欠矯與足矯對(duì)學(xué)生近視度數(shù)加深的影響

“目前，對(duì)學(xué)生的近視矯正大多采取的是欠矯，足矯是否會(huì)加深學(xué)生近視速度呢？”近日，在驗(yàn)光師之家Q Q群中，驗(yàn)光人員對(duì)這個(gè)問題展開了熱烈的討論。

欠矯與足矯對(duì)學(xué)生近視度數(shù)加深的影響

當(dāng)今學(xué)生近視人數(shù)在不斷增多且度數(shù)加深速度也比較快，對(duì)學(xué)生近視的控制不僅是每一個(gè)家長(zhǎng)關(guān)心的問題，也是視光人員在工作中經(jīng)常面臨最終處方難以抉擇的問題。由于驗(yàn)光人員普遍認(rèn)為過度使用調(diào)節(jié)容易產(chǎn)生近視，所以在驗(yàn)光中一般都采取遠(yuǎn)用低矯的辦法來減少近用調(diào)節(jié)的使用。專業(yè)人員幾乎都會(huì)認(rèn)為足矯是加深學(xué)生的近視原因之一。經(jīng)過實(shí)驗(yàn)對(duì)比觀察和有關(guān)數(shù)據(jù)論證，筆者認(rèn)為，足矯對(duì)近視加深沒有直接影響，相反對(duì)近視的控制還有好處。

近視；足矯；欠矯

學(xué)生戴鏡后度數(shù)加深的現(xiàn)象很多，基本上每年都有不同程度的加深。有的會(huì)加深0.50 D，普遍在1.00 D左右，有的甚至可以達(dá)到1.50 D～2.00 D。目前對(duì)于近視的形成原因有兩個(gè)理論：一是調(diào)節(jié)理論，它是近視眼病因?qū)W研究中最早的學(xué)說，至今仍然許多學(xué)者認(rèn)可，它認(rèn)為近距離工作時(shí)，調(diào)節(jié)和集合是眼內(nèi)肌和眼外肌作用于鞏膜，并使眼內(nèi)壓升高持續(xù)的高眼壓使眼軸增長(zhǎng)，導(dǎo)致軸性近視；二是模糊理論，它認(rèn)為視網(wǎng)膜成像質(zhì)量不好是引起近視發(fā)生和發(fā)展的重要因素。屈光不正是引起模糊的主要原因，嚴(yán)重的模糊就會(huì)引起形覺剝奪，當(dāng)所有的距離都產(chǎn)生形覺剝奪最終將導(dǎo)致弱視的結(jié)果。否則就會(huì)促進(jìn)眼球的生長(zhǎng)發(fā)育，加大近視或是導(dǎo)致近視的快速發(fā)展。

學(xué)生近視度數(shù)不斷加深，除了通常認(rèn)為學(xué)習(xí)緊張、用眼過度是主因外，還有哪些原因會(huì)導(dǎo)致近視度數(shù)加深？在驗(yàn)光矯正標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行上有沒有對(duì)近視加深產(chǎn)生影響呢?筆者認(rèn)為是有的。目前，無論是在眼鏡店還是在醫(yī)院眼科里進(jìn)行驗(yàn)光、屈光狀態(tài)檢查和矯正時(shí)，驗(yàn)光人員基本上都遵循一個(gè)默契的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為視力矯正到1.0就達(dá)到最佳矯正的要求了，也達(dá)到正視眼狀態(tài)了，而把矯正視力好于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)定為過矯。筆者認(rèn)為矯正視力到1.0標(biāo)準(zhǔn)與視光專業(yè)知識(shí)多處相互矛盾的，如使用MPMVA就會(huì)發(fā)現(xiàn)很多患者的視力會(huì)達(dá)到1.2以上。家長(zhǎng)一般認(rèn)為近視度數(shù)會(huì)越戴越深，所以更愿意聽到孩子近視度數(shù)低的結(jié)果而不愿意看到矯正視力更好的效果。因此，在驗(yàn)光時(shí)有家長(zhǎng)提出只矯正到能看清黑板就行，這也使得1.0的標(biāo)準(zhǔn)更容易被接受，但是這樣的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上還是使成像位于視網(wǎng)膜黃斑中心前，屬略欠矯狀態(tài)，患者視遠(yuǎn)還略有模糊。

到底是采用足矯還是欠矯對(duì)近視度數(shù)的加深影響小？筆者在3年中曾對(duì)90名年齡在9～14歲戴鏡學(xué)生1年后復(fù)查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，調(diào)查對(duì)象都是屈光矯正可以達(dá)1.2或以上標(biāo)準(zhǔn)的。當(dāng)中有40人因家長(zhǎng)要求采取1.0的標(biāo)準(zhǔn)或略低一點(diǎn)給予配鏡處方。另有50人是因?yàn)楦械?.0矯正視力對(duì)學(xué)習(xí)還是有影響，特別是不能看清楚多媒體教學(xué),希望能把視力矯正得更清晰一些。經(jīng)過調(diào)整視力，采用最佳視力最高正鏡度，在復(fù)查中，欠矯正的40名學(xué)生中有6 人矯正視力沒有明顯變化，有34人需要重新驗(yàn)光配鏡，近視度數(shù)加深0.50 D的有11人；度數(shù)加深≤1.00 D的有17人；度數(shù)加深＞1.00 D、≤2.00 D的有6人。足矯的復(fù)查有19人矯正視力沒有明顯下降，度數(shù)加深0.50 D有26人；度數(shù)加深≤1.00 D的有5人。從數(shù)據(jù)上不難看出，足矯對(duì)近視度數(shù)的加深沒有直接影響，相反比欠矯近視加深的速度略慢些。

視力矯正的目的就是讓非正視眼通過屈光矯正達(dá)到正視眼狀態(tài)，學(xué)生配眼鏡的目的就是為了矯正屈光不正，使視網(wǎng)膜上有清晰影像。當(dāng)眼睛調(diào)節(jié)靜止時(shí)，外界的平行光線（一般認(rèn)為來自5 m以外）經(jīng)眼屈光系統(tǒng)后恰好在視網(wǎng)膜黃斑中心處聚焦，這種屈光狀態(tài)稱為正視;當(dāng)眼睛調(diào)節(jié)靜止時(shí)，外界的平行光線經(jīng)眼屈光系統(tǒng)后，若不能在視網(wǎng)膜黃斑中心處聚焦，將不能產(chǎn)生清晰像，稱為非正視眼或屈光不正。通過定義可以看出，界定正視眼和非正視眼的標(biāo)準(zhǔn)就是平等光線通過調(diào)節(jié)靜止的屈光系統(tǒng)是否有一個(gè)清晰的像在視網(wǎng)膜的黃斑中心處。

現(xiàn)在討論一下矯正視力是1.0時(shí)，成像的焦點(diǎn)是否都正好落在視網(wǎng)膜的黃斑中心處？回答應(yīng)該是“不一定”。平行光線的成像焦點(diǎn)正好落在黃斑中心處的正視眼，矯正視力就可能是1.0。因?yàn)槊總€(gè)人的黃斑中心視力存在著個(gè)體差異，有的人的黃斑中心視力只能達(dá)到1.0或者根本達(dá)不到1.0，但也有很多人的黃斑中心視力能夠達(dá)到1.2或以上視力。平行光線的成像焦點(diǎn)落在黃斑中心前，此時(shí)處于近視狀態(tài)，在黃斑中心形成的不是一個(gè)焦點(diǎn)而是一個(gè)小的模糊圈，雖然能看到1.0的視標(biāo)卻是個(gè)相對(duì)模糊的影像。在進(jìn)行紅綠雙色對(duì)比時(shí)會(huì)明顯感到紅色數(shù)字清楚。很多人視力矯正到1.0后還要再加0.25 D或0.50 D，才能在紅綠對(duì)比時(shí)達(dá)到紅綠一樣清晰。1.0視力是指黃斑部視錐細(xì)胞分辨5 m遠(yuǎn)1分視角的能力，而黃斑部視錐細(xì)胞分辨能力可能大也可能小，這與視錐細(xì)胞的直徑有關(guān)。最小辨別率是當(dāng)兩個(gè)感光視錐細(xì)胞中間最少隔有一個(gè)不被感光細(xì)胞，此時(shí)清晰的辨別能力最好。

眼睛作為一個(gè)復(fù)雜的屈光系統(tǒng)如同一臺(tái)高級(jí)數(shù)碼照相機(jī)，要拍出好照片不僅同操作者水平有關(guān)，還和相機(jī)像素高低有關(guān)。調(diào)焦就像驗(yàn)光師給患者進(jìn)行屈光矯正一樣，不同像素的相機(jī)都調(diào)焦到最佳時(shí)，拍出照片清晰度肯定是不一樣的。特別是放大到一定尺寸時(shí)，對(duì)清晰度的感受就更明顯。

還可以從另外一方面來說明1.0不是所有人的最佳視力，比如未近視前的視力可達(dá)2.0，此時(shí)黃斑中心的細(xì)胞最小可辨別率約為0.5分角的視標(biāo)，近視后黃斑中心細(xì)胞的最小可辨別率不會(huì)因近視而改變。如果現(xiàn)在只矯正到1.0，此時(shí)細(xì)胞的辨別率只相當(dāng)1分視角，這時(shí)候肯定不是最佳視力。眼睛變近視只是屈光狀態(tài)的變化，是眼的屈光介質(zhì)的屈光力相互之間的不匹配，而視網(wǎng)膜上細(xì)胞不會(huì)有明顯的變化，由于矯正鏡片會(huì)產(chǎn)生像差的原因，雖不能達(dá)到近視前一樣的視力，但有可能矯正到1.2或1.5。如果只用矯正到1.0的處方配鏡，患者視網(wǎng)膜上的成像肯定不清晰，不能算已經(jīng)達(dá)到最佳矯正視力。因此，不能用1.0這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來衡量視力的矯正程度。視力實(shí)際上是黃斑部的一種功能，所以我們平時(shí)驗(yàn)光給予的視力矯正有沒有能夠充分刺激黃斑部，對(duì)視力的變化肯定有一定影響。

欠矯情況下，患者視物時(shí)都有一個(gè)模糊的像，只是患者自己不容易感覺到，只有給予對(duì)比感覺才明顯。什么情況下才能算最清晰的像，常用兩種方法來界定：一是雙色對(duì)比，通過不同波長(zhǎng)的顏色在視網(wǎng)膜上的焦點(diǎn)位置來確定是否足矯。足矯時(shí)紅綠感到同樣清晰，如果是欠矯，會(huì)感到紅色比綠色清晰；過矯時(shí)會(huì)感到綠色比紅色清晰。二是遠(yuǎn)用交叉十字線配合0.50 D的交叉圓柱鏡使用，紅點(diǎn)（負(fù)軸）方向放在垂直位置上。將兩方向的屈光度作人為改變，由于在垂直方向上是+0.50 D，而在水平方向是-0.50 D。因此人為地將正視眼的垂直方向變成-0.50 D的人工近視狀態(tài)，水平方向則變成了+0.50 D的人工遠(yuǎn)視狀態(tài)。兩個(gè)方向的成像位置正好被等量移到視網(wǎng)膜黃斑中心的前后位置上，此時(shí)在黃斑處得到的不是一個(gè)清晰的像，而是一個(gè)最小彌散圈，所以感到橫豎線清晰度相同。如果是近視矯正不足則最小彌散圈位置向視網(wǎng)膜的前方移動(dòng)，前焦線向前則遠(yuǎn)離視網(wǎng)膜的黃斑中心，后焦線向前則會(huì)靠近視網(wǎng)膜，表現(xiàn)為豎線清晰。

近視足矯的患者會(huì)不會(huì)出現(xiàn)視疲勞？一般這個(gè)年齡段學(xué)生的所有調(diào)節(jié)儲(chǔ)備是可以應(yīng)付正常學(xué)習(xí)時(shí)的調(diào)節(jié)的。近視度數(shù)的加深是一個(gè)逐漸變化的過程，患者也會(huì)逐漸適應(yīng)環(huán)境變化下的用眼，形成調(diào)節(jié)與集合的新匹配。這一變化不大時(shí)，適應(yīng)很快。如果這變化太大且時(shí)間比較長(zhǎng)，很容易出現(xiàn)新配眼鏡看近時(shí)有不適感，這是調(diào)節(jié)與集合的匹配還沒有適應(yīng)新眼鏡的環(huán)境。

通過低矯近視來減少學(xué)生視近時(shí)的調(diào)節(jié)使用，這一辦法是消極處理學(xué)生的屈光不正眼的矯正，是不可取的。但足矯也不能一刀切，要結(jié)合雙眼視功能的檢查情況而定。對(duì)于內(nèi)隱斜的足矯要注意，足矯是否會(huì)造成雙眼視功能的新異常。對(duì)看近時(shí)容易疲勞的患者可以推薦配漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片來解決，學(xué)生漸進(jìn)鏡片實(shí)際是近視產(chǎn)生的調(diào)節(jié)理論和模糊理論統(tǒng)一使用，就是讓患者可以得到遠(yuǎn)用最清晰的狀態(tài)，近用時(shí)也能減少部分調(diào)節(jié)性疲勞，如果學(xué)生漸進(jìn)眼鏡不足矯，控制或減緩近視加深的效果不會(huì)理想。

根據(jù)上面的分析大家可以看到足矯正不會(huì)對(duì)學(xué)生近視加深產(chǎn)生影響。