導致插入失敗。而OPLAC硅膠帽中有軟木片，硬度適中，不會扭曲。而有塑料環(huán)架支撐的硅膠帽，相對普通充氣喉罩而言，在抽氣后變癟的氣囊比較大，當罩子進口時，硅膠帽末端容易掛到上門牙，延長插管時間。②罩子進入口腔后，不少麻醉醫(yī)生以插入Classic LMA的方法進行垂直插入，很多時候會感覺到較大的阻力，如果堅持強行插入，不僅導致插管失敗而且容易損傷咽喉。③遇到明顯舌后墜或者喉咽部空間較窄的患者，雖然硅膠帽前端橢圓而光滑，也需要用一定技巧方能插入。40例男性患者插入都非常輕松，因為喉咽部空間都較大，容易插入。④若患者術前肌注長托寧而導致口腔干澀，插入時即使有潤滑劑，遇到的阻力仍比較大，增加插管困難程度。因此，即使有使用Classic LMA經(jīng)驗的醫(yī)生，在初次使用OPLAC進行麻醉時，一次插管不成功的也比較多。在實踐中我們總結(jié)了以下解決辦法：①除部分喉咽部空間很大的患者外，一般患者在吸氣時，根據(jù)作用力與反作用力的原理，隨著呼吸道壓力的增大，肺和氣管的反作用力會使硅膠垂直插入的成功率降低，這時需要將管子傾斜15°～30°或更大角度，以避開后墜舌頭，必要時還需帶手套，將食指伸進口腔內(nèi)來協(xié)助推送喉罩順利通過舌根。②對于一些嘴巴張口度較小的患者來說，為避免插入時掛到上門牙，需左手食指和拇指捏住硅膠帽末端進行插入。本組患者使用無氣囊的OPLAC治療，其密閉性比較高。而使用Classic LMA，據(jù)統(tǒng)計由于通氣罩型號、位置或充氣量等因素引起漏氣發(fā)生率約為8%～20%[2]。無氣囊的OPLAC，其密閉性之所以較高，原因分析如下：①吸氣時，OPLAC在正壓帽自動膨脹起來時，通過自動膨脹達到較高密閉性的要求，與咽喉黏膜形成高度密合，當氣道壓力在12～30cmH20范圍時，氣道壓與密閉性成正比。呼氣時，罩子內(nèi)壓力減小，硅膠帽自動萎縮了，呼氣順暢。所以麻醉時，OPLAC正壓吸氣時密閉性好，能承受一定的氣壓而不漏氣；OPLAC在呼氣時密閉性降低，能保持呼吸順暢。②OPLAC的高密閉性主要是硅膠帽與濕潤的咽喉黏膜之間產(chǎn)生毛吸力，象中間有水的兩層玻璃，當硅膠帽和軟木環(huán)（無紡布包裹）貼住咽喉黏膜時，就可以粘得很牢，軟木吸水后會膨脹，使硅膠帽與黏膜貼合更緊密，從而密閉性增強。自動充氣完全將喉頭遮蔽，不產(chǎn)生間隙，不必使用氣囊充氣就有氣體產(chǎn)生，達到不會逸散出的效果，插管后也不易脫出。

OPLAC在置入通氣道過程中，插管及術后麻醉恢復期無一例發(fā)生嚴重氣道事件（如喉痙攣、氣道梗阻、低氧血癥），因為由于不進入氣管，患者的血流動力學干擾較小，對氣道刺激性較小，在麻醉恢復期，患者對喉罩產(chǎn)生了較好耐受性，全部完全清醒狀態(tài)下，均可自行拔除置入的喉罩。

術后常見的并發(fā)癥主要有：術中移位、咽痛損傷、組織損傷。術中移位主要因為麻醉變淺時未及時給予加深或患者產(chǎn)生呑咽動作導致的，在加深麻醉后，調(diào)整喉罩的位置即可解決，調(diào)整頭部位置或經(jīng)頸部觸及喉罩，咽痛和組織損傷主要是因為操作不熟練所致，只要按照程序化操作和加強訓練是可以避免的[3]。

氣管插管是臨床上進行氣道管理的主要方法。困難插管處理不當則會威脅生命，困難插管可導致嚴重缺氧和CO2蓄積，并繼發(fā)心律失常甚至心跳驟停、腦缺氧死亡，是臨床麻醉的一個重要課題[4]。歐普樂喉罩能保證正常氧供及CO2排出，氧合指數(shù)與氣管插管下患者無差別。OPLAC通氣效果肯定，對血流動力學影響輕微，較容易置入，可用于保留自主呼吸的全麻。從本組80例患者使用歐普樂喉罩情況顯示，它確實能夠快速有效的開放氣道。大部分患者操作無需使用輔助器械，減少了氣管插管全麻患者建立氣道的技術難度，與臨床上常用帶氣囊喉罩一樣具有易于操作特點，對于初次使用歐普樂喉罩的麻醉醫(yī)師，只要在上級醫(yī)生指導下經(jīng)過10次左右正規(guī)訓練即可以熟練掌握操作要領。由于歐普樂喉罩具有自我導航特性，插入后即可達到較佳的位罩，減少了調(diào)整喉罩的位置次數(shù)和帶來的組織損傷。影響歐普樂喉罩可操作性因素：一是保證喉罩表面的良好潤滑，使喉罩更易于插入，筆者認為凡士林作為潤滑劑效果較好，應做全罩體涂抹，尤其是罩體背面的導航結(jié)構(gòu)保證足夠潤滑。二是喉罩型號的選擇非常重要，在臨床使用中喉罩的選擇，不象廠家產(chǎn)品說明書所介紹那樣，成人統(tǒng)一規(guī)格，不用選號就可適用于40～110kg之成年患者。歐普樂喉罩對型號要求雖然不象氣管插管那樣嚴格，但選擇不當仍可能給氣道管理帶來麻煩。作者認為4#喉罩可適用性范圍較廣，但本組病例中仍有部分女性患者因使用4#喉罩插入困難而改用3號喉罩而獲得滿意結(jié)果。喉罩型號選擇的簡單判定方法，根據(jù)喉罩罩帽最大橫徑與患者左右口角之間距離相等或略小型號，為最佳型號。過大的喉罩不能增加氣密性而且增加操作難度和導致組織損傷，過小的型號則導致漏氣。本組患者早期應用喉罩時沒有注意上述兩點導致操作時間延長。隨著操作經(jīng)驗積累，目前喉罩插入操作基本可以保證在30s之內(nèi)完成，最短者可達10s。對于需要快速有效的開放氣道情況患者，可選擇歐普樂喉罩作為首選。因此利用歐普樂喉罩解除困難氣道是可行的，可明顯提高建立人工氣道成功率，有臨床推廣意義。

[1]李莉，王鳳明.喉罩在臨床中的應用[J].吉林醫(yī)學，2003，24（4）：340.

[2]Keller C，Brimacombe JR，Keller K，et al.Comparison of four methods for assessing airway sealing pressure with the laryngeal mask airway in adult patients[J].Br Janaesth，1999，82（2）：286-287.

[3]李成文，薛富善，毛鵬，等.食管引流型與標準型喉罩通氣道用于正壓通氣的自身對照研究[J].中國危重急救醫(yī)學，2007，19（2）：81-85.

[4]薛富善.困難氣管插管技術[M].北京：科學技術文獻出版社，2002：412-426.