老年性急性假性結(jié)腸梗阻的手術(shù)時機探討

金恩鴻，張 憲，李光燮

急性假性結(jié)腸梗阻 (acute colonic pseudo－obstruction，ACPO)是指具有結(jié)腸機械性腸梗阻的癥狀與體征，但實際上并不存在結(jié)腸器質(zhì)性病變的一種綜合征。多數(shù)患者經(jīng)過非手術(shù)治療均可治愈。但對結(jié)腸擴(kuò)張明顯，疑結(jié)腸壞死、穿孔的患者，或者保守治療無效的患者，則需要手術(shù)治療。若不及時治療容易發(fā)生結(jié)腸缺血或腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后較差。2002年8月—2009年8月我醫(yī)院普外科收治ACPO 36例，其中6例行手術(shù)治療，現(xiàn)就其臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組ACPO手術(shù)治療6例，男4例，女2例;年齡65～83歲，平均74歲;病程1～3 d?；颊呒韧懈哐獕?、冠心病、糖尿病、腦梗死、肺部感染、泌尿系感染等1種或≥2種疾病。3例有腹部手術(shù)病史。主要臨床表現(xiàn)為腹脹進(jìn)行性加重，腹痛不明顯，無嘔吐，伴停止排便、排氣。腹部均明顯膨隆，腹肌緊張不明顯，有輕度不固定性壓痛，無反跳痛，腸鳴音減弱或正常。除原發(fā)相關(guān)疾病的檢查異常外，患者白細(xì)胞計數(shù)2例升高，4例正常;電解質(zhì)正常。腹部X線平片均顯示結(jié)腸不同程度擴(kuò)張，少見液氣平面。均做腹部CT，無腸壁增厚，腸腔狹窄及占位性病變，但可見結(jié)腸明顯擴(kuò)張，以盲腸、升結(jié)腸明顯，直徑達(dá)8～12 cm。根據(jù)患者的病情及耐受程度行鋇劑灌腸、結(jié)腸鏡檢查，均無器質(zhì)性改變。6例均手術(shù)治療，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性改變。

1.2 方法 回顧性分析ACPO手術(shù)治療患者的臨床表現(xiàn)、一般治療與手術(shù)治療情況預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 一般治療 均給予禁食水，胃腸減壓，抗感染，靜脈補液，防治水、電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持，直腸肛管內(nèi)置管排氣及低壓灌腸。使用胃腸道刺激劑新斯的明0.5～1.0 mg肌肉注射。同時積極處理全身性疾病，消除有關(guān)病因。4例在一般治療同時，行結(jié)腸鏡檢查、減壓，未見結(jié)腸有器質(zhì)性病變，但經(jīng)抽氣吸液后腹脹緩解不明顯。2例患者因病情加重，出現(xiàn)腹膜炎體征，急行剖腹探查手術(shù)。

2.2 手術(shù)治療 6例患者因結(jié)腸逐漸擴(kuò)張明顯、保守治療無效或出現(xiàn)腹膜炎體征，均行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中未見任何結(jié)腸器質(zhì)性病變。其中3例盲腸、升結(jié)腸直徑擴(kuò)張達(dá)12 cm以上，予以盲腸置管造瘺術(shù);1例橫結(jié)腸擴(kuò)張行橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù);1例盲腸壞死，未見占位性病變，行右半結(jié)腸切除術(shù);1例出現(xiàn)腹膜炎體征，術(shù)中見橫結(jié)腸壞死、穿孔，腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重而行腸外置術(shù)，術(shù)后3 d因中毒性休克及多臟器衰竭死亡。

3 討論

ACPO是指在臨床上具有急性結(jié)腸梗阻的臨床表現(xiàn)，但無結(jié)腸器質(zhì)性病變的一種疾病，又稱為Ogilivie綜合征。它是一種可逆性疾病，發(fā)病機制目前還不完全清楚，多種原因引起支配結(jié)腸的交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)自主性功能失調(diào)均可導(dǎo)致ACPO的發(fā)生［1］。老年人腸道調(diào)節(jié)功能較弱，因此60歲以上的老年患者較多［2］，且男性發(fā)病多于女性。多數(shù)為繼發(fā)性，患者原有相關(guān)的疾病如心血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹部大手術(shù)后、重度感染、呼吸道疾病、代謝性疾病、神經(jīng)性疾病及藥物反應(yīng)等［3］。由于ACPO多伴發(fā)于其他嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)之上，并且沒有特異的臨床表現(xiàn)，因此容易造成臨床誤診誤治。

在臨床工作中老年性ACPO主要應(yīng)與機械性腸梗阻，如腫瘤性腸梗阻、糞塊性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝等進(jìn)行鑒別，還應(yīng)排除麻痹性、血運性腸梗阻。應(yīng)注意:(1)詳細(xì)詢問既往有無手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、心腦血管疾病等原發(fā)疾病史。 (2)ACPO患者多數(shù)迅速出現(xiàn)彌漫性的腹脹，且進(jìn)行性加重，可引起呼吸困難，無疼痛;少有惡心、嘔吐;伴有停止排氣排便。(3)腹部查體見腹部明顯膨隆，以上腹及右側(cè)腹為重，輕度壓痛，無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)或減弱，少有氣過水聲。(4)要重視腹部X線平片，大部分患者以盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸擴(kuò)張為主，也可伴有全結(jié)腸高度擴(kuò)張;其間大量積氣但液體很少，使得氣液平面少見;結(jié)腸內(nèi)壁平滑無異常陰影，可見較深的結(jié)腸袋形，無明顯腸蠕動存在;小腸一般不擴(kuò)張充氣。鋇劑灌腸多數(shù)可見右結(jié)腸擴(kuò)張，排空延遲，左結(jié)腸無梗阻性病變。鋇劑灌腸有助于排除機械性梗阻，但有誘發(fā)腸穿孔的危險，故應(yīng)慎用。(5)腹部CT檢查對不適合做結(jié)腸鏡檢查的老年患者顯得比較重要，可發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，如腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)、腸腔外腫物等。本組均行腹部CT平掃或增強掃描，初步明確有無器質(zhì)性病變。腹部CT亦有利于判斷結(jié)腸擴(kuò)張的程度，對是否手術(shù)治療有參考價值。 (6)如患者條件允許，應(yīng)積極進(jìn)行纖維結(jié)腸鏡檢查，既能腸腔減壓起到治療作用，又能排除機械性腸梗阻。纖維結(jié)腸鏡鏡檢時需細(xì)致操作，盡量少注氣，以防腸穿孔發(fā)生。如懷疑有腸缺血、穿孔或有腹膜炎表現(xiàn)時，應(yīng)禁止行纖維結(jié)腸鏡檢查。綜合分析才能做到早期診斷，早期治療。

治療本病原則上應(yīng)保守治療，包括禁食水、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、原發(fā)疾病的治療等措施;使用腸道刺激藥、助動力藥，促進(jìn)腸蠕動;放置肛管減壓;低壓灌腸。保守治療無效則及時行纖維結(jié)腸鏡治療，結(jié)腸鏡減壓是最常用的有效治療方法，初次成功率可達(dá)73%～9l%。但應(yīng)掌握好指征，避免延遲手術(shù)，增加穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。在保守治療期間應(yīng)嚴(yán)密、動態(tài)、連續(xù)觀察患者病情變化，及時調(diào)整治療方案。定期復(fù)查腹部X線平片、腹部CT，病程中需每隔12～24 h重復(fù)觀察一次［4］，便于動態(tài)評估腸管擴(kuò)張情況，觀測結(jié)腸直徑變化。國內(nèi)有學(xué)者報道，ACPO患者保守治療期間應(yīng)動態(tài)觀察結(jié)腸擴(kuò)張情況，結(jié)腸直徑≤12 cm，或沒有穿孔、腹膜炎體征者，可持續(xù)保守治療48～72 h。如結(jié)腸直徑＞12 cm，癥狀無緩解，應(yīng)及時手術(shù)治療［5］。如有結(jié)腸缺血、壞死或穿孔臨床表現(xiàn)，腹部壓痛明顯、有腹膜炎體征、腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體者應(yīng)盡快手術(shù)。在工作中應(yīng)靈活掌握手術(shù)指征。如患者身體狀況允許，保守治療無效，不能排除機械性腸梗阻時，可放寬手術(shù)指征，積極采取手術(shù)治療，防止腸穿孔、腸壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。本組1例患者因急性彌漫性腹膜炎并發(fā)中毒性休克、多臟器衰竭死亡。即是當(dāng)時沒有經(jīng)驗，一味地保守治療，忽視了腹部體征及結(jié)腸直徑的變化，錯過最佳手術(shù)時機。手術(shù)方式可根據(jù)患者情況行盲腸插管造瘺、結(jié)腸造瘺、右半結(jié)腸切除術(shù)，穿孔較大者可行腸外置、二期吻合術(shù)等術(shù)式。目前開展的腹腔鏡盲腸造口減壓置管術(shù)，其手術(shù)簡單、安全、方便、并發(fā)癥少，是值得推薦應(yīng)用的方法。

老年性ACPO常伴有很重的原發(fā)病，掩蓋了本病的存在，需要臨床醫(yī)師提高對該疾病的認(rèn)識，應(yīng)早期診斷，采取積極的保守治療，同時要嚴(yán)密觀察腹部體征，定期復(fù)查腹部X線平片、腹部CT，掌握手術(shù)適應(yīng)證，及時采取必要的手術(shù)治療。

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