小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術的臨床應用

高繼紅

四川省眉山市康復醫(yī)院，四川 眉山 620010

白內(nèi)障是眼科常見的致盲眼病之一，尤以老年患者為多見。發(fā)病率高，我國約有500萬白內(nèi)障患者［1］。其基本治療方法是白內(nèi)障囊外摘除 (extracapsu1ar cataract extraction，ECCE)及人工晶狀體植入術。我們采取白內(nèi)障超聲乳化手術，對組織損傷輕、切口愈合好、角膜散光小、視力恢復快［2］，在臨床上廣泛開展。但其價格昂貴，技術難度大，同時對硬核的處理等問題的存在，限制了在基層醫(yī)院臨床上的廣泛使用。采取小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術，作為一種很好的補充，更有實用價值。我院自2009年6月～2010年6月采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入術，取得良好效果，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料和方法

1.1 對象

2009～2010年間，對552例 (652眼)實行小切口非超聲乳化白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘出手術。其中男性198例，女性354例。年齡在23～88歲之間。老年性白內(nèi)障78例，外傷性白內(nèi)障6例，代謝性白內(nèi)障8例，白內(nèi)障并發(fā)青光眼8例。術前視力均為光感/眼前指數(shù)。在常規(guī)進行裂隙燈、測量眼壓、眼A、B超等檢查的同時常規(guī)進行全身檢查 (包括全身體檢、輔助檢查及抽血化驗)，發(fā)現(xiàn)問題即時處理，如全身情況較差不能承受本次手術的則轉有關科室進行治療，待全身情況允許再行手術。術中所用的手術顯微鏡及手術顯微器械均為蘇州醫(yī)療器械廠產(chǎn)品。

1.2 治療方法

術前常規(guī)清潔睫毛及結膜囊、淚道沖洗，點復方托吡卡胺散瞳，必要時肌肉注射安定注射液。2%利多卡因術眼球旁麻醉后，充分軟化眼球。鋪眼科專用貼膜，不做上直肌牽引線，在眼科手術顯微鏡下做穹隆部為基底結膜瓣，在右眼顳上方或左眼鼻上方角膜緣后約1.0～1.5mm處，做一長約3.0mm的板層鞏膜切口。板層分離鞏膜隧道至角膜緣內(nèi)1.0mm的透明角膜處，以穿刺刀刺入前房。前房內(nèi)注入粘彈劑，用5號截囊針頭開罐式或撕囊鑷環(huán)形撕囊，囊口直徑6.0mm為宜。對于成熟期或過熟期白內(nèi)障可先行前囊膜染色再撕囊。環(huán)行撕囊后行水分離，松動囊膜、皮質、核之間的聯(lián)系。用粘彈劑注射器鈍性針頭撥動晶狀體核的赤道部，使之旋出囊袋入前房。在晶狀體核上及核下注入粘彈劑，擴大隧道內(nèi)切口，使其大于外口，用注水圈匙深入晶狀體核后，將晶狀體核套出。對軟核及小于3.0mm的核直接向前房注入粘彈劑，并用粘彈劑針柄輕壓切口后唇，晶狀體核自切口后唇緩慢溢出。對大于3.0mm的核，用晶狀體圈匙向下向后伸向核與后囊之間，以晶狀體調(diào)位鉤柄在晶狀體核正中向下施壓將其一分為二，并逐塊將核向切口方向緩慢套出。核被娩出后，用注吸針頭抽吸干凈殘留皮質，向前房和囊袋內(nèi)注滿粘彈劑，將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)。置換出粘彈劑，注水恢復前房。檢查切口密閉情況，一般不需要縫合，密閉狀態(tài)不佳者，用尼龍線縫合1～2針，結膜瓣復位。結膜下注射慶大霉素和地塞米松使之腫脹而將鞏膜切口掩蓋，涂妥布霉素地塞米松眼膏單眼包扎，術后常規(guī)給予羅紅霉素膠囊、維生素C片以及消炎痛片口服3－6天。術后第二天開放點眼;術眼給予復方妥布霉素地塞米松滴眼液點眼每日8次，逐漸減量;吲哚美辛滴眼液點眼每日4次;復方托品酰胺滴眼液散瞳每晚1次。

2 結果

2.1 術后視力

術后最佳矯正視力≥1.0者92眼 (14.11%)，≥0.5者526 眼 (76.07%)，≥0.3 者600 眼 (92.02%)，≥0.05者620 眼 (95.09%)， ＜0.05 者32眼 (4.91%)。

2.2 術后角膜水腫

小切口術后角膜水腫一般很輕，大多只在切口處出現(xiàn)輕度的角膜水腫。652只眼中有24只眼術后第一天出現(xiàn)角膜水腫，于第2天消失。22只眼角膜水腫，于術后第3天消失。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

本組病例發(fā)生玻璃體脫出4眼，予以前段玻璃體切割、人工晶狀體固定術等處理。一過性高眼壓3例，用藥后正常，未留下嚴重并發(fā)癥。術后切口炎癥反應16眼，7d左右完全緩解。

2.4 術后眼內(nèi)反應

652 只眼術后均未發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)反應。術后第一天前房形成良好，房水清晰，晶狀體后囊膜透明。

3 討論

白內(nèi)障是眼科常見病，唯一首選的治療方法還是手術。隨著眼科顯微手術的發(fā)展和現(xiàn)代囊外術的普及，手術方法不斷變化。晶狀體超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術是目前治療白內(nèi)障的較好方法。白內(nèi)障超聲乳化術雖然創(chuàng)傷小，術后視力恢復快，但設備昂貴，術中可產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，如角膜內(nèi)皮和虹膜損傷、晶狀體后囊膜破裂、甚至晶狀體核掉入玻璃體等，影響了患者的視力預后［3］。小切口非超聲乳化人工晶體植入術是近幾年來逐漸發(fā)展起來的新技術，小切口白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘出手術，具有以下優(yōu)點:(1)切點小，手術時間短，減少了縫針損傷和術后異物感;(2)術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率低;(3)術后眼內(nèi)反應小;(4)視力恢復和傷口愈合快;(5)術后散光小。

預防和正確處理術中以及術后并發(fā)癥的發(fā)生是小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入術成功的關鍵。在臨床實踐中我們的體會是:(1)麻醉方式的正確選擇。由于小切口白內(nèi)障手術安全性較高，多種麻醉方式可供選擇。常規(guī)可以選擇眼部表面麻醉聯(lián)合2%利多卡因球周麻醉。對于高度近視眼白內(nèi)障患者可以選擇表面麻醉聯(lián)合2%利多卡因結膜下麻醉。對于配合較差的患者可以選擇2%利多卡因球后麻醉聯(lián)合間斷指壓軟化眼球［4］。(2)手術切口的選擇和制作是手術中最關鍵的步驟之一。對于晶體核硬度在Ⅲ級以下者可以采取反眉弓形切口，這種切口更能保證切口的密閉性 ;對于晶體核硬度在Ⅳ級以上者可以采取直線形切口，這種切口比較有利于娩核的操作。切口的內(nèi)口應在透明角膜內(nèi)，這樣有利于切口的密閉;但是如果過于靠內(nèi)，會給眼內(nèi)操作帶來很多不便。(3)應該根據(jù)患者具體選擇前囊截囊方式。連續(xù)環(huán)形撕囊優(yōu)點［6］較多，但是操作比較復雜，對于晶體核硬度較軟或皮質型白內(nèi)障者可以選擇。開罐式和信封式截囊操作簡單，適用于各種情況。對于核性白內(nèi)障或角膜透明度較差者可以選擇開罐式截囊，對于皮質過熟者可以選擇信封式截囊。另外截囊方式的選擇還和手術醫(yī)生的習慣以及對截囊方式的掌握程度有關，不可生搬硬套。(4)娩核和清除晶狀體皮質是最容易發(fā)生后囊破裂的操作。其操作要領主要是細致和維持前房的穩(wěn)定。(5)雖然通常小切口手術不用縫合并可因此減少術后角膜散光的程度，但是對于切口較大者、切口密閉性較差者、不能很好配合的兒童和理解力較差的老年人以及獨眼者均應常規(guī)縫合切口1～2針，以確保手術的安全性。

總之，小切口白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除手術，以它切口小、費用低、術后反應輕及視力恢復快的優(yōu)點被越來越多的醫(yī)生所喜愛。因無需昂貴設備，減輕患者負擔，更適合于基層醫(yī)院開展。該術式較超聲乳化術技術易掌握，設備器械簡單，而手術效果相近，值得推廣。

［1］李風鳴.眼科全書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:155.

［2］郭?？?白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術［M］.鄭州:河南醫(yī)科大學出版社，2000:11.

［3］呂慧驗，付婷婷，辛華.注吸分離式小切口非超聲乳化自內(nèi)障摘出術30例臨床研究［J］.眼科新進展，2006，9(26):700－702.

［4］謝立信，董曉廣.人工晶體植入學［M］.第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997，80～159.

［5］王亞娜，駱彥麗，魏表等.小切口白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入的應用［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(4):244～245.

［6］王榮光，皺留河.連續(xù)環(huán)形撕囊術與白內(nèi)障囊外摘出術［J］.國外醫(yī)學.眼科學分冊，1994，18(1):28～32.