赤腳醫(yī)生時期合作醫(yī)療制度對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的啟示

彭迎春,呂兆豐,王曉燕,楊 佳,宋曉霞

20世紀(jì) 80年代,在傳統(tǒng)的合作醫(yī)療逐漸瓦解的背景下,農(nóng)村缺醫(yī)少藥的情況也日益凸顯,農(nóng)民因病致貧、因病返貧成為主要的社會問題。面對醫(yī)療環(huán)境混亂、管理不善、農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足等問題,國家決定開始試點施行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2002年 10月, 《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出:“要逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”,“到 2010年,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”。從2003年開始,國家開始逐步進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點工作。2004年,新型農(nóng)村合作醫(yī)療在全國各地正式推廣實施。截止到 2009年 9月底,全國新農(nóng)合參合人數(shù)超過 8.33億,籌資達(dá) 821億元[1]。

北京市郊區(qū)縣的傳統(tǒng)的合作醫(yī)療在 20世紀(jì) 80年代后也開始逐漸衰退。在 2003年國家開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點工作后,北京市積極響應(yīng),于 2003年召開全市農(nóng)村衛(wèi)生工作會議。至 2005年,13個郊區(qū)縣均已開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作。目前參合人數(shù)也在逐年上升,截至 2009年底,北京市的參合率已經(jīng)上升到 95.67%[2]。

本研究是在 《赤腳醫(yī)生時期北京市農(nóng)村合作醫(yī)療的運行狀況研究》以及 《赤腳醫(yī)生時期合作醫(yī)療制度成功與失敗的因素探析》兩項研究的基礎(chǔ)上,將傳統(tǒng)的合作醫(yī)療與當(dāng)前推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行對比分析,以期對當(dāng)前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施提供借鑒。

1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生時期合作醫(yī)療的比較

1.1 赤腳醫(yī)生時期的合作醫(yī)療的優(yōu)點

1.1.1 以保小病為重點,籌資額度相對較低 赤腳醫(yī)生時期,農(nóng)民每年繳納的經(jīng)費很少,合作醫(yī)療籌資額度較低,以保障農(nóng)民最基本的醫(yī)療需求為原則。在當(dāng)年的人民公社制度下,大多數(shù)家庭和個人的收入十分微薄,彼此間相差很小,農(nóng)民沒有多余經(jīng)費用于治病,一些現(xiàn)在看來非常普通的疾病都足以摧毀一個家庭,農(nóng)民對基本醫(yī)療的需求非常迫切,當(dāng)時的合作醫(yī)療正是迎合了大多數(shù)農(nóng)民的想法,以保障農(nóng)民最基本的醫(yī)療需求為原則,贏得了非常好的口碑,廣受基層農(nóng)民的歡迎。當(dāng)時農(nóng)民每年繳納一定數(shù)額的參合經(jīng)費后,到赤腳醫(yī)生處就診每次只需繳納極少的診療費。同時,大多數(shù)的村衛(wèi)生室或大隊都開辟了藥園,由赤腳醫(yī)生負(fù)責(zé)種植大量的常用藥物,并采用自制藥劑、針劑的方式,這在一定程度上節(jié)省了很大一筆藥費開支,有效縮減了合作醫(yī)療經(jīng)費的支出。體現(xiàn)了 “出錢不多,小病可治”的原則,基本上做到了小病不出村、大病不出鄉(xiāng),深受廣大農(nóng)民的擁護(hù)[3]。因此,可以說合作醫(yī)療是中國農(nóng)民在特定歷史時期內(nèi)依靠自身力量、以互助合作的方式所享受到的最基本的醫(yī)療保障模式。

1.1.2 以集體經(jīng)濟(jì)為依托,保證合作醫(yī)療的經(jīng)費來源 赤腳醫(yī)生時期,各地合作醫(yī)療經(jīng)費由集體和個人共同負(fù)擔(dān),并規(guī)定了農(nóng)民的繳費金額,但卻并不是由農(nóng)民個人支付現(xiàn)金,而是通常采取在年終集體分配收入前扣除工分的做法。由于當(dāng)時村集體掌握了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的控制權(quán),因而這種籌資方法非常便捷,避免了逐戶征收參合經(jīng)費的困難,實現(xiàn)了較高的參保率,切實發(fā)揮了合作醫(yī)療對農(nóng)民基本醫(yī)療需求的保障作用。

1.1.3 以政治制度為保障,推動合作醫(yī)療政策的執(zhí)行 1965年,在毛主席 “將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的方針的指引下,衛(wèi)生部及各級政府部門都迅速出臺了相應(yīng)的政策,并及時有力地貫徹執(zhí)行。隨著合作醫(yī)療站的逐步建立和巡回醫(yī)療隊對農(nóng)村的大力支援,以及衛(wèi)生行政部門對赤腳醫(yī)生的輪番培訓(xùn),合作醫(yī)療的發(fā)展出現(xiàn)了一個高潮。由此可見,赤腳醫(yī)生時期,政治運動對合作醫(yī)療起到了推波助瀾的作用,正是由于有政治制度的保障,合作醫(yī)療才得以如此迅速地在全國推廣開來。

1.2 赤腳醫(yī)生時期的合作醫(yī)療的缺點

1.2.1 籌資渠道單一,補償力度低 赤腳醫(yī)生時期的合作醫(yī)療制度籌資額度比較低,只有集體和個人兩方籌資,籌資渠道單一,大多數(shù)地區(qū)都是每人每年交 1～2元,集體補償?shù)慕痤~也比較低,資金來源非常有限,但是支出卻無法做到有效控制。很多地區(qū)征收到一年的基金,3個月內(nèi)就基本告罄,剩下時間內(nèi)合作醫(yī)療站只能負(fù)債經(jīng)營。籌資額度低、資金短缺嚴(yán)重限制了合作醫(yī)療的發(fā)展,并導(dǎo)致了補償力度較低、抗風(fēng)險能力較差等問題。

1.2.2 管理不夠規(guī)范,執(zhí)行缺乏經(jīng)驗 當(dāng)年合作醫(yī)療在全國范圍內(nèi)興起后,雖然也出臺了相應(yīng)的政策,但配套的管理制度很不到位,合作醫(yī)療基金缺少統(tǒng)籌規(guī)劃和規(guī)范管理,合作醫(yī)療站的經(jīng)濟(jì)能力和技術(shù)水平有限,這些問題在很長一段時間內(nèi)一直沒有得到有效解決。文革開始后有些地方甚至把舉辦合作醫(yī)療視為特定時期的政治任務(wù),匆忙響應(yīng)、盲目執(zhí)行,卻沒有建立一套嚴(yán)格、完整的管理規(guī)章,導(dǎo)致合作醫(yī)療實際運行中既缺乏科學(xué)的管理,又缺乏有效的監(jiān)督,這在一定程度上也預(yù)示其最終的解體。

1.3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)點

1.3.1 多渠道籌資,基金總額充足 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣 (區(qū))為單位進(jìn)行統(tǒng)籌,實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的多方籌資機(jī)制;按照以收定支、收支平衡和公平、公開、公正的原則進(jìn)行管理。新農(nóng)合制度中,政府給予的經(jīng)濟(jì)支持比赤腳醫(yī)生時期大大提高,并且要求各級政府在財政中拿出專項資金用于新農(nóng)合建設(shè),保障新農(nóng)合運行資金充足。由于有各級政府的行政推動,明確了政府是籌資的主體,提高了統(tǒng)籌層次,在縣 (區(qū))級范圍內(nèi)建立以大病統(tǒng)籌為主的合作醫(yī)療制度,同時建立了農(nóng)村醫(yī)療救助制度,這就意味著合作醫(yī)療由社區(qū)統(tǒng)籌兼顧上升為國家福利[4]?；I資額度的大幅提高必然使得補償力度不斷加大,新農(nóng)合的互助共濟(jì)和抗風(fēng)險能力明顯增強(qiáng)。

1.3.2 大病統(tǒng)籌為主,保障水平提高 赤腳醫(yī)生時期的合作醫(yī)療將保障的重點放在門診或小病上,而新型農(nóng)村合作醫(yī)療要解決的重點是農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題。隨著農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入和生活水平的普遍提高,對于一般農(nóng)村家庭來說,基本能夠負(fù)擔(dān)常見病的治療費用,而一旦因患大病、重癥而致的巨額醫(yī)療費用就很有可能導(dǎo)致整個家庭經(jīng)濟(jì)的癱瘓。新農(nóng)合從保障大病或住院醫(yī)藥費用入手,保障力度明顯加大,在一定程度上提高了農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險的能力,有效緩解了農(nóng)民因病致貧、因病返貧的問題。據(jù)報道,2009年全國新農(nóng)合實際人均籌資 113元,參合農(nóng)民 7.59億人次受益。其中,住院補償0.62億人次,門診補償 6.7億人次,特殊病種大額門診補償0.05億人次。統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的 6倍左右,初步統(tǒng)計政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例已達(dá)到 55%[5]。2009年,北京市參合農(nóng)民享受到了更多優(yōu)惠政策,全市統(tǒng)一規(guī)范 “特殊病種”門診補償范圍;統(tǒng)一試行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 “零起付”補償政策;統(tǒng)一住院補償 “封頂線”18萬元;統(tǒng)一推行 “出院即報和隨診隨報”等,使新農(nóng)合這一普惠農(nóng)民的制度得到鞏固、完善和發(fā)展[2]。

1.3.3 政府組織引導(dǎo),農(nóng)民自愿參加 新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立在互助共濟(jì)的基礎(chǔ)上,采用農(nóng)民自愿參合的方式,農(nóng)民有充分的選擇權(quán),能夠減輕農(nóng)民的心理障礙,另外新農(nóng)合也由政府建立組織機(jī)構(gòu)和監(jiān)管機(jī)構(gòu),擁有完善的管理部門和管理制度[6-7]。新農(nóng)合制度讓農(nóng)民真正參與到新農(nóng)合的建設(shè)中來,受到了農(nóng)村居民的普遍歡迎,奠定了堅實的群眾基礎(chǔ),有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的順利實施。

1.4 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的缺點

1.4.1 以 “保大不保小”為原則,增加了逆向選擇風(fēng)險和推廣難度 新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是致力于解決大病醫(yī)療風(fēng)險問題,這具有一定的積極意義。然而這種制度的規(guī)定導(dǎo)致有疾病、高風(fēng)險的患者比低風(fēng)險者更愿意參加合作醫(yī)療,因此這種模式增加了逆向選擇的風(fēng)險。相對于常見病、多發(fā)病來說,人們患大病的幾率通常較低,而且新農(nóng)合又強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參與,在這兩個因素的制約前提下,很多農(nóng)村外出務(wù)工或留鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)的健康青壯年,均認(rèn)為沒有必要而放棄參合,這樣就有可能造成參合率下降和推廣難度大的問題。結(jié)合我國農(nóng)村的具體情況考慮,不論大病小病治療費用都是影響農(nóng)民就診的重要因素。因此,北京市的新型合作醫(yī)療制度要徹底解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題,不能僅限于把大病統(tǒng)籌作為基本原則,除了保障大病之外還應(yīng)解決一部分小病治療費用的報銷問題。隨著籌資額度的逐年增高,各區(qū)縣應(yīng)該將門診診療服務(wù)更多地納入報銷范疇。

1.4.2 對患者缺乏有效約束,醫(yī)療費用的合理控制仍是挑戰(zhàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計中采用了起付線、封頂線、按比例分段報銷等做法,但實際操作中很難掌控。如果農(nóng)民自付比例過高,容易造成參保率下降的后果;如果自付比例較低,又容易引發(fā)患者的道德風(fēng)險,再加上缺乏對醫(yī)方行為的有效約束,就易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)被過度地不合理利用,使醫(yī)療費用支出急劇增長。因此,如何規(guī)范服務(wù)行為,合理控制醫(yī)療費用仍然是新農(nóng)合實施的困難之處。

1.4.3 村衛(wèi)生室被排斥于體系之外,村醫(yī)的工作積極性嚴(yán)重受損 鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)最直接的提供者,但由于新農(nóng)合以大病統(tǒng)籌為原則,村醫(yī)并不在新農(nóng)合的體系內(nèi),作為處于網(wǎng)底的廣大農(nóng)村衛(wèi)生人員,他們本應(yīng)對新農(nóng)合的成敗起著關(guān)鍵的掌控作用,但由于政策的限制,導(dǎo)致其無法履行其應(yīng)有的職能。在村一級,由于村衛(wèi)生室并沒有被納入新農(nóng)合報銷的范圍,雖然很多村民基于方便和熟悉的考慮,主觀上愿意選擇去村衛(wèi)生室就診,但由于受醫(yī)保報銷制度的限制,在村衛(wèi)生室所發(fā)生的診療費用無法報銷,所以多數(shù)村民表示患病時會舍近求遠(yuǎn),選擇去區(qū)醫(yī)院或外村的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診,導(dǎo)致村衛(wèi)生室經(jīng)營情況每況愈下,無法維持生計的農(nóng)村基層衛(wèi)生人員大量流失。

2 對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的啟示

2.1 擴(kuò)大定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍,將合格的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合報銷體制內(nèi) 赤腳醫(yī)生是20世紀(jì) 60年代后期村級衛(wèi)生組織的產(chǎn)物,而村級衛(wèi)生組織又是當(dāng)時合作醫(yī)療制度的產(chǎn)物[8]。赤腳醫(yī)生作為那個時期村級衛(wèi)生組織的執(zhí)業(yè)者,更是合作醫(yī)療制度忠實的執(zhí)行者,在合作醫(yī)療的推行和發(fā)展中發(fā)揮了不可低估的作用。

在當(dāng)前農(nóng)村,更應(yīng)當(dāng)重新健全和鞏固三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,加強(qiáng)村衛(wèi)生室的網(wǎng)底建設(shè),明確其作為農(nóng)民健康的第一道防線在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中應(yīng)該發(fā)揮的地位和作用?！侗本┦行l(wèi)生局關(guān)于推進(jìn) 2009年本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償工作的意見》 (京衛(wèi)農(nóng)字[2008]21號)提出:在規(guī)范村衛(wèi)生室財務(wù)制度、診療制度和運行機(jī)制的基礎(chǔ)上,可將納入鎮(zhèn)村規(guī)范化管理的、有條件的村衛(wèi)生室納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點范圍。然而,北京市 10個遠(yuǎn)郊區(qū)縣的 2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌及補償辦法中,除 《密云縣 2009年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施方案》中提及 “參合農(nóng)民在定點村衛(wèi)生室就診,藥費按30%的比例減免”、2009年 《房山區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法實施細(xì)則》中提及 “轄區(qū)內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括驗收合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村醫(yī)務(wù)室”外,其他郊區(qū)縣均將村衛(wèi)生室排除在新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍外。離村民最近的村衛(wèi)生室沒有納入新農(nóng)合報銷范圍,這種政策的限制導(dǎo)致就醫(yī)極為不便,平常一點頭疼腦熱的普通疾病都要去定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,既耽誤時間又延誤疾病治療,破壞了“小病不出村”的醫(yī)療服務(wù)原則。因此,今后的醫(yī)保報銷制度應(yīng)該降低準(zhǔn)入的門檻,將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到村衛(wèi)生室,這樣既可實現(xiàn)村民小病不出村的愿望,又可以滿足其醫(yī)療費用報銷的需求。

2.2 合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和補償比例,切實緩解農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān) 赤腳醫(yī)生時期的合作醫(yī)療在資金籌集方面存在一定的問題,很多地方由于資金籌集量小,不足以支撐全年的醫(yī)療開支,導(dǎo)致合作醫(yī)療站和村衛(wèi)生室入不敷出。由于合作醫(yī)療制度的存在,農(nóng)民每年只需繳納一定數(shù)量的費用,之后在衛(wèi)生室看病一般只交極少的診療費,不再支付醫(yī)藥費;甚至有的衛(wèi)生室對轉(zhuǎn)診到公社以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的病人,其醫(yī)藥費也全部或部分由合作醫(yī)療基金支付,極大地滿足了當(dāng)時農(nóng)民對于基本醫(yī)療服務(wù)的需求,但更導(dǎo)致合作醫(yī)療的經(jīng)費開支無法預(yù)測和控制,很難持續(xù)有效地開展。因此新農(nóng)合應(yīng)當(dāng)以史為鑒,準(zhǔn)確測算每年度的醫(yī)療費用,按照 “以收定支,收支平衡”的原則,合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和補償比例。

根據(jù) 《懷柔區(qū) 2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌及補償辦法》[9]規(guī)定,新農(nóng)合的資金籌集形式以政府出資為主,農(nóng)民出資為輔,人均籌資水平為 520元,其中市、區(qū)、鎮(zhèn)三級政府補助 470元,農(nóng)民個人繳費為 50元。新農(nóng)合補償實行零起付,住院醫(yī)藥費 (包括學(xué)生兒童)補償封頂線為 18萬元,門診醫(yī)藥費補償封頂線為 600元。根據(jù)就醫(yī)醫(yī)院級別確定住院醫(yī)藥費補償比例,即轄區(qū)公立一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補償比例為 70%;轄區(qū)二級醫(yī)院及私立醫(yī)院補償比例為 60%;本區(qū)外醫(yī)院補償比例為 50%。學(xué)生兒童住院醫(yī)藥費的補償比例為70%。懷柔區(qū)內(nèi)公立中醫(yī)?？漆t(yī)院 (懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院)中醫(yī)藥技術(shù)服務(wù)在原補償比例的基礎(chǔ)上提高 5%。門診醫(yī)藥費補償比例為 40%。

政府的政策指導(dǎo)與資金投入使新型農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)由“互助共濟(jì)”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檎鲗?dǎo)的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障;新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌模式由側(cè)重大病統(tǒng)籌為主逐步向住院與門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌兼顧過渡;新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計定位由側(cè)重減緩 “因病致貧、因病返貧”的進(jìn)程向進(jìn)一步擴(kuò)大參合農(nóng)民醫(yī)療補償受益面過度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療費用的測算直接影響到合作醫(yī)療本身的穩(wěn)定運行和實施效果,如何根據(jù)合作醫(yī)療資金總量,并結(jié)合當(dāng)?shù)厝罕娂膊〉陌l(fā)生情況,合理確定補助比例是新農(nóng)合應(yīng)當(dāng)重點考慮的問題。補償比例過低會挫傷參合農(nóng)民的積極性,補償比例過高會誘導(dǎo)農(nóng)民不合理的衛(wèi)生服務(wù)需求,因此合理確定補償比例對新農(nóng)合的推廣尤為重要。在新農(nóng)合鞏固和發(fā)展過程中,如何確?；I資水平和保障水平不斷提高、如何控制醫(yī)藥費用的不合理增長等,已成為新農(nóng)合健康持續(xù)發(fā)展需要重點解決的問題。

2.3 嚴(yán)格加強(qiáng)資金監(jiān)管,提高資金的使用效率 本次調(diào)研結(jié)果顯示,赤腳醫(yī)生時期作為合作醫(yī)療執(zhí)行者的赤腳醫(yī)生們并不用關(guān)注資金籌集的問題,因而能全心全意地為廣大農(nóng)民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但現(xiàn)在,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多數(shù)入不敷出、處境尷尬,基層醫(yī)務(wù)人員無法安心為廣大農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù),甚至難免出現(xiàn)逐利行為。因此,政府在加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金投入的同時更應(yīng)加強(qiáng)資金使用范圍及使用額度的監(jiān)管,以提高合作醫(yī)療資金的使用效率。

赤腳醫(yī)生時期由生產(chǎn)大隊籌集的合作醫(yī)療資金所購置的藥品,是隨著赤腳醫(yī)生的診療活動 “分配”給社員的。當(dāng)時的診療服務(wù)屬于一種低水平的供給制。即使收取少量的掛號費、注射費,都是作為生產(chǎn)大隊這一經(jīng)濟(jì)單元的收入由大隊入賬成為大隊的公有資產(chǎn)。赤腳醫(yī)生的個人收入則實行工分制,沒有與其診療收入建立任何形式的聯(lián)系,赤腳醫(yī)生當(dāng)時的診療行為純粹是一種福利性的衛(wèi)生服務(wù),不受任何營利意識所支配[7]。本次調(diào)研結(jié)果顯示,赤腳醫(yī)生時期幾乎每個大隊都有合作醫(yī)療衛(wèi)生室,同時配有合作醫(yī)療管理委員會,由大隊干部、赤腳醫(yī)生、群眾等組成,對合作醫(yī)療資金的使用、赤腳醫(yī)生的培訓(xùn)和教育、設(shè)備藥品的購置等進(jìn)行監(jiān)督和管理。由于存在相對規(guī)范的監(jiān)督管理制度,合作醫(yī)療運行情況良好。后期由于經(jīng)濟(jì)體制改革,集體經(jīng)濟(jì)被取代,合作醫(yī)療的監(jiān)督機(jī)制慢慢缺失,部分地區(qū)開始出現(xiàn)干部利益特殊化,出現(xiàn) “干部吃好藥,農(nóng)民吃草藥”的不良現(xiàn)象。同時受市場化的影響,供方誘導(dǎo)下的過度消費問題也在農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷出現(xiàn),農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員及其所在機(jī)構(gòu)都不再有主動降低醫(yī)藥成本的動力。因此,在新農(nóng)合的實施過程中,如何確保資金運行安全,提高管理使用水平,維護(hù)農(nóng)民的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)也是新農(nóng)合應(yīng)當(dāng)重點考慮的問題之一。在新農(nóng)合制度的設(shè)計中應(yīng)建立長效監(jiān)督機(jī)制,由政府負(fù)責(zé)和指導(dǎo)建立監(jiān)督機(jī)構(gòu),管辦分開,有效制約和監(jiān)督合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、需方人群的行為;做到?？顚Ｓ?賬目定期公布,讓農(nóng)民切實享有對資金使用的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。惟有如此,才能保證合作醫(yī)療資金的合理應(yīng)用,并真正提高農(nóng)民持久的參合熱情。

縱觀我國及北京市半個世紀(jì)以來的合作醫(yī)療的發(fā)展歷程,它的萌芽、發(fā)展、高潮、衰退甚至再次興起,都基于特定的歷史背景和獨特的現(xiàn)實原因。毋庸置疑的是,合作醫(yī)療曾經(jīng)在中國衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的歷史長河中發(fā)揮過不可磨滅的作用,它曾一度貫徹了 “預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針,在農(nóng)村計劃免疫、預(yù)防保健、愛國衛(wèi)生運動等工作方面卓有成效;顯著改善了農(nóng)村缺醫(yī)少藥、醫(yī)療衛(wèi)生工作管理混亂的局面,為廣大農(nóng)民提供了最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),在一定程度上提高了農(nóng)民群眾的健康水平;在很短的時間內(nèi)培養(yǎng)了百萬大軍的赤腳醫(yī)生隊伍,活躍在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的第一線,形成了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)。它的成功經(jīng)驗值得我們在今天學(xué)習(xí)與借鑒,但同時它仍然存在著一些不容忽視的、影響其可持續(xù)發(fā)展的制約因素,其最終的解體也預(yù)示著一種歷史的必然結(jié)局。取而代之的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是從我國當(dāng)前農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實際出發(fā),吸取了傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度失敗的經(jīng)驗教訓(xùn)后進(jìn)行的創(chuàng)新。在經(jīng)歷一次次醞釀、試點、推廣、鞏固和完善后,終將代表最廣大農(nóng)民群眾的根本利益,符合農(nóng)民的實際需求,推動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

1 全國新農(nóng)合參合人數(shù) 8.33億 [EB/OL].2009-12-28.http://www.farmer.com.cn/wlb/nmrb/nb8/200912280060.htm.

2 北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率已達(dá)到 95.67%[EB/OL].2010- 01 - 12.http://finance.sina.com.cn/roll/20100112/10467229701.shtml.

3 鄒文開.農(nóng)村新型醫(yī)療保障政策研究 [M].湖南:湖南人民出版社,2008.

4 林淑周.中國農(nóng)村醫(yī)療保障制度變遷原因及其啟示 [J].福建行政學(xué)院學(xué)報,2008,23(5):68-73.

5 2009年全國新農(nóng)合實際人均籌資 113元 參合農(nóng)民 7.59億人次受益[EB/OL].2010-03-09.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/201003/46239.htm.

6 譚克儉,丁潤萍.新型農(nóng)村合作醫(yī)療理論與實踐 [M].北京:中國社會出版社,2007.

7 孫冬悅,王曉燕,王辰,等 .赤腳醫(yī)生時期的管理制度對當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生人才管理的啟示 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(3):723.

8 徐杰 .重新構(gòu)建村級衛(wèi)生組織健全網(wǎng)底功能 [J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2003,23(7):9-1.

9 北京市懷柔區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)懷柔區(qū) 2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌及補償辦法的通知 [Z].懷政發(fā) [2009]34號 .