三級(jí)醫(yī)院服務(wù)于社區(qū)的實(shí)踐與思考

■ 肖衛(wèi)忠 崔曉波 李麗娜 周 芳 毛節(jié)明 范月蘭張立強(qiáng) 李葆華 吳家琪 徐鳳奎 金昌曉

北京大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“北醫(yī)三院”）是衛(wèi)生部直屬的一所三級(jí)甲等醫(yī)院。近幾年醫(yī)院認(rèn)真貫徹上級(jí)精神，把支援社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)作為醫(yī)院的一項(xiàng)重要工作來(lái)做，取得了一定的成績(jī)。

北醫(yī)三院服務(wù)于社區(qū)的形式有多種，受中共中央黨校委托，全面管理黨校醫(yī)院，成立黨校院區(qū)，把高水平的醫(yī)療服務(wù)送到基層社區(qū)是其中的一種。

黨校院區(qū)是2006年5月成立的，既不是一所完整的三級(jí)甲等醫(yī)院，又不是一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。其定位是北醫(yī)三院的有機(jī)組成部分，是有一定社區(qū)功能的院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)。既要嚴(yán)格按三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，同時(shí)又要承擔(dān)一定的社區(qū)服務(wù)任務(wù)。這種模式不多見(jiàn)，其服務(wù)及運(yùn)行模式是經(jīng)合作雙方共同研究確定的。

黨校院區(qū)自成立起，院領(lǐng)導(dǎo)就明確了院區(qū)的定位，強(qiáng)調(diào)院區(qū)的服務(wù)宗旨是：為黨校學(xué)員、教職員工、家屬及周邊群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)；院本部的各職能處室和臨床科室積極支持院區(qū)工作，支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；院區(qū)自身在加強(qiáng)管理，做好有關(guān)社區(qū)服務(wù)工作的前提下，不斷改進(jìn)和探索如何更好地為社區(qū)服務(wù)，不斷滿(mǎn)足廣大群眾的醫(yī)療保健需求。

1 開(kāi)展的主要工作

院區(qū)成立五年來(lái)，我們?cè)谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面做了大量有益的工作，主要有以下幾方面：

1.1 投入資金、設(shè)備，改善就醫(yī)條件

這些年我們投入了3500余萬(wàn)元，為院區(qū)購(gòu)置、更新了全部的醫(yī)療設(shè)備、辦公家具等，包括CT機(jī)、數(shù)碼X線機(jī)、全自動(dòng)生化儀、彩色B超機(jī)、超聲心動(dòng)儀、牙科綜合治療椅、牙片機(jī)等。辦公系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、放射科拍片診斷等實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化管理，能與北醫(yī)三院本部進(jìn)行無(wú)縫連接。病房、門(mén)診、手術(shù)室建立了信息化醫(yī)師工作站，使原來(lái)比較簡(jiǎn)單的社區(qū)服務(wù)站就醫(yī)環(huán)境上了一個(gè)新臺(tái)階。從2011年起，我們?cè)谠簠^(qū)設(shè)立《社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金》，從院區(qū)的醫(yī)療收入中提取一定比例的資金，用于社區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)中。

1.2 堅(jiān)持進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高院區(qū)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平

針對(duì)原來(lái)黨校醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，我們發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，定期派本部相關(guān)臨床科室的醫(yī)生到院區(qū)講課，安排醫(yī)生觀摩專(zhuān)家出門(mén)診和病房查房，使他們的業(yè)務(wù)水平有了很大提高。同時(shí)我們逐步構(gòu)建起院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，保證了院區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量，使患者在基層也能享受到三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)水平。

1.3 適當(dāng)開(kāi)設(shè)病房

我們從院區(qū)實(shí)際情況出發(fā)，拿出一定數(shù)量的病床開(kāi)設(shè)了綜合內(nèi)科病區(qū)，從開(kāi)始只收治心血管患者到逐步增加收治呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及風(fēng)濕免疫科等住院患者。

1.4 增加專(zhuān)家門(mén)診和專(zhuān)業(yè)門(mén)診

在辦好普通門(mén)診的前提下，院區(qū)逐步增加了專(zhuān)家門(mén)診和專(zhuān)業(yè)門(mén)診，到2011年初，每周開(kāi)設(shè)專(zhuān)家門(mén)診的專(zhuān)業(yè)達(dá)19個(gè)，出診的專(zhuān)家達(dá)33人次，平均每天有6～7名專(zhuān)家在院區(qū)出診，其中有數(shù)位是國(guó)內(nèi)知名專(zhuān)家。此外還有北醫(yī)三院的主治醫(yī)師每周出專(zhuān)業(yè)門(mén)診9次，涉及專(zhuān)業(yè)6個(gè)。

1.5 實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診

在雙向轉(zhuǎn)診上亦進(jìn)行了一些探討，如有些大型檢查需要到院本部去做，可以在院區(qū)交費(fèi)，由專(zhuān)職跑外的醫(yī)輔人員負(fù)責(zé)預(yù)約，患者不用自己去聯(lián)系。一些特殊的化驗(yàn)可以在院區(qū)抽血，由醫(yī)輔人員送檢，也無(wú)需患者到院本部去。

1.6 保留原有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

黨校院區(qū)保留了許多原有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，包括兒童計(jì)劃免疫接種、各種疫苗的接種、社區(qū)內(nèi)出診、節(jié)假日和夜間的急診診療、健康體檢、各種重要會(huì)議和重大活動(dòng)的保健。

1.7 繼續(xù)辦好北區(qū)門(mén)診，方便離退休人員就近醫(yī)療

黨校職工的原居民小區(qū)（大有北里）設(shè)有北區(qū)門(mén)診，服務(wù)對(duì)象是小區(qū)內(nèi)的離退休人員，他們可以就近取藥、打針、輸液等。

1.8 安排巡診醫(yī)生，上門(mén)為80歲以上的老人服務(wù)

從2008年起，院區(qū)專(zhuān)門(mén)安排了一名巡診醫(yī)生，為黨校社區(qū)50多名80歲以上的老人進(jìn)行巡診，定期到家里為他們檢查，并對(duì)生活、飲食、用藥、護(hù)理等方面進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

1.9 開(kāi)展慢性病管理工作

其中重點(diǎn)開(kāi)展了腦卒中患者Ⅰ、Ⅱ級(jí)預(yù)防隨訪。在一年的時(shí)間里，已建立了100名有腦卒中危險(xiǎn)因素患者或有過(guò)腦卒中的患者的檔案（含極高危21人、高危62人、中危17人），進(jìn)行了900余人次的隨訪，最多的一人隨訪了28次，有6名極高?；颊呒皶r(shí)安排了住院治療。

1.10 增設(shè)康復(fù)治療服務(wù)

院區(qū)設(shè)有理療、康復(fù)訓(xùn)練、針灸等服務(wù)項(xiàng)目，使社區(qū)患者就近能得到康復(fù)治療服務(wù)。

1.11 在社區(qū)開(kāi)展健康講座和義診活動(dòng)

這些年院區(qū)除了在黨校社區(qū)經(jīng)常進(jìn)行健康講座以外，還組織專(zhuān)家和醫(yī)務(wù)人員到附近的幾個(gè)社區(qū)進(jìn)行義診活動(dòng)。此外還建立了院區(qū)自己的網(wǎng)站，印發(fā)各種宣傳材料擴(kuò)大院區(qū)的影響，吸引周邊群眾到院區(qū)就診。

2 思考和認(rèn)識(shí)

黨校院區(qū)成立以來(lái)，我們?cè)谌?jí)醫(yī)院服務(wù)于社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)中做了不少工作，進(jìn)行了有益的嘗試，也總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)今后更好地為社區(qū)服務(wù)也有了一些思考和認(rèn)識(shí)。

2.1 提高認(rèn)識(shí) 積極做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作

《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出：要完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善服務(wù)功能，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。因此做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的作用，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展是深化城市衛(wèi)生體制改革的需要，是緩解群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的需要，也是充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院潛在資源優(yōu)勢(shì)、促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院發(fā)展的需要[1]。對(duì)于三級(jí)醫(yī)院做好社區(qū)服務(wù)的重要意義，醫(yī)院的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該有充分的認(rèn)識(shí)，并主動(dòng)投入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中去。

2.2 三級(jí)醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的形式應(yīng)該是多樣的，要從本地區(qū)、本單位實(shí)際出發(fā)

只要是三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生能走下去，能到基層直接為老百姓服務(wù)就應(yīng)該予以肯定。有文章總結(jié)了目前國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的五種基本模式[2]。還有的文章總結(jié)了三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的四種模式，即：直接投資建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；兼并原有的一、二級(jí)醫(yī)院，建立新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；聯(lián)盟模式；托管模式等[3]。北醫(yī)三院黨校院區(qū)與某種模式相似，但又不完全一樣，說(shuō)明支援形式應(yīng)該是多樣的?；颊呦Ｍ茉诨鶎又苯酉硎艿酱筢t(yī)院專(zhuān)家的優(yōu)質(zhì)服務(wù)、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備檢查、好的藥品的治療，因此北醫(yī)三院黨校院區(qū)的這種服務(wù)模式應(yīng)該給予肯定。

2.3 相關(guān)行政部門(mén)應(yīng)支持三級(jí)醫(yī)院服務(wù)于社區(qū)衛(wèi)生

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不僅包括公共衛(wèi)生服務(wù)，也包括基本醫(yī)療服務(wù)，這“兩塊服務(wù)”都應(yīng)該由政府“買(mǎi)單”。對(duì)于三級(jí)醫(yī)院服務(wù)于社區(qū)所做的有關(guān)工作，有關(guān)行政主管部門(mén)應(yīng)該一視同仁，在資金和人員編制等方面給予保證。

2.4 三級(jí)醫(yī)院服務(wù)于社區(qū)需要進(jìn)一步探索和解決的一些深層次問(wèn)題

2.4.1 醫(yī)生的配備問(wèn)題。如果完全從三級(jí)醫(yī)院派專(zhuān)科醫(yī)生出普通門(mén)診，顯然三級(jí)醫(yī)院不可能有那么多的專(zhuān)科醫(yī)生，且大醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生目前都具有博士碩士學(xué)位，他們定期出專(zhuān)科和專(zhuān)家門(mén)診可以，每天都出普通門(mén)診就顯得浪費(fèi)了，而且他們的人力成本比較高，因此三級(jí)醫(yī)院在服務(wù)于社區(qū)時(shí)應(yīng)該配備一些全科醫(yī)生。北醫(yī)三院人事部門(mén)同意院區(qū)自行招聘全科醫(yī)生或有較豐富的基層臨床經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生來(lái)承擔(dān)社區(qū)部分醫(yī)療保健任務(wù)。

2.4.2 轉(zhuǎn)診預(yù)約問(wèn)題。建立有效的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院機(jī)制，這項(xiàng)工作應(yīng)該逐步解決，大醫(yī)院一些科室的專(zhuān)家、設(shè)備、病床等醫(yī)療資源有限，不可能完全滿(mǎn)足黨校院區(qū)的患者需求。如何能及時(shí)預(yù)約到院本部的專(zhuān)家號(hào)是一個(gè)值得思考的問(wèn)題。目前院區(qū)正在和北醫(yī)三院門(mén)診部、醫(yī)務(wù)處、預(yù)約中心等職能部門(mén)研究制定可行的方案，但危重患者轉(zhuǎn)診住院?jiǎn)栴}，還不好解決，因?yàn)樵罕静康牟〈簿o張時(shí)也不是馬上就能住進(jìn)去，也需要在急診室觀察等待，故不能完全滿(mǎn)足廣大患者的需求。

2.5 三級(jí)醫(yī)院應(yīng)與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好協(xié)作分工

最近北京市衛(wèi)生局、北京市中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下文，決定在包括中央黨校等在內(nèi)的8個(gè)機(jī)關(guān)功能社區(qū)開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)，文件提出了具體工作方案，包括四項(xiàng)工作原則和八項(xiàng)工作內(nèi)容[4]，這對(duì)我們更好地為社區(qū)服務(wù)有很大的促進(jìn)作用。其中如何與轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分工協(xié)作，明確在解決黨校功能社區(qū)服務(wù)全覆蓋是非常重要的，此外在其他幾種慢性病，如高血壓、糖尿病、冠心病的管理需做到規(guī)范化也是亟待要做好的。

北醫(yī)三院中央黨校院區(qū)自成立以來(lái)，在為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)上做了大量的工作，取得了一定的成績(jī)。今后我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，把社區(qū)服務(wù)做的更好，為城市衛(wèi)生體制改革做出新貢獻(xiàn)。

[1]王健松,賈曉莉,東黎光.三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一體化建制與實(shí)施[J].中國(guó)醫(yī)院,2009,13(12):61-63.

[2]陳航,侯才生,王輝,等.三級(jí)醫(yī)院在推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的作用和模式[J].中國(guó)醫(yī)院,2008,12(3):69-72.

[3]徐春紅.三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方法探討[J].中外健康文摘,2009,6(22):270-272.

[4]北京市衛(wèi)生局,北京市中醫(yī)藥管理局.在功能社區(qū)開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)工作方案（試行）[S].2011-03-02.