分級管理激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)

（廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳李天民）

近年來，廣西南寧市社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心通過實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動參與管理的積極性，使服務(wù)協(xié)議得到較好落實(shí)，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，減輕了個(gè)人負(fù)擔(dān)。平均住院天數(shù)由2009年的20.6天縮短到2010年的13.4天，次均住院醫(yī)療費(fèi)同比僅增長0.43%，個(gè)人自付率同比下降4.62%，醫(yī)療服務(wù)水平明顯提高。

一、精心組織，聯(lián)動協(xié)同管理

針對首府城市有自治區(qū)本級、南寧鐵路局、南寧市3個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌單位，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在交叉的特點(diǎn)，為降低管理成本，成立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理考核領(lǐng)導(dǎo)小組,成員由上述3個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌單位人員組成，形成聯(lián)動考評機(jī)制，共同定期開展分級管理考評，實(shí)行統(tǒng)一組織部署、統(tǒng)一評審標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一開展評審檢查、統(tǒng)一發(fā)布評審等級。

二、精心設(shè)計(jì)，統(tǒng)一考評內(nèi)容

制定了《駐邕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理考評標(biāo)準(zhǔn)》?？荚u指標(biāo)設(shè)七大類共80項(xiàng)，總分1000分。將次均門診費(fèi)用增長率、次均住院費(fèi)用增長率、統(tǒng)籌基金支出增長率等8項(xiàng)內(nèi)容列為核心考評指標(biāo);將每百門診住院率、平均住院天數(shù)、重復(fù)住院率、次均住院費(fèi)用、自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用占總費(fèi)用比例、參保人滿意度等22項(xiàng)內(nèi)容列為重點(diǎn)考評指標(biāo)。依據(jù)考評得分高低，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為AAA級（≧900分）、AA級（≧900分）、A級（≧850）、無級別（≦849分）4個(gè)等級，并實(shí)施相應(yīng)的監(jiān)管措施。

三、防范偏差，創(chuàng)新考核方法

一是抓好考評動員部署。召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理動員會，明確任務(wù)、目標(biāo)、責(zé)任。二是抓好考評培訓(xùn)。分別對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參加考評人員進(jìn)行考評培訓(xùn)，釋疑解惑，統(tǒng)一考評步驟、辦法，統(tǒng)一考評指標(biāo)解釋及計(jì)算方法，統(tǒng)一計(jì)分、扣分判定標(biāo)準(zhǔn)。三是考評按自評、申報(bào)、考評、評定、公示、公布6個(gè)步驟進(jìn)行，即先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照《考評標(biāo)準(zhǔn)》自評打分，寫出自評報(bào)告，年底向醫(yī)保中心提出申報(bào)等級申請; 考核領(lǐng)導(dǎo)小組實(shí)地考評，評定等級結(jié)果向社會公示，最后在媒體上公布。對首批獲得2010年度A級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的8家單位頒發(fā)了牌匾。

四、建立制度，健全退出機(jī)制

一是建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。對核心考評指標(biāo)嚴(yán)重超標(biāo)、發(fā)生一級醫(yī)療事故、有效投訴3次及以上等情況之一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消評級資格，情節(jié)特別嚴(yán)重的，中止服務(wù)協(xié)議，報(bào)請行政部門取消其定點(diǎn)資格。二是建立分級管理退出機(jī)制。對已獲得A級、AA級和AAA級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年度考評達(dá)不到相應(yīng)等級的，降低其級別，更換等級牌匾;達(dá)不到A級的，取消等級資格，收回等級牌匾，整改后次年重新申報(bào)A級資格。三是建立定點(diǎn)科室和定點(diǎn)醫(yī)師退出機(jī)制。查實(shí)臨床科室或醫(yī)務(wù)人員有2次及以上嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定，暫停3個(gè)月以上、一年以下的醫(yī)保服務(wù)資格;期間拒不整改或整改后仍發(fā)生違規(guī)行為的，取消其醫(yī)保服務(wù)資格。

五、建立機(jī)制，完善獎懲措施

獲得A級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受簡化結(jié)算程序、按考評結(jié)果返還預(yù)留10%保證金等激勵(lì)。獲得AA級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受縮短費(fèi)用結(jié)算周期、優(yōu)先作為異地就醫(yī)和門診慢性病的定點(diǎn)、不預(yù)留10%保證金等激勵(lì)。獲得AAA級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受優(yōu)先結(jié)算、先預(yù)付后結(jié)算、優(yōu)先審批申報(bào)的本院制劑、新項(xiàng)目、新技術(shù)、優(yōu)先作為國內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)等激勵(lì)。對評不上等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行定期檢查、專項(xiàng)稽核和抽查監(jiān)督管理，按考評得分比例同比返還保證金。