肘外側(cè)小切口配合C臂治療兒童肱骨髁上骨折67例

李應(yīng)坤 種秀清

(廣元市朝天區(qū)人民醫(yī)院骨科 四川廣元 628012)

肱骨髁上骨折發(fā)生于肱骨髁與肱骨干之間相對薄弱部分,為兒童最常見的肘部骨折損傷,特別在縣鎮(zhèn)級地區(qū)中為多發(fā)。由于骨折多為直接暴力致傷,如騎自行車摔傷,高處跌落等,往往骨折移位、關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重。此損傷并發(fā)癥頗多,治療不當(dāng)容易引起肘部畸形及肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[1],目前,雖然各種治療方法都有改進(jìn)和提高,但仍不斷發(fā)生肘內(nèi)翻畸形,肘關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。我院自2008年3月至2011年1月,我們采用肘外側(cè)小切口配合C臂治療兒童肱骨髁上骨折67例,取得了滿意結(jié)果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組67例,男45例,女22例;年齡2～9歲,平均6.5歲。參照Gartland提出的肱骨髁上骨折的標(biāo)準(zhǔn)分型,均為伸直型。其中ⅡB型34例、ⅢA型28例、ⅢB型5例。開放性損傷6例,閉合性損傷61例。手術(shù)時間：傷后2h～8d,平均6d。

1.2 手術(shù)方法

全麻或臂叢阻麻醉,采用肘外側(cè)(上臂遠(yuǎn)端外側(cè))約2.0～3.0cm的切口,切開皮膚及皮下組織,鈍性分離至骨折斷端,清除斷端積血,首先經(jīng)手法復(fù)位,再用手指感覺骨折端,確定已解剖復(fù)位,術(shù)中注意保持適當(dāng)前傾(20～30°)及提攜角(10～15°)。用2枚克氏針固定骨折端。克氏針進(jìn)針方向?yàn)橹怅P(guān)節(jié)屈曲130°,平行尺骨鷹嘴外側(cè)經(jīng)肱骨小頭穿入,克氏針與內(nèi)側(cè)干骺端皮質(zhì)約呈45°角[2]。2枚克氏針分岔不平行,并一定要穿過內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。針尾折彎后露于皮外,縫合皮膚。術(shù)后石膏保護(hù)3～4周。骨折愈合即可拔出克氏針,并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 肘關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)

參照Flynn臨床功能評定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)：肘屈伸受限＜10°,肘內(nèi)翻＜5°;良：肘屈伸受限10～20°,肘內(nèi)翻6～10°;可：肘屈伸受限21～30°,肘內(nèi)翻11～15°;差：肘屈伸受限＞30°,肘內(nèi)翻＞15°。

2.2 治療結(jié)果

本組隨訪3～15個月,平均8個月。通過攝患側(cè)肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片,測量鮑曼氏角(BA角),參照Flynn臨床功能評定標(biāo)準(zhǔn)的評判,67例患兒術(shù)后5例肘關(guān)節(jié)屈伸功能受限＜10°,2例出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形,提攜角丟失11～15°,均無其他術(shù)后并發(fā)癥,優(yōu)良率97%。

3 討論

對兒童肱骨髁上骨折的治療方法上存在較多爭議,無論采用何種方法,肱骨髁上骨折后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)取決于骨折的良好復(fù)位,及術(shù)后正確的功能鍛煉。目前國內(nèi)外學(xué)者均推崇首選閉合復(fù)位石膏外固定。對Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折雖然閉合復(fù)位后,可用石膏或支具的過屈位固定維持整復(fù)后的位置,但卻增加了患肢神經(jīng)、血管損傷的危險,同時,由于兒童肱骨髁上骨折的解剖特點(diǎn),薄而扁,接觸面積相對較小,手法復(fù)位后極易再移位,因此,凡技術(shù)和設(shè)備能行經(jīng)皮穿刺固定的醫(yī)院已不再使用。

在王桂生的骨科手術(shù)學(xué)中,肘后側(cè)入路及肱三頭肌的舌形瓣切開顯露骨折端,有利于骨折端的復(fù)位和固定[3],但肱三頭肌腱的完全切斷,破壞了肱三頭肌的完整性,術(shù)后肱三頭肌的粘連、萎縮,使伸肘功能受到影響。隨著C臂的出現(xiàn)及普及,在透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定已成為國內(nèi)外廣泛使用的治療方法。因效果優(yōu)良,被國內(nèi)外認(rèn)為是一種安全而有效的治療方法,它是中醫(yī)與西醫(yī)治骨的最佳結(jié)合,但閉合穿針易損傷尺神經(jīng)也是不可否認(rèn)的實(shí)事。特別是肱骨髁上骨折受傷后,局部軟組織水腫,肘關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志不清,導(dǎo)致克氏針進(jìn)針點(diǎn)不正確,偏斜或進(jìn)入肘管是造成尺神經(jīng)損傷的主要原因。另外,兒童的肘管發(fā)育不完全,曲肘時尺神經(jīng)滑出肘管,更易損傷。而肘外側(cè)切口由于局部解剖簡單,經(jīng)肱橈肌、肱三頭肌間隙分離暴露,不破壞肱三頭肌,術(shù)中僅小范圍分離骨折近端,遠(yuǎn)端基本不作分離,切口小,創(chuàng)傷小,術(shù)后關(guān)節(jié)囊和瘢痕增生小,手術(shù)切口引流出骨折端瘀血,使肘關(guān)節(jié)腫脹消退快。

綜上所述,我們認(rèn)為肘外側(cè)小切口配合C臂開放復(fù)位治療兒童肱骨髁上骨折具有：創(chuàng)傷小,瘢痕小,并發(fā)癥少,療效好;術(shù)中配合C臂,保證了復(fù)位質(zhì)量,避免了反復(fù)多次復(fù)位及X射線的輻射;術(shù)后患肢腫脹輕,能盡早進(jìn)行功能鍛煉,有效預(yù)防并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2001：575.

[2] 潘少川.Rang小兒骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：89.

[3] 王桂生.骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1991：220～223.