二孔腹腔鏡線扎法精索血管高位集束結(jié)扎術(shù)的臨床應(yīng)用

朱載陽 李 英

(四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外一科,成都 610041)

精索靜脈曲張嚴(yán)重者可導(dǎo)致男性不育癥,其治療主要是手術(shù)高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈。目前多采用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù),但多為三孔線扎或鉗夾法[1,2]和二孔鉗夾法[3]。我院 2006年 3月～2009年 8月采用二孔腹腔鏡線扎法精索靜脈高位集束結(jié)扎術(shù)治療 32例精索靜脈曲張,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 32例,年齡 13～45歲,平均 25.8歲。睪丸墜脹不適、行走或活動(dòng)后加重 26例,不育 6例。未婚 23例,已婚 9例(其中婚后 2～3年不育 6例)。體檢均可見或觸及陰囊內(nèi)蚯蚓狀曲張之靜脈團(tuán)塊,平臥減輕 4例,消失 28例。按臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4],中度 6例,重度 26例。左側(cè) 26例,右側(cè) 2例,雙側(cè) 4例。均排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。6例不育癥精液檢查均異常,其中總精子數(shù) ＜40×106/ml 4例,總精子數(shù) ＜25×106/ml 2例;活動(dòng)力[4]a級(jí) ＜25%4例,a+b級(jí) ＜50%1例,a級(jí) ＜25%同時(shí) a+b級(jí) ＜50%1例;成活率 ＜75%1例,成活率 ＞75%5例 。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①中重度原發(fā)性精索靜脈曲張;②有癥狀或精液異常。

1.2 方法

采用全麻 10例,硬膜外麻醉 22例。術(shù)前排空膀胱,不留置尿管。取頭低足高約 20°,臀部抬高,并向健側(cè)傾斜 15°～20°體位。先在臍下弧形切開皮膚約 10mm,巾鉗提拉腹壁,穿入氣腹針,建立CO2氣腹,維持壓力 10～15mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。拔出氣腹針穿入 10mm trocar,置入30°腹腔鏡,觀察腸管等無損傷后,直視下于左反麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近穿刺 5mm trocar建立操作通道。于內(nèi)環(huán)口上方找到呈藍(lán)黑色的精索靜脈,距內(nèi)環(huán)口約 4～5cm處沿精索血管表面剪開側(cè)腹膜約3～4cm,分離出精索靜脈血管束約 2～3cm,置入 4號(hào)絲線,線尾留于 trocar外,線端自精索靜脈血管束下方穿過腔內(nèi)繞方結(jié),鉗夾線端,提拉線尾完成打結(jié),分別結(jié)扎精索血管束遠(yuǎn)近端,于二線結(jié)間剪斷精索血管束,剪去多余線結(jié)取出。檢查無出血,側(cè)腹膜可不處理,放氣腹,結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

32例手術(shù)均獲成功,手術(shù)時(shí)間 17～60 min,平均 28min。術(shù)中出血 ＜2 ml,4例皮下和陰囊少量積氣,術(shù)后 2～4 d完全吸收,無其他并發(fā)癥。術(shù)后住院 3～5 d,平均 3.2 d。出院時(shí)癥狀全部消失,曲張靜脈明顯減輕(站立時(shí)視觸診不明顯,但 Valsava試驗(yàn)陽性)3例,消失(Valsava試驗(yàn)陰性)29例。隨訪6～18個(gè)月,平均 10個(gè)月,其中 7例 ＞12個(gè)月。無復(fù)發(fā)和睪丸萎縮。6例不育癥患者精液分析較術(shù)前明顯改善,總精子數(shù) ＞40×106/ml 5例,總精子數(shù) ＜40×106/ml 1例;活動(dòng)力 a級(jí) ＞25%6例,a+b級(jí) ＜50%1例,成活率 ＞75%6例。 5例術(shù)后 6～12個(gè)月配偶成功妊娠。

3 討論

精索靜脈曲張主要是由于精索靜脈回流受阻或瓣膜失效、血液反流引起血液淤滯,導(dǎo)致蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張[5]。臨床上按曲張程度分為 3度[4]：輕度,觸診不明顯,但 Valsava試驗(yàn)可觸及;中度,觸診可摸到曲張的靜脈,外觀正常;重度,曲張靜脈如成團(tuán)蚯蚓,觸診視診均較明顯。平臥時(shí)可完全消失,如不消失,則考慮為繼發(fā)性精索靜脈曲張。本組病例均為中重度原發(fā)性精索靜脈曲張患者,主要臨床表現(xiàn)是陰囊墜脹不適、疼痛和男性不育。精索靜脈曲張導(dǎo)致不育的主要原因是靜脈擴(kuò)張淤血,局部溫度升高,導(dǎo)致精子成熟障礙。同時(shí)睪丸局部代謝產(chǎn)物堆積,缺氧和血管內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、前列腺素濃度升高導(dǎo)致精液質(zhì)量下降和睪丸萎縮,影響生精功能。另外,雙側(cè)睪丸的血管系統(tǒng)之間交通支豐富,一側(cè)病變同樣會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)睪丸的生精功能降低,從而影響生育。本組 6例不育者,術(shù)前精液檢查均異常,充分說明此點(diǎn)。

精索靜脈曲張手術(shù)適應(yīng)證為：①輕中度精索靜脈曲張伴精液質(zhì)量異常或伴有墜脹、疼痛等癥狀,或睪丸縮小、質(zhì)地變軟;②精索靜脈曲張伴不育;③重度精索靜脈曲張;④雙側(cè)精索靜脈曲張[6]。手術(shù)分為傳統(tǒng)開放性手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大,且由于腎靜脈、下腔靜脈和腰部附近小靜脈仍可逆流至內(nèi)環(huán)附近的精索內(nèi)靜脈,導(dǎo)致少數(shù)病例術(shù)后復(fù)發(fā)。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)已廣泛地應(yīng)用于臨床,原因是：①創(chuàng)傷小,出血少,康復(fù)快,不易漏扎,復(fù)發(fā)率低,效果好;②術(shù)中不分離提睪肌,避免損傷睪丸血供,利于術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立;③對(duì)開放性手術(shù)復(fù)發(fā)者不受其粘連因素的影響;④對(duì)雙側(cè)精索靜脈曲張避免了另做切口。目前,其手術(shù)方法分為保留精索動(dòng)脈的 Ivanissevich術(shù)式和高位精索血管結(jié)扎的 Palomo術(shù)式,但多采用三孔線扎或鉗夾法和二孔鉗夾法。本組采用二孔線扎法的 Palomo術(shù)式,手術(shù)視野廣闊清晰,初期 10例采用氣管插管全麻,后期操作熟練,手術(shù)時(shí)間短,22例采用硬膜外麻醉,住院費(fèi)用更低。有學(xué)者對(duì)同時(shí)結(jié)扎精索內(nèi)動(dòng)靜脈一直存在爭(zhēng)議,擔(dān)心術(shù)后睪丸萎縮。本組 32例,隨訪 6～18個(gè)月,平均 10個(gè)月,無復(fù)發(fā)和睪丸萎縮。Riccabona等[7]認(rèn)為,高位集束結(jié)扎精索血管,操作簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,避免了精確分離精索內(nèi)動(dòng)靜脈而費(fèi)時(shí)和撕裂血管出血及殘留、漏扎小靜脈致術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),降低了復(fù)發(fā)率。雖然睪丸動(dòng)脈進(jìn)入睪丸時(shí)是終末動(dòng)脈,它不與附睪的血管相吻合,但精索段供應(yīng)睪丸的 3支主要?jiǎng)用}(輸精管動(dòng)脈、提睪肌動(dòng)脈及精索內(nèi)動(dòng)脈)之間有豐富的吻合支相交通,輸精管動(dòng)脈、提睪肌動(dòng)脈均在腹股溝管內(nèi)環(huán)口以下匯入精索血管,明顯低于精索內(nèi)動(dòng)靜脈結(jié)扎的位置[8]。陳雪松等[9]對(duì) 36例隨訪 12個(gè)月認(rèn)為,腹腔鏡下集束精索動(dòng)靜脈高位結(jié)扎不會(huì)造成睪丸萎縮,且有利于術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立與恢復(fù)。

本組采用二孔線扎法的 Palomo術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、基本無出血、效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),同時(shí)絲線結(jié)扎經(jīng)濟(jì)實(shí)用,避免了鈦夾滑脫出血的風(fēng)險(xiǎn)和消除了患者以后做影像學(xué)檢查時(shí)的影響,另外可提高術(shù)者腹腔鏡操作的技術(shù)水平,為高難度的腹腔鏡手術(shù)作好準(zhǔn)備,是一種安全有效值得臨床推廣的術(shù)式。

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9 陳雪松,陳小川,張 靜,等.腹腔鏡精索血管集束結(jié)扎術(shù)與腹腔鏡單純精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)的療效比較.腹腔鏡外科雜志,2006,11(6)：504-505.