建設(shè)可持續(xù)的信息系統(tǒng)
——基于上海醫(yī)?！笆濉币?guī)劃

文/寧玉玲

建設(shè)可持續(xù)的信息系統(tǒng)
——基于上海醫(yī)?！笆濉币?guī)劃

文/寧玉玲

根據(jù)中央新醫(yī)改文件的有關(guān)要求。上海醫(yī)?！笆濉毙畔⒒ㄔO(shè)將立足于現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)、致力于功能完善、著眼于發(fā)展需求，走持續(xù)提升服務(wù)能力之路。

一、需求分析

（一）現(xiàn)有系統(tǒng)存在的問(wèn)題和需要完善的地方

1.中心機(jī)房場(chǎng)地選址、建筑結(jié)構(gòu)、外部供電等方面存在安全隱患，影響信息系統(tǒng)的安全和發(fā)展；機(jī)房容量和供電有限制，影響醫(yī)保信息系統(tǒng)的發(fā)展。

2.隨著醫(yī)療改革的深化，醫(yī)保人群不斷擴(kuò)大，結(jié)算網(wǎng)點(diǎn)不斷增加，現(xiàn)有的業(yè)務(wù)系統(tǒng)容量已不能滿足發(fā)展的需要。

3.建立一體化的醫(yī)保管理結(jié)算平臺(tái)，各險(xiǎn)種之間要做到可銜接、可轉(zhuǎn)換，系統(tǒng)適應(yīng)性高，系統(tǒng)的架構(gòu)實(shí)現(xiàn)高度的靈活性。

4.系統(tǒng)不能具備并支持精細(xì)化管理的能力，審核監(jiān)督實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防、事中控制、事后審核的全過(guò)程管理，保證醫(yī)?；鸬陌踩?。

5.對(duì)不同類型服務(wù)對(duì)象的需求，提供多手段融合、多個(gè)層次的個(gè)性化服務(wù)，增設(shè)和完善醫(yī)保自助服務(wù)設(shè)施和網(wǎng)上服務(wù)功能。

6.建立異地結(jié)算平臺(tái)，以滿足參保人異地就醫(yī)的需求。

7.系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性需進(jìn)一步加強(qiáng)。

（二）上海醫(yī)保業(yè)務(wù)和信息化系統(tǒng)的發(fā)展趨勢(shì)

1.適應(yīng)覆蓋范圍擴(kuò)大、參保人數(shù)和醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)增加的需求。預(yù)計(jì)參保人群將超過(guò)2000萬(wàn)，聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)點(diǎn)數(shù)量將翻一番。

2.適應(yīng)醫(yī)保制度全覆蓋而帶來(lái)的要求提供更加靈活的結(jié)算和管理方式，滿足不同層次、不同類型參保人的需求；滿足各險(xiǎn)種間的可銜接、可轉(zhuǎn)換，建立一體化結(jié)算平臺(tái)的需求。

3.適應(yīng)醫(yī)保管理從現(xiàn)在的以費(fèi)用結(jié)算為基礎(chǔ)的管理模式向全方位、科學(xué)化、精細(xì)化的復(fù)合型管理發(fā)展的需求；對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的行醫(yī)行為、參保人就醫(yī)行為的管理和監(jiān)督的需求；對(duì)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控的需求；建立信用管理體系的需求等。

4.適應(yīng)提供更為周到、全面和個(gè)性化的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系的需求。

5.適應(yīng)長(zhǎng)三角地區(qū)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算越來(lái)越迫切的需求。

二、“十二五”期間的總體建設(shè)目標(biāo)

綜上分析，上海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)“十二五”規(guī)劃將以“為醫(yī)保事業(yè)和廣大參保人提供安全、快捷、便利的信息服務(wù)”為宗旨，以“深化醫(yī)保服務(wù)、保障系統(tǒng)安全、加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析和利用能力、提高醫(yī)保管理和決策水平”為規(guī)劃目標(biāo)，制定數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范信息采集，建設(shè)“一個(gè)中心，四個(gè)信息基礎(chǔ)技術(shù)平臺(tái)，五大應(yīng)用體系”。

三、系統(tǒng)總體架構(gòu)

按照上海醫(yī)保系統(tǒng)“十二五”期間的總體建設(shè)目標(biāo)和技術(shù)要求，結(jié)合項(xiàng)目總體目標(biāo)，上海醫(yī)保整體技術(shù)架構(gòu)分為七部分：

1.運(yùn)行中心。運(yùn)行中心機(jī)房包括新遷主運(yùn)營(yíng)中心機(jī)房、康定路輔助機(jī)房、臨江花園災(zāi)備機(jī)房，為上海醫(yī)保的整體運(yùn)行安全、穩(wěn)定，滿足未來(lái)擴(kuò)展要求的運(yùn)行基礎(chǔ)環(huán)境。

2.信息基礎(chǔ)平臺(tái)。信息基礎(chǔ)平臺(tái)對(duì)資源服務(wù)中心、業(yè)務(wù)應(yīng)用支撐平臺(tái)、應(yīng)用系統(tǒng)、應(yīng)用門戶等信息系統(tǒng)提供主機(jī)、存儲(chǔ)、網(wǎng)絡(luò)、系統(tǒng)軟件等基礎(chǔ)運(yùn)行環(huán)境。同時(shí)信息基礎(chǔ)平臺(tái)將從功能上為業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)、災(zāi)難備份、安全監(jiān)控、開發(fā)測(cè)試等提供完備的、相對(duì)獨(dú)立的信息基礎(chǔ)環(huán)境。

3.資源信息中心。資源信息中心包含醫(yī)保整體運(yùn)行的所有數(shù)據(jù)，包括業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生和交換、與其他機(jī)構(gòu)或部門之間交換產(chǎn)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)檔案信息，涵蓋了醫(yī)保業(yè)務(wù)運(yùn)行及提供對(duì)外服務(wù)的所有信息類型。目前，醫(yī)保信息資源中心主要包括業(yè)務(wù)大集中庫(kù)和數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)。今后，隨著業(yè)務(wù)的擴(kuò)展和深入，資源信息中心必然將覆蓋與醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的各類數(shù)據(jù)、信息資源，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行、審核管理等的正常、有序運(yùn)行。

4.業(yè)務(wù)應(yīng)用支撐。業(yè)務(wù)支撐平臺(tái)在醫(yī)?？傮w架構(gòu)設(shè)計(jì)中是一個(gè)承上啟下的中心。通過(guò)對(duì)應(yīng)用支撐的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)的業(yè)務(wù)服務(wù)及對(duì)外服務(wù)。通過(guò)應(yīng)用支撐的建設(shè)將應(yīng)用組件化、服務(wù)化和流程化，可靈活地適應(yīng)上海醫(yī)保未來(lái)業(yè)務(wù)的發(fā)展，聯(lián)通各個(gè)業(yè)務(wù)體系和焊接，實(shí)現(xiàn)“建立全面的服務(wù)體系”的目標(biāo)。

5.業(yè)務(wù)應(yīng)用。健全上海醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，在現(xiàn)有的業(yè)務(wù)系統(tǒng)之上，實(shí)現(xiàn)“全覆蓋、?；?、分類型、多層次”的基本目標(biāo)；通過(guò)建設(shè)完善的監(jiān)督審核機(jī)制，保證醫(yī)保資金的科學(xué)有效使用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾淼木?xì)化、透明化；通過(guò)提供數(shù)據(jù)分析和決策支持服務(wù)，為醫(yī)保各類政策的實(shí)施提供數(shù)據(jù)、模擬仿真等支持。

6.應(yīng)用門戶。應(yīng)用門戶是醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)外提供服務(wù)的接口，主要針對(duì)以下服務(wù)對(duì)象提供業(yè)務(wù)服務(wù)：面向參保人的應(yīng)用門戶；面向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的門戶；醫(yī)保內(nèi)部業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員、社保、干保、總工會(huì)等與醫(yī)保信息系統(tǒng)密切關(guān)聯(lián)的機(jī)構(gòu)和部門的門戶。

7.信息安全體系。按照上海醫(yī)保信息系統(tǒng)整體信息安全等級(jí)要求和公安部等級(jí)保護(hù)的相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行全面的信息安全體系建設(shè)，主要包括網(wǎng)絡(luò)安全、信息安全、應(yīng)用安全等。

8.管理規(guī)范體系。為醫(yī)保的各類業(yè)務(wù)及應(yīng)用提供統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，具體包括數(shù)據(jù)采集規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)傳輸規(guī)范。同時(shí)包括為保障醫(yī)保業(yè)務(wù)的順利開展所形成的一系列業(yè)務(wù)規(guī)范和管理標(biāo)準(zhǔn)。

四、信息化建設(shè)內(nèi)容

根據(jù)上海醫(yī)保規(guī)劃總體架構(gòu)，“十二五”期間信息化建設(shè)內(nèi)容包括10項(xiàng)：

(一)加強(qiáng)主運(yùn)行中心建設(shè)

以“安全、可靠、可用”為原則，建設(shè)滿足醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)需求的主運(yùn)行中心機(jī)房，包括運(yùn)行中心機(jī)房、中心機(jī)房配套綜合布線系統(tǒng)、中心機(jī)房安保監(jiān)控系統(tǒng)、指揮中心。

(二)升級(jí)改造核心實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)

對(duì)現(xiàn)有實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，滿足今后參保人群擴(kuò)展、新政策發(fā)布等方面的需求，為醫(yī)療保險(xiǎn)提供全面的多層次、多險(xiǎn)種的實(shí)時(shí)結(jié)算服務(wù)。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)保明細(xì)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)上傳，提高數(shù)據(jù)采集的及時(shí)性，使審核監(jiān)督的全過(guò)程管理成為可能，提高監(jiān)督審核效率，保障基金安全。

(三)完善信息標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)據(jù)采集規(guī)范

在現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善醫(yī)保藥品庫(kù)、醫(yī)師庫(kù)、疾病編碼庫(kù)、手術(shù)編碼庫(kù)。

建設(shè)醫(yī)保診療項(xiàng)目和材料庫(kù)，非醫(yī)保范圍藥品、診療、材料等編碼庫(kù)。完善數(shù)據(jù)采集規(guī)范，建立數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集和抽取規(guī)范。

(四)提升數(shù)據(jù)分析能力

開發(fā)適合醫(yī)保的ETL技術(shù)和元數(shù)據(jù)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)異構(gòu)數(shù)據(jù)源的采集和整合，構(gòu)造醫(yī)保主題數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)。

結(jié)合醫(yī)保行業(yè)知識(shí)，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和統(tǒng)計(jì)分析技術(shù)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)分析方法庫(kù)和模型庫(kù)，以支持決策、管理和監(jiān)管。

建立醫(yī)保政策和模擬分析、違規(guī)欺詐行為分析、信用分類管理等相關(guān)管理應(yīng)用系統(tǒng)。

(五)完善醫(yī)保審核監(jiān)督系統(tǒng)

改變目前事后監(jiān)督模式，實(shí)現(xiàn)“事前預(yù)防、事中控制、事后監(jiān)督”的全過(guò)程管理。事前預(yù)防：對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行分析和監(jiān)控，在就醫(yī)過(guò)程中對(duì)醫(yī)師進(jìn)行提醒，控制行醫(yī)過(guò)程；事中控制：基于醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)則庫(kù)，對(duì)上傳信息進(jìn)行監(jiān)控；事后監(jiān)督：基于醫(yī)保模型庫(kù)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析和挖掘技術(shù)，提高審核監(jiān)督效率、水平和力度。

(六)完善醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)

升級(jí)改造醫(yī)保事務(wù)系統(tǒng)，滿足市政府關(guān)于社區(qū)網(wǎng)格化管理的規(guī)劃和要求，實(shí)現(xiàn)“一口受理、一網(wǎng)協(xié)同”的目標(biāo)；優(yōu)化賬戶結(jié)構(gòu)，滿足醫(yī)保險(xiǎn)種可銜接、可轉(zhuǎn)換的要求，完善業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)社會(huì)服務(wù)；建立參保人檔案，實(shí)現(xiàn)“參保一生、記錄一生、服務(wù)一生”。

(七)建立面向參保人的信息服務(wù)系統(tǒng)

提供以下服務(wù)：向參保人員提供更為完整的各類醫(yī)保就醫(yī)和健康信息；提供網(wǎng)上或自助辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的途徑；提供個(gè)性化的對(duì)自己既往病史的分析，提出健康建議，提升參保人自我健康管理能力，減少疾病發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鸬闹С?。

(八)建立面向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的信息服務(wù)系統(tǒng)

建設(shè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)平臺(tái)并提供以下服務(wù)：實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，減輕病人負(fù)擔(dān)；通過(guò)在線系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用在線結(jié)算和業(yè)務(wù)審核；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬，在線改賬申請(qǐng)?zhí)峤?、審核及處理；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)審核類業(yè)務(wù)的代辦功能。

(九)建立面向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息服務(wù)系統(tǒng)

建設(shè)針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)平臺(tái)并提供以下服務(wù)：業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理，電子培訓(xùn)教室功能，軟件維護(hù)，事件和故障流程管理。

建設(shè)信息資源服務(wù)平臺(tái)，提供數(shù)據(jù)和管理服務(wù)：規(guī)范醫(yī)保信息資源管理和業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)對(duì)各類信息資源的全面管理。按照ITIL的相關(guān)管理要求完善現(xiàn)有維護(hù)管理體系。

(十)建設(shè)基于等級(jí)保護(hù)規(guī)范的整體安全防護(hù)體系

在原有的安全防護(hù)措施基礎(chǔ)上，按等級(jí)保護(hù)的要求，建設(shè)整體的安全防護(hù)體系，進(jìn)一步加強(qiáng)系統(tǒng)安全,滿足等級(jí)保護(hù)要求。包括：構(gòu)建縱深的防御體系；采取互補(bǔ)的安全措施；保證一致的安全強(qiáng)度；建立統(tǒng)一的支撐平臺(tái)；進(jìn)行集中的安全管理。

五、預(yù)期效果

經(jīng)過(guò)“十二五”期間的項(xiàng)目建設(shè)，上海醫(yī)保信息系統(tǒng)的擴(kuò)展能力和處理能力將大大提高。主要體現(xiàn)在以下五個(gè)方面：一是滿足超過(guò)2000萬(wàn)參保人，1300余家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的需求；二是系統(tǒng)體系基本實(shí)現(xiàn)SOA的技術(shù)架構(gòu)；三是通過(guò)費(fèi)用明細(xì)實(shí)時(shí)上傳，提升精細(xì)化管理能力，對(duì)參保人、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的就醫(yī)行為進(jìn)行透明化、信息化、科學(xué)化管理；四是強(qiáng)化基金監(jiān)管能力；五是拓展醫(yī)保服務(wù)的范圍和深度。通過(guò)以上改造，將為滿足上海落實(shí)國(guó)家醫(yī)改規(guī)劃奠定堅(jiān)實(shí)的信息化基礎(chǔ)。

（作者單位：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)信息中心）