富含血小板血漿在運動創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用

陳連旭 綜述 敖英芳 審閱

北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所（北京 100191）

競技體育運動員受傷后需要盡快恢復(fù)到正常的運動水平，傳統(tǒng)的治療方法很難達到這一要求。富含血小板血漿（platelets-rich plasma，PRP）可以加速各種組織損傷后的愈合反應(yīng)，具有自體來源、制備容易和使用安全等優(yōu)點。PRP的應(yīng)用為運動醫(yī)學開辟了新的治療途徑，在關(guān)節(jié)鏡和相關(guān)手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用，已在世界范圍內(nèi)引起了極大的興趣。與傳統(tǒng)的治療方法相比，應(yīng)用PRP可以加快移植物的整合，患者可以進行快速的、相對高強度的康復(fù)計劃，盡快恢復(fù)正常的運動水平，重返運動賽場。

1 組織愈合過程

組織的愈合過程包括炎癥期、細胞和基質(zhì)增生期、組織形成和成熟期、塑形改造期，分別經(jīng)歷數(shù)天、數(shù)周、數(shù)月和數(shù)年的時間。

組織受傷后首先經(jīng)歷炎癥階段。該階段需要充足的血供，吸引巨噬細胞，在受傷部位形成纖維血凝塊，為血小板聚集形成暫時的支架。血小板聚集在這個臨時支架中，形成一個生長因子最初的儲集地。

細胞和基質(zhì)的增生是關(guān)鍵階段，因為細胞是推動組織修復(fù)的代謝發(fā)動機[1]。這些細胞來源于臨近組織的多功能干細胞，例如髕下脂肪墊為前交叉韌帶，星形細胞為肌肉提供多功能干細胞[1]。它們被具有趨化作用和促有絲分裂作用的生長因子招募到受傷區(qū)域，刺激細胞和血管進一步增生[2]。

組織形成和成熟階段被細胞表型和局部的生物性和物理性雙方面的環(huán)境因素所驅(qū)動[2]。最后的組織塑形是一個漫長的階段，可以持續(xù)數(shù)年。在這一過程中，修復(fù)組織通過對負荷、應(yīng)力和體液因子反應(yīng)的正常的生理性輪轉(zhuǎn)而塑形改造[2]。修復(fù)組織的最后形態(tài)和功能取決于各種因素和不同階段的相互作用。

愈合反應(yīng)過程可以被內(nèi)源性和外源性刺激所提高或刺激。炎癥反應(yīng)和基質(zhì)增生可以被引入的生長因子（如PRP）、支架或/和間充質(zhì)干細胞所加強。在成熟和塑形改造階段，最重要的外在刺激是康復(fù)和理療引起的機械生物性刺激。

生長因子的主要作用是與其他分子共同作用，調(diào)節(jié)細胞的功能。具體地說，生長因子與穿膜受體的細胞外域相互作用，誘導(dǎo)第二信號傳導(dǎo)系統(tǒng)，啟動和調(diào)節(jié)特定基因的表達，控制亞細胞器的生物學功能[3]。許多生長因子潛在的功能如下：血小板源性生長因子（PDGF）是一種針對結(jié)締組織細胞的強力的促細胞分裂素；轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）不僅具有形態(tài)形成作用，而且具有強烈的膠原合成作用；I型胰島素樣生長因子（IGF-I）對細胞的存活、生長和新陳代謝非常重要；血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和肝細胞生長因子（HGF）共同作用，可以誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞的增生和遷移，從而啟動血管生成反應(yīng)[3]。

2 PRP的基本理論

2.1 PRP的定義

PRP是指在5ml的血漿內(nèi)，血小板的濃度達到1.0×106/μl以上，具有促進組織愈合的功能。PRP含有高于正常血漿3～5倍的生長因子。

最早描述PRP的形成和應(yīng)用是在20世紀90年代早期，PRP作為強有力的生物膠而應(yīng)用于頜面外科。后來的研究發(fā)現(xiàn)PRP還具有誘導(dǎo)骨形成、抗炎癥和抗細菌的特性[4，5]。

2.2 PRP含有的活性物質(zhì)

PRP通過血小板內(nèi)α顆粒釋放各種生長因子和細胞因子來提高組織愈合能力。這些生長因子包括TGF-β、PDGF、IGF、VEGF、成纖維細胞生長因子（FGF）、表皮生長因子（EGF）和內(nèi)皮細胞生長因子（ECGF）等。它們在細胞增殖、細胞分化、趨化作用和血管形成方面發(fā)揮重要作用，參與愈合過程[6]。PRP最大的優(yōu)勢在于這些內(nèi)在的生長因子都是以正常的生物性比率存在。而外源性的利用重組技術(shù)產(chǎn)生的細胞因子，例如骨形態(tài)形成蛋白（BMP），都是利用高濃度載體導(dǎo)入產(chǎn)生的。組織愈合是一個高度復(fù)雜的過程，單獨補充一種生長因子來提高其愈合能力的作用是非常有限的。

血小板中的致密顆粒中存在血清素、組織胺、多巴胺、鈣和腺苷等生物活性因子，在傷口愈合方面具有重要作用。

血小板形成的血凝塊中，含有纖維連結(jié)蛋白、纖維蛋白和玻璃黏連蛋白等多種細胞黏附分子。這些分子在細胞遷移方面發(fā)揮重要作用。血凝塊本身在傷口愈合方面也起到誘導(dǎo)性基質(zhì)支架的作用。此外，血小板由于釋放蛋白酶激活受體4肽而被認定為具有麻醉作用[7]。

PRP中含有影響愈合過程的纖維蛋白和生長因子。纖維蛋白為干細胞或原始細胞提供遷移和增生的臨時支架，具有生物膠作用[8]。

2.3 PRP的制備

PRP來源于外周抗凝血，制備步驟主要包括外周血的采集、抗凝和二次離心。第一次離心后，離心管內(nèi)形成三層：底層，紅色，主要是紅細胞；中間層，白色，主要是白細胞和炎癥因子；頂層，黃色，主要是血漿、血小板和生長因子。取頂層液進行二次離心，可以得到底層的PRP和頂層的少血小板血漿（platelets-poor plasma，PPP）。配備所需濃度的PRP后，就可以臨床應(yīng)用。PRP可以進行損傷組織內(nèi)注射（肌肉），關(guān)節(jié)內(nèi)注射（ACL重建）和損傷組織周圍注射（跟腱修復(fù)后的鞘內(nèi)注射）。

目前已經(jīng)有幾種商品化的PRP產(chǎn)品，存在著細微但重要的差別，可能影響其生物學效應(yīng)。這些差別很容易被忽視，使用時應(yīng)該仔細鑒別所用系統(tǒng)的型號、所希望達到的最終目的以及所涉及的組織。這些差別主要包括：血小板的濃度，抗凝劑的應(yīng)用，是否存在白細胞，以及激活劑的應(yīng)用等。

血小板濃度不是越高越好。在骨形成過程的研究中，PRP 最佳的濃度在 503000～1729000/μl之間[9]。血小板濃度低于3.8×105/μl，達不到理想的作用效果，高于 1.8×106/μl，則具有相反的抑制作用[9]。

血小板激活后才能使α顆粒釋放生長因子。一些產(chǎn)品沒有激活PRP，只有應(yīng)用到手術(shù)區(qū)域內(nèi)才被激活。有的產(chǎn)品應(yīng)用內(nèi)源或外源凝血酶，在血小板沉淀之前激活PRP。外源性凝血酶可以看作一種組織，可能存在免疫反應(yīng)[10]。應(yīng)用氯化鈣作為激活劑，可以避免上述副作用[10]。

PRP制劑中存在的白細胞也存在爭議。有害的生物學作用可能來自嗜中性粒細胞中的基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-8和9[10]。此外，嗜中性粒細胞在肌肉損傷的炎癥階段釋放過量的活性氧物質(zhì)，可能導(dǎo)致組織的損傷[11]。

3 PRP在運動創(chuàng)傷修復(fù)中的應(yīng)用

3.1 肌腱

肌腱的基礎(chǔ)代謝率低，受傷后愈合較慢。研究表明，PRP可以增加肌腱和肌腱細胞內(nèi)基因的表達和基質(zhì)的合成。人的肌腱細胞在PRP中培養(yǎng)，可以加快細胞的增生，提高膠原的合成，同時可以提高MMP-1和MMP-3的表達[12]。馬的趾淺屈肌腱在PRP中培養(yǎng)，可以提高I、III型膠原和軟骨低聚基質(zhì)蛋白的表達，而MMP-3和MMP-13卻沒有同時增加[13]。肌腱細胞與富含生長因子的制劑（PRGF）共培養(yǎng)，可以增加VEGF和HGF的增生和分泌[14]。

在體內(nèi)研究中，反復(fù)注射PRP到切斷的羊的跟腱周圍，可以增加血管生成，減輕組織纖維化[15]。將濃縮的血小板注射到大鼠跟腱缺損處的血腫內(nèi)，可以提高跟腱愈合組織的強度和剛度[16]。將PRP注射到損傷的髕腱內(nèi)，可以增加損傷處細胞的聚集，提高膠原的合成[17]。

Sanchez等[18]在運動員中進行了臨床研究。一組跟腱斷裂的患者，跟腱縫合修復(fù)后注射PRP，對照組為單純修復(fù)的患者。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PRP的患者可以較快地恢復(fù)正常運動，無并發(fā)癥，術(shù)后18個月時跟腱纖維的橫截面積小于對照組。

PRP可以有效治療慢性肌腱變性。Mishra等[19]應(yīng)用PRP治療網(wǎng)球肘，與對照組相比，術(shù)后8周，癥狀明顯減輕。最后隨訪（12～38個月），93%的患者完全滿意，94%的患者可以工作和運動，99%的患者可以參加日?；顒?，無并發(fā)癥。Gosen在荷蘭完全復(fù)制上述治療方案，并與應(yīng)用可的松注射治療相比較，并在2008年ESSKA會議上報告了術(shù)后6個月的治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)PRP組患者更好、更快地恢復(fù)功能，疼痛緩解。

跟腱腱病包括跟腱腱圍炎、跟腱腱圍炎合并跟腱炎和跟腱炎三種病理類型。主要病理變化為跟腱周圍的炎癥和跟腱的退行性變。通過理療和其他保守治療方法治療無效的難治性跟腱炎，可以應(yīng)用PRP注射治療。一些醫(yī)生建議在B超定位下穿刺，將PRP直接注射到病變區(qū)域。注射后應(yīng)用護踝保護，避免體育活動。可以進行跖屈和背伸運動，6～8周后逐漸恢復(fù)正常的運動[20]。

Barrett等[21]應(yīng)用PRP治療慢性難治性跖腱膜炎。通過超聲明確診斷。注射前90天停止護具、NSAIDS藥物和激素注射治療。注射在B超定位引導(dǎo)下進行，術(shù)后即可負重，進行功能和力量練習。2個月后，9例患者中6例完全緩解，未緩解的3例患者進行了二次注射，1例患者緩解，一年時的癥狀完全緩解率為77.9%。

Taylor等[22]將自體全血注射到新西蘭兔的髕腱內(nèi)，術(shù)后6周和12周的組織學觀察發(fā)現(xiàn)，髕腱內(nèi)存在強烈的血管形成反應(yīng)，沒有正常的組織標志。Kajikawa等[17]將PRP注射到大鼠的髕腱內(nèi)，組織學研究顯示可以增加I型和III型膠原和巨噬細胞的水平，局部無并發(fā)癥發(fā)生。最近Filardo等[23]應(yīng)用PRP治療傳統(tǒng)治療方法治療失敗的跳躍膝發(fā)現(xiàn)，與單純理療的患者相比，應(yīng)用PRP可以顯著提高治療效果。

慢性肩袖肌腱炎、部分或全層撕裂，也是單獨應(yīng)用PRP或結(jié)合理療或手術(shù)治療的適應(yīng)癥。Sgaglione等在2009年《Orthopeadic Today》網(wǎng)絡(luò)版報告，在手術(shù)治療肩袖損傷的過程中，應(yīng)用富含血小板的纖維基質(zhì)（PRFM），與配對的對照組相比，可以顯著減少麻醉劑的應(yīng)用，恢復(fù)時間減少一半。Maniscalco等[24]在手術(shù)過程中應(yīng)用富含PRP的級聯(lián)膜，臨床效果良好。

3.2 肌肉

運動員中最常見的肌肉損傷為腘繩肌、腓腸肌和股四頭肌的損傷。損傷后的恢復(fù)取決于損傷的程度、傷后的治療以及患者本身內(nèi)在的愈合能力。傳統(tǒng)的治療方法包括休息、冰敷、加壓包扎和抬高患肢等。目前很多技術(shù)應(yīng)用到肌肉損傷的治療，以達到早期重返賽場的目的。

PRP是治療運動員肌肉損傷很有潛力的治療措施。體外研究表明，生長因子可以影響肌肉損傷后的再生[25]。bFGF和IGF-I可以加快小鼠腓腸肌肌肉撕裂的愈合，顯著提高肌肉的快速反應(yīng)開關(guān)的靈敏度和肌肉強直的力量[26]。自體血漿注射治療小鼠腓腸肌的挫傷，可以加快星狀細胞的激活，增加再生肌肉細胞的直徑[27]。

PRP治療肌肉損傷，可能會減少傷后康復(fù)的時間，但是目前還缺乏隨機對照的臨床研究。治療策略包括在超聲定位下經(jīng)皮取出肌肉內(nèi)血凝塊，然后再在超聲定位引導(dǎo)下注入PRP。Cugat等于2005年在Florida召開的ISAKOS會議上報告了自體PRP治療16例專業(yè)運動員急性肌肉損傷的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)PRP可以縮短重返運動賽場的恢復(fù)時間，最長可以縮短到平常一半的時間。但該研究缺乏對照。Sanchez等在第二屆ICRM報告了應(yīng)用PRGF治療20名肌肉損傷的運動員，他們發(fā)現(xiàn)患者均在預(yù)期的一半時間內(nèi)完全恢復(fù)，而且長期隨訪無明顯纖維化形成，沒有發(fā)生再次損傷。

盡管已有上述成功應(yīng)用PRP治療肌肉損傷的報道，但是許多研究者在理論上認為PRP衍生物可以誘導(dǎo)肌肉組織的纖維性愈合[28]，這種觀點來源于肌肉注射高濃度的TGF-β的研究，而PRP激活后可以釋放TGF-β。肌肉纖維性愈合容易造成再次損傷，所以很多研究者認為應(yīng)用PRP治療運動員的肌肉損傷應(yīng)當慎重。持有上述觀點的研究者認為，在應(yīng)用PRP治療的同時，可以加入TGF-β的拮抗劑，例如蘇拉明（suramin）、 核心蛋白多糖（decorin）、γ-干擾素（γ-interferon）和松弛肽（relaxin）等，既可減輕纖維化形成，又可加快肌肉的愈合[29，30]。

3.3 纖維軟骨

PRP可以應(yīng)用到半月板、肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)盂唇等纖維軟骨損傷的治療。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12周，PRP可加快兔半月板無血運區(qū)的愈合[31]。Sgaglione等[32]應(yīng)用PRP進行半月板修復(fù)的臨床研究，成功率為80%。此外，Hirahara等在2009年COA會議上報道，與對照組相比，應(yīng)用PRP可以加快SLAP損傷的愈合，緩解疼痛。其他的纖維軟骨樣組織，例如髖臼盂唇，也可以應(yīng)用PRP進行手術(shù)修復(fù)，遺憾的是到現(xiàn)在還沒有任何文獻報道的結(jié)果。

3.4 軟骨

關(guān)節(jié)軟骨損傷和變性的治療十分困難，目前是骨科和運動醫(yī)學領(lǐng)域最活躍的研究領(lǐng)域。PRP可以增加關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)氨基葡萄糖糖苷和II型膠原的合成，降低關(guān)節(jié)軟骨的退變；還能誘導(dǎo)基質(zhì)干細胞向軟骨細胞轉(zhuǎn)化，促進軟骨細胞的增生、分化和黏附[33]。Barry等發(fā)現(xiàn)TGF-β可以促進基質(zhì)干細胞合成蛋白多糖和II型膠原[34]，同時TGF-β和IGF-1在促進基質(zhì)干細胞向軟骨細胞轉(zhuǎn)化方面有協(xié)同作用[35]。最近的研究表明，應(yīng)用PRP治療軟骨缺損、骨軟骨炎和骨關(guān)節(jié)炎，效果良好。

應(yīng)用PRP治療運動員軟骨缺損效果良好，而且局部應(yīng)用安全可靠，全身作用小。Anitua等[36]研究認為，PRP可以誘導(dǎo)玻璃酸鈉的分泌，為關(guān)節(jié)內(nèi)修復(fù)軟骨提供穩(wěn)態(tài)環(huán)境。Akeda等[37]在豬模型的研究中發(fā)現(xiàn)，PRP可以上調(diào)軟骨細胞和軟骨基質(zhì)的衍生物。Wu等[38]認為PRP可以作為軟骨細胞的載體，治療關(guān)節(jié)軟骨缺損。Gobbi等聯(lián)合應(yīng)用PRP和骨髓細胞治療關(guān)節(jié)軟骨缺損，在2009年邁阿密ICRS會議進行了報告。他們應(yīng)用自體凝血酶和PRP生成粘稠的凝血塊，填充軟骨缺損，然后覆蓋一層膠原膜，臨床效果良好。二次關(guān)節(jié)鏡可見軟骨缺損部位生成軟骨樣組織，病理顯示透明軟骨樣組織生成，且與周圍軟骨結(jié)合良好。Sanchez等[39]在關(guān)節(jié)鏡下原位固定大塊的軟骨游離體（＞2cm），應(yīng)用PRP可以加速軟骨塊的完全愈合。

Sanchez等[40]應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRGF治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。與關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉相比，PRP可以顯著減輕疼痛，提高生活質(zhì)量，提高臨床效果，且無任何副作用[36]。這些作用可能是由于PRP可以恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)的玻璃酸鈉濃度，平衡關(guān)節(jié)內(nèi)血管再生造成的[36]。在兔骨關(guān)節(jié)炎的動物模型中，PRP可以增加軟骨細胞粘多糖和軟骨基質(zhì)的形成。更有趣的是，應(yīng)用PRP可以在形態(tài)學和組織學方面抑制切斷ACL誘導(dǎo)兔骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展[41]。

3.5 骨

目前一系列研究主要集中在PRP如何影響成骨細胞、破骨細胞和骨髓間充質(zhì)干細胞?？梢哉J為，血小板可以釋放多種生長因子，具有促進骨生成的作用[42]。Gruber等[43]研究發(fā)現(xiàn)，血小板可以刺激破骨樣細胞的形成，幫助骨生長和塑形。Gandhi等[44]進行了經(jīng)皮穿刺應(yīng)用PRP治療糖尿病股骨骨折的研究，發(fā)現(xiàn)PRP可以上調(diào)骨細胞的增生，提高愈合骨的機械力學強度。Sánchez等[45]對應(yīng)用PRP治療骨不連進行了回顧性研究。16例手術(shù)治療21個月后股骨髁上或股骨干萎縮性骨不連的患者，13例應(yīng)用骨移植加用PRP，3例經(jīng)皮穿刺注射PRP治療，沒有得到確定的結(jié)論。該研究缺乏對照。Han等[46]最近報告了聯(lián)合應(yīng)用PRP和骨移植體內(nèi)體外治療骨不連的實驗研究結(jié)果。

應(yīng)用游離的細胞和生理相容性的基質(zhì)，聯(lián)合應(yīng)用PRP，可以最大可能的發(fā)揮生長因子對目的細胞的作用[47]。PRP也可以作為這些細胞的基質(zhì)，自體來源且無毒害作用。Yamada等[48]利用狗進行了PRP聯(lián)合間充質(zhì)干細胞的研究，與對照組相比，PRP可以促進新生血管形成，提高骨的成熟度。Kitoh等[49]應(yīng)用PRP治療17例患者，與29例對照相比，治療組無延遲愈合且并發(fā)癥少。PRP在促進骨愈合方面的作用還需要進一步研究。

3.6 韌帶

最近，PRP治療急性韌帶損傷已得到運動醫(yī)學專家的普遍認可。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷在足球和橄欖球運動員中非常多見。應(yīng)用PRP治療內(nèi)側(cè)副韌帶II度損傷，與單純保守治療相比，可以縮短27%的恢復(fù)時間。PRP注射應(yīng)在傷后72小時內(nèi)進行。

3.7 前交叉韌帶

前交叉韌帶（ACL）斷裂后，斷端由于缺乏橋梁支架而不能自行愈合，目前ACL重建成為治療ACL損傷的主要方法。ACL手術(shù)重建的成功率在73%和95%之間，只有37%～75%的患者可以恢復(fù)到傷前運動水平[50]。目前主要研究集中在如何提高臨床效果。由于生物固定方法不十分堅強，直到術(shù)后12周才能進行大運動量的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后6～12個月才能完全恢復(fù)正常[50]。

通過應(yīng)用PRP可以加速移植物和骨道間的整合，與傳統(tǒng)的手術(shù)治療相比，患者可能會通過實行更加激進的康復(fù)計劃而提前恢復(fù)運動能力。臨床上最重要的是縮短移植物軟組織與骨道整合的時間，結(jié)果變化很大。一些報道認為，由于異體腱組織細胞較少，與自體BTB相比，它們與骨道整合的速度要慢，臨床失敗率較高。相反，Carey等[51]進行了系統(tǒng)綜述，評估了9項非隨機、前瞻性自體和異體移植物比較的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在早期的隨訪中，兩種方法沒有顯著性差別。雖然如此，應(yīng)用PRP可以促進細胞增生，縮短愈合時間，提高總愈合率，減少自體移植物和異體移植物的失敗數(shù)目。此外，應(yīng)用PRP可以避免或改善有關(guān)移植物在骨道內(nèi)有限整合、移植物移動和骨道增寬等并發(fā)癥。

越來越多的人對PRP技術(shù)感興趣。Fanelli等在2009年《Orthopeadic Today》網(wǎng)絡(luò)版第三期報告了應(yīng)用級聯(lián)PRFM系統(tǒng)進行異體腱重建ACL的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該系統(tǒng)可以減少骨道的增寬和骨質(zhì)的溶解。他們隨訪了70例ACL重建的患者，其中34例單純重建ACL，30例同時行內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)重建，6例同時行外側(cè)結(jié)構(gòu)重建。為了避免其他因素的影響，重建皆用同一組織庫新鮮冷凍的同種異體組織，應(yīng)用相同的固定材料和固定方法。數(shù)碼X線照相顯示，應(yīng)用PRP的患者，骨道增寬和骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為6.7%，而對照組為52%。而且，當PRP應(yīng)用到ACL和內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）同時損傷的患者，在MCL損傷部位，很少或沒有炎癥反應(yīng)，沒有傷口裂開和水泡的出現(xiàn)。術(shù)后5天，皮膚達到了正常的張力。更值得注意的是應(yīng)用PRP，沒有關(guān)節(jié)感染的發(fā)生。

Radice等[52]將PRP應(yīng)用于ACL的重建過程，并通過MRI的觀察來研究ACL重建后的愈合過程。他們在術(shù)后第6、9和12個月進行第二次關(guān)節(jié)鏡檢查，并且從重建的ACL采取標本進行組織學觀察。術(shù)后6個月，MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)移植物部分低信號，骨道內(nèi)骨拴部分高信號，骨道周圍彌漫性水腫。這與組織的整合階段相符合，組織中存在小而無序的細胞，血管增生，組織界面存在低頻膠原纖維。術(shù)后9個月，MRI表現(xiàn)為整個移植物高信號，信號高低不均。信號均勻程度與組織中的細胞數(shù)目、膠原纖維的規(guī)整程度及血管的多少有關(guān)。術(shù)后12個月，ACL表現(xiàn)為高信號，信號完全均勻一致，骨道周圍不存在水腫。組織學上跟正常的ACL相似。

由于MRI可以觀察ACL移植物的愈合過程，Radice等[53]設(shè)計了前瞻性隨機對照研究。研究包括25名應(yīng)用PRP的ACL重建患者，對照組為年齡和性別相當?shù)膯渭兪中g(shù)的25名患者。每組中15名患者應(yīng)用自體BPB重建ACL，10名患者應(yīng)用自體半腱股薄肌腱。BPB作為移植物時，將5ml激活的PRP添加到可吸收的凝膠壓縮海綿，作為支架，將其縫合到股骨骨拴和關(guān)節(jié)內(nèi)的髕腱組織上。半腱股薄肌腱作為移植物時，明膠海綿縫合到肌腱的中間。兩種術(shù)式應(yīng)用相同的PRP。實驗組術(shù)后3～9個月，每月進行MRI檢查；對照組術(shù)后6～12周，每月進行MRI檢查。圖像被同一個放射科醫(yī)生采用盲法評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PRP的患者，ACL達到均質(zhì)的時間為177天，而對照組需要369天。而應(yīng)用BPB的患者兩組的時間分別為109天和363天。Radice總結(jié)認為，應(yīng)用PRP可以加快組織的成熟，成熟時間為正常愈合時間的一半。應(yīng)用BPB進行ACL重建時，如果同時應(yīng)用PRP，可以將韌帶成熟時間從12個月減少到3.6個月。

Silva等[54]進行了相同的研究，卻得到了不同的結(jié)果。手術(shù)皆為同一術(shù)者，應(yīng)用自體腘繩肌進行ACL雙束重建。40名患者平均分為四組：一組為對照組；一組應(yīng)用未激活的PRP注射入骨道內(nèi)；一組應(yīng)用激活的PRP注射入骨道內(nèi)；一組應(yīng)用未激活的PRP注射入骨道內(nèi)。術(shù)后2周和4周，分別于關(guān)節(jié)內(nèi)注射未激活的PRP。前三組患者在骨道內(nèi)韌帶間注射了1.5ml PRP，未用任何支架組織，只有第四組骨道內(nèi)應(yīng)用了自體加熱凝血酶（Biomet）作為激活劑。術(shù)后12周行MRI檢查，比較骨道中纖維組織的信號強度，發(fā)現(xiàn)3個月時沒有顯著性差別。因此研究者認為，應(yīng)用PRP，無論激活與否，都不會改變愈合過程。分析這些結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，該研究存在許多技術(shù)上的局限性：PRP未激活，沒有應(yīng)用支架以及韌帶內(nèi)注射；樣本小，說服力不足；以及分析圖像的位置不全，沒有關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶的分析等。

西班牙自上世紀90年代就開始了PRP的應(yīng)用。Sanchez等[3]開發(fā)的制劑系統(tǒng)，命名為“富含生長因子的試劑”（PRGF）。PRGF完全是自體來源，生物相容性好。該系統(tǒng)采用一步法離心，檸檬酸鈉抗凝。血小板的濃度可提高到6×105/μl，研究發(fā)現(xiàn)，該濃度可以誘導(dǎo)最佳的生物學效應(yīng)[9]。白細胞成分被清除，可以避免白細胞內(nèi)蛋白酶和酸性水解酶引起的炎性反應(yīng)。氯化鈣作為激活劑，可以促進內(nèi)在凝血酶的形成，模仿正常的生理過程，激活更多的生長因子。此外，應(yīng)用標準劑量的氯化鈣，可以避免添加外源性凝血酶，更好地控制液體凝膠的形成，應(yīng)用更加廣泛[55]。根據(jù)激活程度的不同，制作不同的劑型，具有不同的治療作用，十分容易。劑型包括非激活和激活的液體狀PRGF、支架樣PRGF。支架樣PRGF含有纖維狀和蜂窩狀成分，以及具有彈性的、密度高的具有止血功能的纖維蛋白。

這個系統(tǒng)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不同的臨床專業(yè)。Sanchez和Cugat已經(jīng)將之應(yīng)用到ACL的重建過程。Sanchez等[56]進行了比較研究，50名患者（9名患者應(yīng)用BPB，41名患者應(yīng)用腘繩肌腱）在進行ACL重建的過程中應(yīng)用PRGF，另外50名患者（11名患者應(yīng)用BPB，39名患者應(yīng)用腘繩肌腱）沒有應(yīng)用PRGF，兩組患者的年齡和移植物具有可比性。他們是在手術(shù)的最后階段，移植物植入骨道前，利用激活的PRGF浸泡移植物。移植物固定后，關(guān)節(jié)鏡下吸凈關(guān)節(jié)內(nèi)的液體，將激活的PRGF注射入移植物、骨道和成型的滑車內(nèi)。在取腱處，他們利用激活的含有高密度纖維蛋白的PRGF以促進止血和傷口愈合。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PRGF的患者，發(fā)生術(shù)后嚴重血腫的減少，需要重手法處理術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限的患者下降。大部分患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，術(shù)后一個月X線顯示骨道內(nèi)移植物整合情況好于對照組。此外，1例應(yīng)用PRGF的患者術(shù)后8個月由于半月板撕裂而行二次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，觀察到移植物已經(jīng)完全整合為一體。

Cugat（2009年日本大阪第七屆ISAKOS大會報告）進行了隨機對照研究，比較了自體BPB重建ACL后移植物的成熟情況。一組患者在移植物固定后，關(guān)節(jié)內(nèi)注入8ml PRGF，另外一組患者單純ACL重建。根據(jù)Radice的MRI分級方法，初步的結(jié)果顯示：應(yīng)用PRGF的患者，韌帶成熟的時間可以減少一半。而且他們將PRGF注射到獲取BPB的間隙內(nèi)，應(yīng)用B超發(fā)現(xiàn)，恢復(fù)快、術(shù)后疼痛少、愈合時間短。

將來PRP技術(shù)在交叉韌帶損傷方面的應(yīng)用是一期修復(fù)ACL。盡管最初的一期修復(fù)ACL的研究都以失敗告終，但是應(yīng)用PRGF可能會加強和提高修復(fù)ACL的生物學環(huán)境，這為利用微創(chuàng)技術(shù)恢復(fù)ACL缺如膝的穩(wěn)定性指明了道路。這一點，在豬膝關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)研究中還存在爭議[57-59]。

4 PRP的優(yōu)缺點

臨床研究顯示，PRP可以加快組織損傷的愈合，具有自體來源，排異反應(yīng)少；制備簡單，廉價等優(yōu)點。但也存在一些局限性：合適的劑量尚未確定；盡管PRP可以促進基質(zhì)干細胞的遷移和增生，但過度的刺激可能會限制細胞的定向分化[60]。有研究認為PRP注射會導(dǎo)致全身生長因子的增加，可能具有促腫瘤形成的作用。Marx[61]反對上述觀點，認為PRP為自身物質(zhì)，只是經(jīng)過簡單處理后回輸而已。文獻綜述發(fā)現(xiàn)，PRP制備混亂，缺乏標準化，因此無法重復(fù)研究。也許這就是文獻中臨床和基礎(chǔ)研究結(jié)果不一致的原因。因此，Grageda[62]建議，制定統(tǒng)一的操作規(guī)范，在實驗研究中必須對全血和PRP中血小板進行定量，商業(yè)制劑的應(yīng)用必須確定生長因子的濃度。為避免將來出現(xiàn)問題，目前必須對PRP產(chǎn)品進行標準化，并對PRP的作用進行隨機的對照研究。

5 總結(jié)

應(yīng)用PRP技術(shù)為治療運動損傷開辟了新的途徑。了解組織愈合的基本規(guī)律、應(yīng)用PRP后的病理生理變化、以及商業(yè)系統(tǒng)產(chǎn)生的PRP試劑的不同，對于成功地將PRP應(yīng)用于保守和手術(shù)治療各種組織損傷十分必要。PRP在運動醫(yī)學和關(guān)節(jié)鏡領(lǐng)域的應(yīng)用結(jié)果令人滿意，將來的方向是提高關(guān)節(jié)鏡及其相關(guān)手術(shù)的效果，特別是ACL一期重建的效果。下一步研究的重點是優(yōu)化正確的劑量、時機、量化標準，以及理想的應(yīng)用技術(shù)。

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