痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎17例臨床分析

張世澤

(云南省保山邊防支隊(duì)膽扎邊防工作站衛(wèi)生室 云南保山 679119)

痛風(fēng)是長期嘌呤代謝障礙、血尿酸增高引起組織損傷的一組異質(zhì)性疾病[1]。以急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作為特征,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)突出,發(fā)病率高,這與人們的生活富裕,高蛋白過量有關(guān)。現(xiàn)將作者1年來診治的17例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行臨床分析,達(dá)到總結(jié)提高的目的。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以1996年第4版《內(nèi)科學(xué)》痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診17例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。在采集的17例病例中男16例,女1例。年齡27～69歲,平均年齡為(44±17)歲;平均病程為(6±11)年。其中商人8例,公務(wù)員4例,教師2例。平素常飲酒和過食高蛋白者為11例(占64.7%);體重超標(biāo)者6例(占35.3%)。發(fā)病的主要誘發(fā)原因?yàn)轱嬀坪?或)高嘌呤飲食13例(占76.5%),其次勞累和受涼4例(占23.5%)。

1.2 臨床表現(xiàn)

以足第一跖趾、附骨、踝和膝關(guān)節(jié)炎為首發(fā)表現(xiàn)者分別為9例(占52.9%)、4例(占23.5%)、2例(占11.8%)和2例(占11.8%)。有痛風(fēng)石者4例(占23.5%含3例腎結(jié)石),其中分布在耳輪者1例(占5.8%),在手和足者3例(占17.6%),痛風(fēng)石出現(xiàn)的平均時(shí)間為發(fā)病后10年。發(fā)作時(shí)有血尿酸升高者15例(占88.2%)。有高脂血癥,脂肪肝,高血壓,和糖尿病者分別為8例(占47%),4例(占23.5%),1例(占5.8%),1例(占5.8%),無以上并發(fā)癥者3例(占17.6%)。

1.3 輔助檢查

血尿酸升高中者15例(占88.2%),血肌酐升高者1例(占5.8%),肝功不正常者3例(占17.6%)。尿液pH值偏低明顯(pH≤5.5)。X線顯示：足、手骨質(zhì)呈穿鑿樣或蟲蝕樣改變1例(占5.8%),病程達(dá)17年。

1.4 既往史

17例病例都以秋水仙堿治療為首選,短期使用者16例,長期使用者1例;使用堿化尿液藥物者17例,均為短期使用;使用抑制尿酸生合成藥14例,均為短期使用;控制飲食者8例,注意飲水者2例。誤診為其他疾病3例(占17.6%),分別誤診風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例,骨關(guān)節(jié)炎1例。

2 討論

近年來隨著人民生活水平的不斷提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變,高嘌呤、高蛋白、高脂肪的大量攝入,以及長期飲酒,痛風(fēng)的發(fā)病率逐年上升。我國約有1200萬人患痛風(fēng),約有1.2億人血尿酸值偏高,約占人口的10%[2]。對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷,根據(jù)典型的關(guān)節(jié)炎發(fā)作表現(xiàn),本文有9例以足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn),以及誘發(fā)因素、發(fā)病年齡,一般可做出診斷,只有當(dāng)關(guān)節(jié)癥狀不明顯,疼痛輕微,累及是大關(guān)節(jié),如膝、踝關(guān)節(jié)等,而不被重視,造成誤診,需進(jìn)行一系列的化驗(yàn)室檢查,如血尿酸、關(guān)節(jié)滑液、尿酸鹽結(jié)晶關(guān)節(jié)攝片等檢查,才能及早做出診斷。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí),多數(shù)有明顯的紅腫熱痛及活動(dòng)受限制,有時(shí)伴有發(fā)熱,全身不適等癥狀,早期多誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、急性蜂窩組織炎等。鑒別點(diǎn)：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)是多見于青少年,四大關(guān)節(jié)游走性腫痛,無關(guān)節(jié)畸形,伴有發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等,血清抗鏈球菌溶血素O升高,血沉快;急性蜂窩組織炎為軟組織的急性彌漫性化膿炎癥,常有感冒史,很少見于夜間突然發(fā)作,不累及關(guān)節(jié),全身癥狀重,并見寒戰(zhàn)及白細(xì)胞增多等癥狀,治療后不會(huì)復(fù)發(fā),且年齡不受限制;單純拇趾滑囊炎常有外傷史或局部慢性損傷性刺激因素,在拇趾多見于拇外翻,鞋子大小等局部磨擦或足部負(fù)重不正所引起,不經(jīng)治療或病因糾正,不易自行消退,發(fā)作時(shí)疼痛程度都沒有痛風(fēng)嚴(yán)重,對秋水仙堿治療無效。

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎由于病變的關(guān)節(jié)有變形,最易誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。其鑒別點(diǎn)是：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎于多見女性,誘因不明顯,晨僵癥狀明顯,每天在1h以上,以手指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)多見,呈多發(fā)性、對稱性,累及關(guān)節(jié)在3個(gè)以上,關(guān)節(jié)腫呈梭形,癥狀可相繼出現(xiàn),類風(fēng)濕因子呈陽性;而痛風(fēng)多有急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史,與飲酒、進(jìn)食高嘌呤飲食、受涼等誘因有關(guān),以單側(cè)關(guān)節(jié)受累為主,且疼痛明顯,呈不規(guī)則腫脹,在身體的特定部位可見到痛風(fēng)石,血尿酸升高明顯。有部分慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)發(fā)作時(shí)無明顯的紅腫,僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛,也無明顯的關(guān)節(jié)變形,常誤診為一般的關(guān)節(jié)勞損或者是骨關(guān)節(jié)炎。其鑒別點(diǎn)是：骨關(guān)節(jié)炎多出現(xiàn)在負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖等,關(guān)節(jié)痛與活動(dòng)有關(guān),在休息后疼痛緩解,受累關(guān)節(jié)往往伴有壓痛、骨性肥大、骨性磨擦音、少數(shù)患者有畸形,當(dāng)關(guān)節(jié)腔有積液時(shí),浮髕征陽性,血尿酸正常,發(fā)作時(shí)不具備典型的痛風(fēng)發(fā)作特點(diǎn),臨床不難鑒別。

血尿酸升高是診斷痛風(fēng)重要依據(jù)之一,本文17例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中有15例血尿酸升高,占88.2%,支持了血尿酸對痛風(fēng)的診斷,但有2例血尿酸檢查正常,而被誤診,這是因痛風(fēng)發(fā)作時(shí)應(yīng)激性的引起腎上皮質(zhì)激素分泌增加,從而促進(jìn)尿酸排泄[3],反而造成血尿酸值短暫性的降低。因此,血尿酸不高能完全排除痛風(fēng),需結(jié)合其他檢查綜合判斷,以免出現(xiàn)誤診。血尿酸主要通過腎臟排出,實(shí)驗(yàn)研究表明,腎臟每分鐘尿中排出尿酸約為總濾過量的6%～10%[4]。因此,增加尿的排量是降低體內(nèi)血尿酸有效途徑之一,所以醫(yī)囑中我們鼓勵(lì)患者多飲。

秋水仙堿作為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的首選藥,是因?yàn)榍锼蓧A對痛風(fēng)具有特異的抗炎止痛作用,視為緩解痛風(fēng)癥狀的特效藥。但由于該藥副作用大,胃腸道反應(yīng)重,治療劑量與中毒劑量很近,極易發(fā)生中毒,且易損傷肝腎功能,甚至引起白細(xì)胞降低或骨髓抑制,但臨床上仍然使用廣泛。由于秋水仙堿的毒性較大[5],目前臨床上采用非甾體抗炎藥加四妙丸、美洛昔康片治療,也具有相同的療效,在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)應(yīng)盡早用非甾體抗炎藥、四妙丸、美洛昔康片治療,無效時(shí)才考慮用秋水仙堿治療。

研究表明[6],痛風(fēng)常并發(fā)糖尿病,常與肥胖,高血壓,高血脂相伴隨,這些因素與尿酸代謝均有影響,如肥胖是攝入能量較多,嘌呤合成加速至血尿酸增高,同時(shí)肥胖者對胰島素不敏感,需分泌更多胰島素,最終導(dǎo)致B細(xì)胞功能衰竭而發(fā)生糖尿病。部分患者存在胰島素抵抗,二者并存可相互影響,糖尿病導(dǎo)致高尿酸血癥或痛風(fēng),痛風(fēng)是2型糖尿病的危險(xiǎn)因素,過高的血尿酸可損害胰島素B細(xì)胞,而誘發(fā)糖尿病。

綜上所述,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)具有典型關(guān)節(jié)炎發(fā)作表現(xiàn),多以足第一跖趾關(guān)節(jié)多見,疼痛明顯,且反復(fù)發(fā)作,多有血尿酸升高,臨床用藥單一,與不良的生活習(xí)慣造成的肥胖關(guān)系密切,發(fā)病年齡偏低,常引發(fā)許多代謝性疾病。一般診斷不難,但痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治不但關(guān)系到本病的預(yù)后,也與心血管病,糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。如何預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)的復(fù)發(fā),做好定期體檢,培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣是減少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。因此提高痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治,以及預(yù)防復(fù)發(fā)顯得非常有必要。

[1] 陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1996,ISBN：7-177-0239-2.

[2] 司冬梅,杜浦.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎12例臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,1684-2030(2009)01-0022-03.

[3] 蔣明,朱立平,林孝義.風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社,1999：1482.

[4] 孟昭亨.痛風(fēng)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1997：67～68.

[5] 施桂英,栗占國.關(guān)節(jié)炎概要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2000：361.

[6] Iwatani M,Wasada T,Iwamoto Y,et al.Insulin sensitizer and urate metabolism[J].Nippon Rinasho,2000,58：430～434.