心胸外科術(shù)后肺部感染的防治現(xiàn)狀

吳福林 春 蓮

內(nèi)蒙古民族大學附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000

手術(shù)后肺部感染是常見的醫(yī)院感染，已日益受到重視［1］。尤其是心胸外科收治對象包括肺、食管、縱隔及心臟、大血管等臟器的先天性和后天性疾病，涉及人體呼吸、循環(huán)重要生理功能，手術(shù)范圍及難度大，手術(shù)時間長。所以肺部感染的發(fā)生較其他手術(shù)為多［2］，有資料報道約占3.5%［3］。盡管現(xiàn)代外科技術(shù)和治療方法有了很大進步和發(fā)展，手術(shù)后肺部感染仍是威脅患者生命的主要原因。近年來蒙 (中)西醫(yī)防治手術(shù)后肺部感染的研究較多，現(xiàn)就心胸外科術(shù)后肺部感染防治現(xiàn)狀概述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學防治肺部感染

1.1 一般 (藥物)防治

1.1.1 用藥時機

由于外科手術(shù)部位和創(chuàng)傷程度不同，因此預防性應用抗菌藥物的時間和劑量應根據(jù)不同藥物半衰期及病原菌流行病學資料、致病菌敏感模式和患者病情而定。而預防用藥應指感染發(fā)生前給予抗菌藥物并使藥物釋放到手術(shù)部位，以保證藥物在靶組織有足夠的濃度［4］。大多數(shù)外科預防用藥在手術(shù)切口前0.5－1h是預防用藥最理想的給藥時機，因為這樣能夠確保在這潛在感染期靶組織有足夠的藥物濃度［5］。

1.1.2 常見病原菌

心臟外科手術(shù)后傷口感染以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌最常見。胸外科手術(shù)中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌較常見。

1.1.3 抗菌藥物的應用

張春生等［6］對接受心內(nèi)直視手術(shù)的689例預防性應用抗菌藥物進行比較分析研究，結(jié)果表明預防應用不同種類的抗菌藥物后發(fā)生手術(shù)部位感染的頻率由高至低的順序為:頭孢唑啉、青霉素、甲硝唑、頭孢呋腭、頭孢三秦、哌拉西林、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢噻腭、頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等，而且術(shù)前1h給藥至術(shù)后4d停藥手術(shù)部位感染率遠低于其他給藥方法。胸外科手術(shù)預防應用抗菌藥物不能防止肺炎和肺膿腫的發(fā)生，因為胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，損傷肺功能，術(shù)后黏液分泌紊亂和清除障礙，而且開胸手術(shù)通常會激發(fā)人體促炎因子的大量分泌而造成炎癥。

1.2 圍手術(shù)期防治

1.2.1 術(shù)前防治

術(shù)前嚴格掌握手術(shù)適應癥、制定完善手術(shù)方案;有吸煙史者，術(shù)前戒煙＞1周;積極治療術(shù)前并發(fā)癥;對肺功能減退者，尤其是高齡患者，加強呼吸功能鍛煉［7］;有呼吸道感染者，應用霧化吸入凈化呼吸道;稀釋痰液利于排出，選用敏感抗生素治療，待感染控制后再手術(shù);對術(shù)前無呼吸道感染者或無菌手術(shù)者，不主張應用抗生素［8］。

1.2.2 術(shù)中防治

手術(shù)持續(xù)時間與術(shù)后感染發(fā)生密切相關(guān)，手術(shù)時間越長，肺部感染的機會越多［9］。所以術(shù)中盡量選擇簡捷實用術(shù)式或微創(chuàng)手術(shù)，縮短麻醉和手術(shù)時間;減少肺擠壓，防止補液過多 (尤其是晶體液)而加重肺水腫;采用對肺功能損傷小的麻醉方法和藥物，盡量維持稍大的潮氣量通氣，

1/h， ;、管內(nèi)分泌物與痰液及時吸出［10］。

1.2.3 術(shù)后護理干預

術(shù)后4－6h患者病情穩(wěn)定即開始翻身拍背、深呼吸鍛煉:用吹氣球或用呼吸功能鍛煉器［11］。術(shù)后鼓勵患者盡量活動，行有效咳嗽、排痰，必要時霧化吸入，保持呼吸道通暢［12］。術(shù)后6小時半臥位，使膈肌下降，提高肺的順應性，及時排除胸腔內(nèi)積液積氣，以利肺復張;對肺不張應立即經(jīng)纖支鏡吸引沖洗，直至分泌物吸凈及肺膨脹;術(shù)后肺部感染者應連續(xù)多次做血、痰、氣管吸出物培養(yǎng)和藥敏，有針對性選用抗生素;呼吸衰竭者，應盡量進行呼吸機輔助通氣，以糾正缺氧和二氧化碳潴留，為有效控制感染創(chuàng)造條件［13］。

2 中西醫(yī)結(jié)合防治肺部感染

中醫(yī)沒有肺部感染病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)術(shù)后肺部感染屬于咳嗽、喘證、肺癰等范疇［14］。其病機為肺失宣肅，痰熱內(nèi)阻［15］。馬秋霞等［16］將67例心胸外科術(shù)后病人分為兩組，對照組35例;根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素治療。治療組32例;根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素治療的基礎上加用中藥治療，以清熱祛痰、宣肺止咳為主。處方:蘆根30g，杏仁10g，桃仁10g，薏苡仁30g，栝蔞15g，黃芩10g，魚腥草30g，地龍 10g，貝母10g，蒲公英30g，桔梗 15g，連翹10g，竹瀝 (沖服)10g，葶藶子6g，生甘草6g，隨癥加減。兼有高熱者加生石膏30g(先煎)，氣短乏力者加黃芪30g，便秘者加大黃6g(后入)，食欲不振者加焦三仙各20g。每天1劑水煎，取汁300ml，分2次服用，早晚各1次，氣管切開患者鼻飼給藥。1周為1個療程。結(jié)果治療組總有效率比對照組顯著提高 (P＜0.001)，且住院天數(shù)明顯減少于對照組相比有明顯差異 (P＜0.05)。

3 蒙西醫(yī)結(jié)合防治肺部感染

蒙醫(yī)學認為:肺部感染之發(fā)生，主要由胸部外傷或手術(shù)引起血熱與希拉熱偏盛并入肺臟，進而司命赫依衰敗發(fā)病。屬“肺血熱”或“肺熱”范疇［17］。治法以清熱、止咳、化痰為原則［18］?；谶@些理論和原則，臨床上根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素治療的基礎上加用蒙藥沙參四味湯、沙棘五味湯、檀香八味散、黑云香四味湯等蒙藥取得良好的臨床效果。這表明清熱、止咳、化痰蒙藥具有抑制肺部感染作用。今后應更加系統(tǒng)的進行臨床研究的同時也應進行蒙醫(yī)藥實驗研究，提高和加快蒙醫(yī)藥開發(fā)力度。

4 展望

綜上所述，目前手術(shù)后肺部感染仍是威脅患者生命的主要原因。但今后，隨著現(xiàn)代醫(yī)學和蒙 (中)醫(yī)藥研究的不斷深入和加快，使得各種治療手段和新型西藥、蒙(中)藥不斷應用于臨床，相信最終可消除術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

［1］徐秀華．臨床醫(yī)院感染學［M］．長沙:湖南科學技術(shù)出版社，2005:251．

［2］魯菊英，吉正平．心胸外科醫(yī)院感染的預防及控制［J］．南通醫(yī)學院學報，2001，21(3):328－329．

［3］張雙林，李然．心胸外科疾病手術(shù)后獲得性肺炎的防治探討［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15(7):753．

［4］陳生新，欒智鵬，等．臨床用藥指南 ［J］．藥學實踐雜志，2006，24(1):56－57．

［5］龐曉軍，杜正?。饪剖中g(shù)預防應用抗菌藥物的研究進展［J］．中國醫(yī)院藥學雜志，2009，29(23):2030－2032．

［6］張春生，呂書杰，等．心內(nèi)直視手術(shù)病人預防性應用抗生素與感染分析［J］．預防醫(yī)學文獻信息，1999，5(4):389．

［7］王其燕．心臟手術(shù)后呼吸道感染的控制［J］．廣西醫(yī)學，2007，29(1):130－131．

［8］李沾良，崔德?。匾曂饪撇∪藝中g(shù)期呼吸道并發(fā)癥的防治［J］．中國實驗外科雜志，2004，24(3):134－135．

［9］劉粉玲，任敏珍．探討預防食道、噴門癌病人開胸術(shù)后肺部感染的護理干預［J］．當代護士雜志，2007，8(1):31－32．

［10］李沾良，崔德健．重視外科病人圍手術(shù)期呼吸道并發(fā)癥的防治［J］．中國實驗外科雜志，2004，24(3):134－135．

［11］吉愛平．心胸外科疾病的胸部體療 ［J］．職業(yè)與健康，2004，20(11):178－179．

［12］周小妹，段麗娜．開胸手術(shù)后呼吸道護理體會［J］．臨床肺科雜志，2008，13(5):670．

［13］李愛軍，方小君，等．開胸患者術(shù)后呼吸衰竭的護理［J］．國際醫(yī)藥導報，2004，10(24):134－135．

［14］馮莉華，騰懷華．中西醫(yī)結(jié)合治療手術(shù)后肺部感染的探討［J］．中國醫(yī)藥導報，2007，4(24):13－15．

［15］劉涵，劉艷，張守偉．心胸外科術(shù)后肺部感染的中西醫(yī)結(jié)合治療［J］．實用心血管雜志，2008，16(5):964－965．

［16］馬秋霞，張傳榮，秦燕，李新．中西醫(yī)結(jié)合治療心胸外科術(shù)后肺部感染32例［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27(10):937－939．

［17］蒙醫(yī)學編輯委員會．中國醫(yī)學百科全書蒙醫(yī)學 (漢)［M］．上海:上?？茖W技術(shù)出版社，1992:75．

［18］蘇榮扎布主編．蒙醫(yī)內(nèi)科學［M］．呼和浩特:內(nèi)蒙古人民出版社，1987:291－295．