200例前牙外傷治療效果10年臨床分析

周冰

(湖北省浠水人民醫(yī)院口腔科 湖北黃岡 438200)

1 前牙外傷的原因

對(duì)200例前牙外傷病例進(jìn)行臨床分析,常見(jiàn)原因有:工農(nóng)業(yè)生產(chǎn),交通運(yùn)輸,文體活動(dòng)等所受外力而至,所有牙外傷中,上前牙外傷多見(jiàn),其中以中切牙多之,側(cè)切牙次之。

2 前牙外傷的類(lèi)型

(1)牙震蕩:包括牙周損傷、牙體損傷、牙髓損傷。(2)牙折:包括冠折、根折、冠根聯(lián)合折。(3)牙脫位:包括部分脫位、嵌入性脫位、完全性脫位。

3 前牙外傷的治療時(shí)機(jī)

國(guó)內(nèi)學(xué)者王曉?xún)x報(bào)道外傷后就診時(shí)間以在2～24h為宜。若在30min或2h以?xún)?nèi)就診,剛為臨床治療創(chuàng)造了條件,在24h內(nèi)就診者,其治療成功率也很高。研究表明,當(dāng)冠折露髓時(shí),成功治療的關(guān)鍵在于治療開(kāi)始的快慢。

前牙外傷冠折后,牙本質(zhì)外露,或牙髓暴露,甚至牙移位,脫出,牙髓的感染已不可避免,對(duì)于脫出牙,牙周膜的完整性和新鮮程度對(duì)于再植能否成功影響很大。所以,治療成功的關(guān)鍵在于能否及時(shí)保護(hù)牙髓,去除感染牙髓,和爭(zhēng)取牙周膜的愈合。

4 前牙外傷的治療方法

4.1 牙震蕩

傷后患牙有伸長(zhǎng)不適感,輕微松動(dòng)和叩痛,齦緣還可有少量出血,說(shuō)明牙周有損傷。若作牙髓活力測(cè)試,反應(yīng)不一,通常受傷后無(wú)反應(yīng),而在數(shù)周或數(shù)月后反應(yīng)開(kāi)始恢復(fù)。1～2周內(nèi)應(yīng)使患牙休息。必要時(shí)降低咬合以減輕患牙的合力負(fù)擔(dān)。松動(dòng)的患牙就固定。受傷后1、3、6、12個(gè)月應(yīng)定期復(fù)查。若有牙髓壞死跡象時(shí),應(yīng)及時(shí)作根管治療。

4.2 牙折

牙折是前牙外傷就診時(shí)常見(jiàn)的問(wèn)題,常要全面考慮和治療。對(duì)于年輕恒牙來(lái)講,牙根尚未發(fā)育完全,生活牙髓是保證牙根繼續(xù)發(fā)育的主要組織。因此,保存活髓是治療外傷冠折的基本原則。年輕恒牙根尖血運(yùn)豐富,抗感染能力強(qiáng),只要去除感染牙髓組織,操作得當(dāng),保留活髓較易成功。

4.2.1 冠折未露髓 冠折未露髓時(shí),應(yīng)以及時(shí)保護(hù)牙髓為目的,無(wú)論當(dāng)時(shí)有無(wú)冷熱刺激疼癥狀均需用氫氧化鈣間接蓋髓,去除過(guò)銳的釉質(zhì)邊緣,經(jīng)磷酸凝膠酸蝕后,用臨時(shí)冠或橋覆蓋。也有學(xué)者認(rèn)為在冠折的牙本質(zhì)暴露部分用Dycal護(hù)髓后,可使用玻璃離子水門(mén)汀覆蓋。大致恢復(fù)牙冠外型,起到嚴(yán)密的封閉作用。經(jīng)X片檢查無(wú)異常,并觀察1～2周后,患牙可用光固化樹(shù)脂修復(fù)。

4.2.2 冠折露髓 (1)對(duì)于根尖已完全形成的患牙,可進(jìn)行根管治療。(2)對(duì)于根尖還處在開(kāi)敞狀態(tài)的年輕恒牙,直接蓋髓和部分活髓切斷的方法可保存活髓以誘導(dǎo)根尖形成和牙齒發(fā)育。所用的蓋髓劑即氫氧化鈣將100顆冠折活髓牙進(jìn)行活髓切斷,平均切除1～2mm,并覆蓋以氫氧化鈣和臨時(shí)冠。在3個(gè)月,1～10年間進(jìn)行臨床和X線(xiàn)的評(píng)價(jià)。結(jié)果表明,硬組織屏障在3個(gè)月時(shí)形成,1～10年內(nèi)不消失,所用病例均獲成功。(3)根折:根折的治療首先應(yīng)是促進(jìn)其自然愈合,即使牙似乎很穩(wěn)固,也應(yīng)盡早用夾板固定,以防活動(dòng)。除非牙外傷后已數(shù)周才就診,而松動(dòng)度又較小就不必固定。一般認(rèn)為根折越靠近根尖其預(yù)后越好。對(duì)根尖1/3折斷,在許多情況下只上夾板固定,無(wú)需牙髓治療,就可能出現(xiàn)修復(fù)并維持牙髓活力,那種認(rèn)為根折牙應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性牙髓治療的觀念是不正確的。因?yàn)楦酆罅⒓催M(jìn)行根管治療常常有可能把根管糊劑壓入斷端之間,反而影響其修復(fù),但當(dāng)牙髓有壞死時(shí),則應(yīng)迅速進(jìn)行根管治療術(shù)。對(duì)于根中1/3折斷可用夾板固定,如牙冠端有錯(cuò)位時(shí),在固定前應(yīng)復(fù)位,每月應(yīng)復(fù)查1次,檢查夾板是否松脫。復(fù)查時(shí)若牙髓有炎癥或壞死趨勢(shì),則應(yīng)做要用這治療術(shù),根管不用牙膠尖充填而用玻璃離子粘固劑將鈦合金或鈷鉻合金樁粘固于根管中,將斷端固定在一起,以利根面的牙骨質(zhì)沉積。頸側(cè)1/3折斷并與齦溝相交通時(shí)將不會(huì)出現(xiàn)自行修復(fù),如斷端線(xiàn)在齦下1～4mm,斷根不短于同名牙的冠長(zhǎng),牙周情況良好者可選用:切齦術(shù)、正畸牽引術(shù)、牙槽內(nèi)牙根移位術(shù)。本人10年來(lái)對(duì)40例前牙根折病例采用髓管內(nèi)粘接固定再植術(shù),2年后復(fù)查,75%的患牙達(dá)到骨性愈合。(4)冠根聯(lián)合折:冠根折時(shí),如折線(xiàn)不深于根長(zhǎng)的1/3,則可通過(guò)修復(fù)的方法給以保留。如果是垂直折斷,則只有拔牙。國(guó)外學(xué)者曾報(bào)道1病例,在冠折折斷線(xiàn)處用氫氧化鈣治療,18個(gè)月后牙齒變得牢固,2年后,經(jīng)X線(xiàn)檢查,硬組織充滿(mǎn)折斷線(xiàn)內(nèi)。

4.3 牙齒脫位

根據(jù)外力方向,可有牙脫出,向根尖方向嵌入或唇舌向移位等情況。牙部分脫位常有疼痛,松動(dòng)和移位等表現(xiàn),同時(shí)因患牙伸長(zhǎng)而出現(xiàn)咬合障礙。牙向深部嵌入者,則臨床牙冠變短,其合面或切緣低于正常。牙完全脫位者,則可見(jiàn)牙完全離體或僅有少許軟組織相連,牙槽窩內(nèi)空虛。

(1)部分脫位牙:應(yīng)在局麻下復(fù)位,再結(jié)扎固定4周,術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,若發(fā)現(xiàn)牙髓已壞死,應(yīng)及時(shí)做根管治療。

(2)嵌入性牙脫位:在復(fù)位后的2周應(yīng)作根管治療術(shù),對(duì)嵌入性脫位的年輕恒牙,不可強(qiáng)行拉出復(fù)位,以免造成更大的創(chuàng)傷,誘發(fā)牙根和邊緣牙槽突的吸收。因此,對(duì)癥處理,繼續(xù)觀察,任其自然萌出是最可取的處理方法,一般在半年內(nèi)患牙能萌出到原來(lái)的位置。

(3)完全脫位牙:在半個(gè)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行再植,90%患牙可避免牙根吸收。因此,牙脫位后,應(yīng)立即放入原位,如牙已落地污染,應(yīng)就地用生理鹽水或無(wú)菌水沖洗,然后放入原位。如果不能立即復(fù)位,可將患牙置入患者的舌下或口腔前庭處,也可放入牛奶,生理鹽水或自來(lái)水中,切忌干放,并盡快到醫(yī)院就診。

對(duì)于完全脫位牙,還應(yīng)根據(jù)患者年齡,離休時(shí)間的久暫,作出具體的處理方案。根尖發(fā)育完成的脫位牙,若就診迅速或復(fù)位及時(shí),應(yīng)在術(shù)后3～4周再作根管治療術(shù)。如果脫位在2h以后再就診者,牙髓和牙周膜內(nèi)細(xì)胞已壞死,不可能期望牙周膜重建,因而只能在體外完成根管治療術(shù),并經(jīng)根面和牙槽窩刮治后,將患牙植入固定。年輕恒牙完全脫位,若就診迅速或自行復(fù)位及時(shí)者,牙髓常能繼續(xù)生存,不要貿(mào)然拔髓,一般療效是良好的。若就診不及時(shí)只能在體外完成根管治療術(shù),搔刮根面和牙槽窩后再植,預(yù)后是欠佳的。

本人曾對(duì)80例100顆外傷脫位牙進(jìn)行常規(guī)的復(fù)位固定治療,其脫位時(shí)間最短10min,最長(zhǎng)1周,經(jīng)過(guò)5～10周的臨床觀察,成功81顆,成功率81%。對(duì)于牙脫位,牙齒如何固定及固定是否牢固是治療成功的關(guān)鍵。常用方法有:金屬牙弓夾板、鋼絲結(jié)扎、固定矯治器固定等。一般乳牙列固定4周,混合牙列固定10周,恒牙列固定4～6周。另外應(yīng)避免咬合。

5 前牙外傷的療效分析

本人對(duì)200例前牙外傷進(jìn)行上述有效治療后在半年至10年間進(jìn)行追蹤隨訪(fǎng),結(jié)果表明:冠折伴或不伴露髓,并且沒(méi)有牙脫位者,95%的患牙牙髓有活力,且沒(méi)有x線(xiàn)的改變。冠折伴脫位者,56%牙髓有活力。還有1例外傷恒切牙,其牙髓暴露且根尖沒(méi)有發(fā)育完全,經(jīng)活髓切斷術(shù)后治療3年,無(wú)任何癥狀。

綜上所述,前牙外傷的病例將隨著人們戶(hù)外活動(dòng)的增多,交通工具的發(fā)展而會(huì)不斷的增多,處理時(shí)應(yīng)根據(jù)外傷牙的具體情況,就診時(shí)間,臨床表現(xiàn),還有患者年齡X線(xiàn)片綜合診斷和治療。

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[2]王志朋.前牙外傷的治療現(xiàn)狀[J].北京醫(yī)學(xué)雜志,2004,12.

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