淺談重癥胰腺炎的診治

張桂濤

(長春市中醫(yī)院 長春 130022)

1 SAP的治療

2002年國際胰腺病學(xué)會采用循證醫(yī)學(xué)的方法,制定了《AP外科處理指南》,共有11條建議：(1)輕型胰腺炎不是胰腺外科手術(shù)的指征。(2)預(yù)防性廣譜抗菌素的應(yīng)用能降低CT證實的壞死性胰腺炎的感染率,但可能不提高生存率。(3)伴有膿毒綜合征的病人應(yīng)當(dāng)進行細針穿刺細菌學(xué)檢查,以鑒別胰腺壞死感染與否。(4)伴有全身感染癥狀和體征的感染性胰腺壞死是外科干預(yù)的指征,包括手術(shù)和影像學(xué)引導(dǎo)下的引流。(5)無菌性胰腺壞死應(yīng)當(dāng)非手術(shù)治療,只有特定病人才選擇手術(shù)治療。(6)除非有特殊指征,不推薦發(fā)病14d內(nèi)早期手術(shù)。(7)外科手術(shù)和不同形式的介入操作,宜選用最大限度保存器官的術(shù)式,包括清創(chuàng)和壞死組織清除,結(jié)合術(shù)后最大程度地排除腹膜后壞死及滲出。(8)膽石性急性胰腺炎應(yīng)當(dāng)施行膽囊切除術(shù),以防再次發(fā)作。(9)輕型膽石性胰腺炎的囊切除術(shù)應(yīng)當(dāng)在病情痊愈時完成,手術(shù)最好在同次住院期間進行。(10)重癥膽石性胰腺炎的囊切除術(shù)應(yīng)當(dāng)在延期進行,要求炎癥反應(yīng)消退和臨床康復(fù)。(11)對全身條件不適宜手術(shù)的病人,為降低膽石性胰腺炎復(fù)發(fā)的危險,可行EST。但理論上有將感染帶入無菌性胰腺壞死的危險。但目前治療胰腺炎的很多經(jīng)驗措施都沒有建立在循證醫(yī)學(xué)的方法上,臨床上仍在應(yīng)用。SAP總的治療原則是阻止病情發(fā)展,全身支持,預(yù)防及治療各種并發(fā)癥。FAP伴有MODS,死亡率極高,所以除了應(yīng)對器官功能障礙進行最大限度的ICU監(jiān)護和治療外,還應(yīng)針對FAP的特點進行治療。

2 支持治療

(1)補充血容量、血液動力學(xué)監(jiān)測、糾正水電解質(zhì)紊亂：監(jiān)測補液量及心臟承受液體能力,監(jiān)測每小時尿量、尿比重及紅細胞壓積。迅速、恰當(dāng)?shù)臄U容至關(guān)重要,特別是補充膠體液及血漿代用品要占總量1/3左右。(2)糾正低氧血癥：對呼吸功能不全者,應(yīng)早期給予持續(xù)正壓輔助通氣糾正低氧血癥,缺氧不改善,應(yīng)盡早行氣管插管呼吸機支持。(3)營養(yǎng)支持：SAP早期病人表現(xiàn)為糖、脂肪代謝紊亂及大量蛋白質(zhì)丟失。早期使用腸外營養(yǎng)(EPN),待腸道功能恢復(fù)后給予經(jīng)空腸的腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)。(4)一經(jīng)診斷SAP,即應(yīng)早期應(yīng)用抗生素,選用能通過血胰屏障對腸道常見菌有效的廣譜抗生素。(5)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：短期大劑量應(yīng)用減輕全身炎癥反應(yīng).

3 抑制胰腺外分泌

禁食、胃腸減壓,用抑制胰液分泌的藥物如：H2受體拮抗劑、制酸劑及生長抑素等。

4 早期促進胃腸功能的恢復(fù)

早期應(yīng)用硫酸鎂、大承氣湯等,可促進胃腸蠕動,降低腹內(nèi)壓,減少細菌及內(nèi)毒素移位;

5 緩解ACS

腹腔內(nèi)壓力如＞30mmHg,且伴有呼吸功能障礙、心輸出量減少、進行性少尿等臨床癥狀,就應(yīng)及時腹腔減壓?？山?jīng)腹腔鏡給予腹腔沖洗、引流。

6 手術(shù)指征、時機及方式

在下列情況下應(yīng)考慮外科手術(shù)：(1)治療8～12h腹腔滲出液多、腹腔高壓不緩解達4級;(2)CT示胰腺病變嚴重,疑有感染。早期手術(shù)重點是引流腹腔及緩解腹腔內(nèi)高壓,去除腹腔內(nèi)毒素物質(zhì),術(shù)中術(shù)后沖洗,每日達10000mL,而對胰腺本身不宜進行過多操作,同時行空腸造瘺術(shù)。術(shù)后胰周出血多為炎癥及胰酶侵蝕血管所致,通常發(fā)生致命大出血,應(yīng)盡早行栓塞或手術(shù)治療,膽源性胰腺炎伴膽道梗阻者,如需解除膽道梗阻,可行Oddi括約肌切開及鼻膽管引流。ACS時,剖腹手術(shù)減壓效果肯定,但應(yīng)充分敞開腹腔,腹腔高壓緩解及時關(guān)閉腹腔,但不應(yīng)超過7d。

總之,目前對SAP的認識有限,這要求我們一方面遵守已有的SAP治療規(guī)范,不斷完善、積累經(jīng)驗;另一方面,進一步研究SAP的發(fā)生機理,探討有效的治療方法。

[1] Leese T,Holliday M,Watkins M,et al.A multicentere controlled clinical of highvolume fresh frozen plasma therapy in prognostically severe acute pancreatitis[J].nn R Coll Surg Engl,1991,73(4)：207～214.

[2] 朱斌,孫家邦,周繼盛,等.262例重癥胰腺炎的治療經(jīng)驗[J].中華肝膽外科雜志,2001.