經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路顯微切除垂體瘤62例診治體會(huì)

孫兵 周焱峰

(泰州市人民醫(yī)院 江蘇泰州 225500)

經(jīng)蝶竇入路手術(shù)因其創(chuàng)傷小、腦保護(hù)好、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已在世界范圍內(nèi)成為了垂體瘤外科治療的主要手術(shù)方式,目前在科技較為發(fā)達(dá)的國家和地區(qū),垂體瘤及其他鞍內(nèi)疾病患者中超過95%接受了經(jīng)蝶竇手術(shù)。我科從2007年11月至2010年11月采用經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路顯微切除垂體瘤62例,術(shù)后患者恢復(fù)尚滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男29例,女33例,年齡34～54歲,平均44.7歲。41例停經(jīng)泌乳,其中8例合并視力、視野損害。15例有視力、視野損害。2例為肢端肥大癥。1例頭痛頭昏、癲癇。

1.2 影像學(xué)檢查

術(shù)前均經(jīng)頭顱CT及MRI檢查。術(shù)前按MRI檢查:微腺瘤(＜1.0cm)6例,小腺瘤(1～2)cm8例,中腺瘤(2～3)cm40例,大型(3～6)cm8例。

l.3 手術(shù)方法

選擇腫瘤主要延伸方向的對(duì)側(cè)鼻孔入路,放入腎上腺素浸濕的棉球,使粘膜血管收縮。將擴(kuò)張器放入術(shù)側(cè)鼻孔,抵達(dá)蝶竇前壁,緩慢逐漸撐大。鼻孔較小者,可先用0.25%普魯卡因在鼻外翼基底部皮下浸潤麻醉,用小圓刀切開,切口長度一般在5mm左右。擴(kuò)張器直抵蝶竇前壁進(jìn)行擴(kuò)張,鼻中隔與粘膜同時(shí)被推向?qū)?cè)。通常術(shù)側(cè)蝶竇前壁粘膜需用剝離子附加分離。找到蝶竇開口,鑿開骨窗。顯露蝶竇腔,鉗取蝶竇粘膜,顯露凸形鞍底,開骨窗即見垂體硬膜。“十”字切開硬膜,顯露、鉗取和刮除腫瘤。用明膠海綿片蘸以富愛樂填入鞍底骨窗。手術(shù)結(jié)束時(shí),鼻腔填塞膨脹海綿即可。

2 結(jié)果

垂體瘤全切除38例。大部分切除20例。部分切除4例。無死亡病例。術(shù)后患者癥狀均有不同程度的改善。術(shù)后隨訪,均能正常工作或家務(wù)。

3 討論

垂體瘤作為常見的顱內(nèi)腫瘤,垂體瘤的發(fā)病率呈明顯增加的趨勢(shì),占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%左右。垂體腺瘤的手術(shù)方式主要包括經(jīng)顱入路和經(jīng)蝶竇入路,經(jīng)單鼻蝶竇入路可完成95%以上的垂體瘤切除,只有一些明顯向顱內(nèi)及側(cè)方發(fā)展的腫瘤需要開顱切除。我們知道,垂體瘤處于接近頭顱中心、顱底正中的位置,其在顱腔外的投影正好就是蝶竇。而鼻腔和鼻竇是人體本身就具有的空間,經(jīng)蝶竇入路很好地利用了這些空間作為手術(shù)入路,經(jīng)此入路施行手術(shù)對(duì)人體所造成的影響遠(yuǎn)比經(jīng)顱手術(shù)輕微。垂體瘤雖然解剖位置復(fù)雜深在,但絕大部分垂體瘤的病理組織質(zhì)地松軟脆弱的特點(diǎn)使得通過鞍底的較小骨窗分塊切除大的瘤體現(xiàn)實(shí)可行;另外垂體是硬膜間位器官的特點(diǎn)使鞍隔在經(jīng)蝶竇手術(shù)時(shí)形成一個(gè)相對(duì)安全的屏障,從而可大大減輕手術(shù)過程對(duì)顱內(nèi)重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的干擾和影響。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

適應(yīng)證:(1)視交叉前置型;(2)垂體瘤向斜坡浸潤垂體瘤合并空蝶鞍或已有腦脊液漏;(3)垂體瘤局限于鞍內(nèi)或向蝶竇突出;(4)垂體瘤合并空蝶鞍或已有腦脊液漏;(5)年高體弱不能耐受手術(shù)者。禁忌證:(1)鼻部有感染、蝶竇炎者;(2)鼻息肉、鼻中隔手術(shù)史,蝶竇呈甲介型或發(fā)育較差;(3)鼻孔極小或鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常者;(4)全身情況差,器官功能嚴(yán)重障礙者。

3.2 技術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)

(1)關(guān)于手術(shù)側(cè)鼻孔的選擇。為避免因手術(shù)顯露較局限,盡可能消滅術(shù)野死角,筆者根據(jù)冠狀MRI選擇腫瘤延伸方向的對(duì)側(cè)鼻孔入路,從而減少由于顯露不充分而影響腫瘤的全切除。(2)手術(shù)前仔細(xì)閱讀MRI片,研究蝶竇的大小、分隔的形態(tài)和偏斜程度,鞍底在蝶竇內(nèi)的位置,并測(cè)量前顱底鞍底夾角(簡(jiǎn)稱顱鞍角)、鞍底斜坡夾角(簡(jiǎn)稱鞍斜角)的大小,術(shù)中在正中矢狀位先找到顱鞍角,向后下繞過鞍底找到鞍斜角,通過兩個(gè)夾角,正確定位鞍底。以及兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的間距,確保術(shù)中定位準(zhǔn)確。(3)術(shù)畢因鼻咽部仍有滲血,應(yīng)及時(shí)吐出,防誤吸;注意垂體功能低下,適當(dāng)補(bǔ)充激素類藥;密切觀察尿崩癥及水、電解質(zhì)紊亂,及時(shí)糾正;術(shù)后預(yù)防性使用抗生素;術(shù)后第3天拔鼻腔填塞紗條;如出現(xiàn)腦脊液鼻漏需嚴(yán)格臥床,必要時(shí)可行腰蛛網(wǎng)膜下腔引流或行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。本文結(jié)果顯示,垂體瘤全切除38例。大部分切除20例。部分切除4例。無死亡病例。術(shù)后患者癥狀均有不同程度的改善。

總之,經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)安全有效,并減少并發(fā)癥的發(fā)生,適用于大多數(shù)垂體瘤。

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