腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)手術(shù)難點(diǎn)及操作技巧

劉忠誠(chéng) 徐 建 王守光 滕世崗

(青島市膠州中心醫(yī)院普外科 青島市腔鏡中心,青島 266300)

腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)由于術(shù)中不需要防粘連補(bǔ)片及疝釘槍固定補(bǔ)片,同時(shí)不需要縫合腹膜,手術(shù)費(fèi)用明顯低于其他腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),且有對(duì)腹腔干擾小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),越來越受臨床醫(yī)生的歡迎,但 TEP對(duì)手術(shù)者操作技術(shù)水平要求較高[1],手術(shù)中也存在著許多難點(diǎn),導(dǎo)致手術(shù)的開展受到限制。2006年 5月～2010年 5月,我院施行了 257例腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)[TEP 254例,經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)3例],對(duì)技術(shù)難點(diǎn)和操作技巧有了初步的體會(huì),現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 257例,男 237例,女 20例。年齡 25～80歲,平均 54歲。病程 4～36個(gè)月,平均 11個(gè)月。單側(cè) 249例,雙側(cè) 8例。Ⅰ型腹股溝斜疝 89例;Ⅱ型腹股溝斜疝 137例;Ⅲ型腹股溝斜疝 23例,直疝 7例,其中腹股溝斜疝合并直疝(馬鞍疝)3例;Ⅳ型1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：排除難復(fù)性疝和嵌頓疝,Ⅳ型疝病例選擇行 TAPP比較合適。

1.2 方法

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。穿刺間隙 L2～3,3例因術(shù)中麻醉效果欠佳不能耐受改為全麻。會(huì)陰部消毒置尿管,取臍部下緣切口,分離至腹直肌后鞘,沿后鞘腹膜前間隙用食指盡量分離。縫合前鞘置入 10mm trocar建立腹膜外氣腹后,維持壓力在 10mm Hg左右。在臍與恥骨連線中上、中下 1/3偏健側(cè) 2cm直視下置入 2個(gè) 5mm trocar,建立充分的腹膜前間隙,分離出腹股溝區(qū)重要解剖標(biāo)志：恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管、恥骨疏韌帶、腹股溝韌帶,將疝囊與精索、輸精管完全游離后離斷,置入 15cm×10cm強(qiáng)生公司 UMN3補(bǔ)片。早期病例或經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)選擇固定補(bǔ)片,隨著經(jīng)驗(yàn)的增加則可不固定[2]。

2 結(jié)果

254例成功實(shí)施 TEP,3例因腹膜破裂中轉(zhuǎn)為TAPP。前 59例我們用疝釘槍對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行固定,其余病人均未進(jìn)行補(bǔ)片固定。5例術(shù)后 1～2 d內(nèi)出現(xiàn)陰囊血腫,均經(jīng)非手術(shù)治愈。1例疝囊殘端血腫,手術(shù)行血腫清除及殘留疝囊切除。1例術(shù)后 7個(gè)月出現(xiàn)疝釘處疼痛,局麻取出疝釘后痛疼消失。257例術(shù)后隨訪 6～51個(gè)月,平均 28個(gè)月,術(shù)后 3例分別于術(shù)后 6、14、23個(gè)月出現(xiàn)對(duì)側(cè)腹股溝疝,再次行TEP;2例分別于術(shù)后 20、60 d復(fù)發(fā),行二次開放無張力疝修補(bǔ)手術(shù),其余患者均無異常。

3 討論

3.1 腹膜外前間隙的建立

建立腹膜前間隙過程中腹膜破裂是腹腔鏡 TEP最主要的中轉(zhuǎn)開腹原因之一。易發(fā)生腹膜破裂的操作第一是在術(shù)者經(jīng)臍下切口進(jìn)入腹膜前間隙時(shí)、用手指沿半環(huán)線以下分離時(shí),因操作粗暴撕裂;第二用分離鉗沿腹壁下動(dòng)脈與疝囊之間分離擴(kuò)大腹膜前間隙時(shí),將疝囊壁撕破;第三是沿腹橫肌、腹內(nèi)斜肌至髂棘水平和半環(huán)線的腹膜交界處分離擴(kuò)大腹膜前間隙剝離過程中。為避免在建立腹膜前間隙過程中發(fā)生腹腔破裂,我們的做法是在臍下緣 1.5cm的切口處切開腹直肌前鞘,用手指在腹直肌與后鞘的間隙仔細(xì)向患側(cè)做扇形鈍性分離,分離時(shí)手指切忌粗暴用力,盡量擴(kuò)大分離腹膜前間隙?？p合前鞘置入觀察 trocar充氣后,直視下可見間隙遠(yuǎn)端和兩側(cè)為白色疏松的結(jié)締組織,沿此間隙用兩把分離鉗進(jìn)行鈍性分離,完成全部腹膜前間隙分離。首先向下分離出恥骨聯(lián)合,在其下方進(jìn)入恥骨后間隙(Retzius間隙)暴露恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶,解剖出腹壁下血管,如果是肥胖病人應(yīng)將腹膜前脂肪組織連同腹膜一起與腹壁下血管分離,手術(shù)視野將腹壁下血管始終保留在視野的上方,分離層面在腹壁下動(dòng)脈深面,沿腹膜前間隙游離且越過半環(huán)線后進(jìn)入另一腹膜前間隙(Bogros間隙),擴(kuò)大分離從向恥骨聯(lián)合的方向至髂棘水平,向外側(cè)分離接近髂前上棘,充分顯露Bogros間隙,建立一個(gè)正確而且范圍足夠大的腹膜外間隙[2]。

3.2 鏡下解剖標(biāo)記的應(yīng)用

建立腹膜前間隙的另一重要步驟是鏡下解剖標(biāo)記的辨認(rèn)和合理應(yīng)用,避免造成血管損傷和腹膜破裂。初學(xué)者特別是扶鏡手往往難以辨認(rèn)恥骨聯(lián)合的正確位置與方向,引導(dǎo)術(shù)者進(jìn)入錯(cuò)誤的層次導(dǎo)致手術(shù)失敗或增加副損傷。我們的體會(huì)是,分離過程中首先要沿腹膜前間隙分離和確認(rèn)恥骨聯(lián)合,扶鏡手始終保持鏡頭把手正確垂直于病人的方向,將恥骨聯(lián)合保持水平方向,僅轉(zhuǎn)動(dòng)鏡頭把手左右或反轉(zhuǎn),充分顯示腹膜前間隙的空間。然后再確認(rèn)和解剖腹壁下血管,以此為解剖標(biāo)志并在手術(shù)視野中將腹壁下血管始終保留在視野的上方,并在腹壁下血管后下方分離進(jìn)入 Bogros間隙,但要注意間隙分割韌帶的存在,間隙分割韌帶在鏡下呈現(xiàn)為很致密的膜性結(jié)構(gòu),走行位于 Reitzus間隙和 Borgros間隙的交界處,有時(shí)會(huì)拐彎?rùn)M行到髂前上棘處。間隙分割韌帶的分離要用剪刀,鈍性分離很難,并且間隙分割韌帶下緣和腹膜粘連融合,分離過低會(huì)造成腹膜的破裂和漏氣。因此,腹壁下血管就成為沿腹膜前由 Reitzus間隙進(jìn)入 Bogros間隙的重要標(biāo)志。

3.3 疝囊的分離及離斷

疝囊的完整還納和從精索上剝離也是能否完成手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。剝離過程中要避免損傷輸精管、生殖血管和疝囊破裂,在分離過程中需要將精索腹壁化[3],使得精索與腹膜分開,并清楚顯示“危險(xiǎn)三角”(Doom三角)。我們的體會(huì)是,沿內(nèi)環(huán)口外下方分離腹橫筯膜后葉找到疝囊,左手分離鉗提住疝囊,右手的分離鉗沿疝囊的外上方逐層分離,手法輕而有效地剝除疏松組織,避免撕破疝囊(初學(xué)者經(jīng)常在此處撕裂疝囊或腹膜,造成手術(shù)進(jìn)行困難)。首先會(huì)發(fā)現(xiàn)精索,將精索分離下在其內(nèi)側(cè)深面可發(fā)現(xiàn)輸精管,再將精索及輸精管一起向內(nèi)環(huán)口的方向分離,會(huì)在疝囊的后方有一與 Retzius間隙相通的薄層組織,打通后將精索及輸精管與疝囊完全分離,然后離斷疝囊,否則易導(dǎo)致出血和損傷精索血管及輸精管。進(jìn)入陰囊的疝囊將內(nèi)容物還納后結(jié)扎近端疝囊,遠(yuǎn)端用電刀離斷,離斷時(shí)注意有無疝內(nèi)容物及嚴(yán)格止血,避免損傷疝內(nèi)容物和出現(xiàn)殘端疝囊血腫形成。

3.4 補(bǔ)片放置及固定

補(bǔ)片的大小與放置位置及固定是避免術(shù)后復(fù)發(fā)的另一重要環(huán)節(jié)。目前,各家對(duì)補(bǔ)片的要求均不小于 15cm×10cm[4],一致認(rèn)為補(bǔ)片過小是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因之一。補(bǔ)片放置要求是內(nèi)側(cè)越過中線,上方要覆蓋直疝三角,下方進(jìn)入恥骨后間隙(Retzius間隙),外側(cè)覆蓋內(nèi)環(huán)和精索并延伸至腰大肌表面,使補(bǔ)片覆蓋患側(cè)肌恥骨孔,如果是雙側(cè)的疝修補(bǔ)須將2塊補(bǔ)片在中線處重疊。我們的體會(huì)是,將 15cm×10cm補(bǔ)片折疊后放入 trocar時(shí)要注意方向,以補(bǔ)片的展開面對(duì)腹膜側(cè)進(jìn)入,直視下將補(bǔ)片遠(yuǎn)端拉至Bogros間隙,以內(nèi)環(huán)口為中心自上而下展開,展開后用無損傷分離鉗壓迫即可使補(bǔ)片與周圍組織粘連。對(duì)初學(xué)者要順利展開、鋪平補(bǔ)片,完全展開后達(dá)到上述要求需要多次操作體會(huì)。常規(guī) TEP在放置補(bǔ)片后需要用專用的疝修補(bǔ)釘合器將補(bǔ)片固定腹壁肌肉和恥骨上,防止補(bǔ)片的移位和卷曲以防術(shù)后疝復(fù)發(fā)。由于部分釘合病人術(shù)中出血或術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域疼痛,疼痛原因與疝釘釘合在神經(jīng)上有關(guān)。因此,現(xiàn)在腹腔鏡 TEP普遍采用無釘合技術(shù)[5],將補(bǔ)片鋪平后,用無創(chuàng)抓鉗暫時(shí)固定補(bǔ)片防止移位,腹腔鏡直視下將 CO2氣體釋放,腹膜自然復(fù)位壓迫使補(bǔ)片固定。歐洲部分醫(yī)院應(yīng)用 Baxter膠粘合固定補(bǔ)片[6],張鳳新等[7]應(yīng)用國(guó)產(chǎn)膠粘合固定補(bǔ)片減少術(shù)后疼痛及復(fù)發(fā)。我們的體會(huì)是,初學(xué)者開始仍要固定,固定時(shí)避開疼痛三角,減少術(shù)后復(fù)發(fā),以免對(duì)以后手術(shù)信心造成影響。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的增加和技術(shù)的提高,逐漸過渡到不固定補(bǔ)片的操作或應(yīng)用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片。我們認(rèn)為無釘合技術(shù)避免術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)重要點(diǎn)是疝囊剝離后,腹壁化精索時(shí)沿腹膜返折線盡量向頭側(cè)游離,達(dá)到放置補(bǔ)片時(shí)腹膜返折邊緣應(yīng)壓住補(bǔ)片下緣,同時(shí)提起疝囊壓住補(bǔ)片,避免釋放氣腹時(shí)腹膜將補(bǔ)片頂起造成補(bǔ)片折疊導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.5 隱匿疝的處理

本組 3例術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)疝發(fā)生,占 1.2%(3/257),給病人造成二次手術(shù)的痛苦,因此,隱匿疝的診斷和處理應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。隱匿性疝的發(fā)生率報(bào)道不一,18.8%[8]～30%[1],國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)疝手術(shù)病人術(shù)后隱匿疝的發(fā)病率為0.72%～1.12%[9]。目前,臨床上診斷隱匿性疝仍以超聲檢查和腹膜疝囊造影術(shù)為主,后者敏感性100%,特異性 98%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 93%,無假陰性[10]。行 TAPP時(shí)腹腔鏡直視下進(jìn)行探查或觀察,可有效避免假陰性的發(fā)生,避免了相關(guān)的并發(fā)癥[11,12]。如果不行 TAPP術(shù)中如何發(fā)現(xiàn)隱匿疝呢?我們行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)有時(shí)能發(fā)現(xiàn)病人合并隱匿性疝,問診病人無腹股溝疝的癥狀表現(xiàn)和術(shù)中未行處理,術(shù)后隨訪證實(shí)隱匿性疝一直未發(fā)作,因此,是否常規(guī)進(jìn)行對(duì)側(cè)術(shù)中探查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝是否進(jìn)行治療有待進(jìn)一步臨床資料證實(shí)。我們認(rèn)為腹股溝疝的病人術(shù)前常規(guī)行 B超檢查,如果證實(shí)有隱匿疝存在,特別是對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)有癥狀的病人則術(shù)中常規(guī)探查,進(jìn)一步證實(shí)后術(shù)中行修補(bǔ);如果 B超沒有發(fā)現(xiàn)隱匿疝或有隱匿疝不伴有腹股溝區(qū)癥狀者,則術(shù)中不予探查和處理,以免加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或造成過度治療之嫌[9]。

3.6 TEP術(shù)后并發(fā)癥的處理

TEP術(shù)后常見近期并發(fā)癥是陰囊血腫和疝囊殘端血腫,主要與術(shù)中疝囊剝離時(shí)損傷精索血管和結(jié)扎離斷疝囊時(shí)止血不徹底有關(guān)。陰囊血腫一般經(jīng)嚴(yán)格無菌穿刺 2～3次均可自行吸收。疝囊殘端血腫穿刺不吸收者,可二次手術(shù)切除殘余疝囊。術(shù)后常規(guī)手術(shù)區(qū)域放置沙袋壓迫 24 h是減少術(shù)后陰囊血腫的重要方法。

TEP術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥是術(shù)后復(fù)發(fā)和慢性疼痛。我們遇到的 2例為術(shù)中不固定補(bǔ)片患者,再次行無張力疝修補(bǔ)術(shù)探查發(fā)現(xiàn),放置的補(bǔ)片重疊于內(nèi)環(huán)口上方,考慮是術(shù)中釋放氣腹時(shí)腹膜將補(bǔ)片頂起造成補(bǔ)片折疊未能覆蓋內(nèi)環(huán)口,導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。由于補(bǔ)片有攣縮的特點(diǎn),置入的補(bǔ)片過小或移位也是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的因素之一。1例術(shù)后疝釘導(dǎo)致慢性疼痛,行疝釘取出后疼痛消失,隨著不固定補(bǔ)片手術(shù)的實(shí)施和術(shù)中分離時(shí)注意對(duì)疼痛三角處保護(hù),術(shù)后慢性疼痛并發(fā)癥正逐漸減少。

總之,腹腔鏡 TEP的技術(shù)難點(diǎn)主要是腹膜前間隙的建立、解剖標(biāo)志的應(yīng)用、疝囊的正確分離與離斷和補(bǔ)片放置的位置及固定,正確掌握上述技術(shù)是減少術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵,對(duì)隱匿疝的診斷和處理臨床上仍要進(jìn)一步研究。

1 儲(chǔ)修峰,郭紹紅,摘譯.英國(guó)國(guó)家臨床技術(shù)研究院腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)技術(shù)指南.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(12)：1132-1134.

2 劉忠誠(chéng),徐 建,張晨輝,等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)手術(shù)技巧與并發(fā)癥防治的研究.中華疝與腹壁外科雜志(電子版),2008,2(1)：41-42.

3 周保軍,宋偉慶,閻慶輝,等.改良完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)31例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(5)：408-410.

4 韓高雄,張觀朝,帥曉明,等.腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 72例臨床分析.腹部外科,2009,22(3)：143-144.

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7 張鳳新,李宗富,王 剛,等.耳腦膠在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2008,14(1)：60.

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10 Koehler RH.Diagnosing the occult contralateral inguinal hernia.Surg Endosc,2002,16(3)：512-520.

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