108例膽心綜合癥臨床分析

黃玉瑋

1931年Mclemone等人證明擴張膽囊可致心絞痛，認為這是通過迷走神經反射的結果稱之為反射性心絞痛［1］，1977年人們通過長時間的臨床研究發(fā)現提出膽病患者心功能障礙的原因不僅具有反射性的特性而且還受到各種代謝因素的影響，因此建議采用膽心綜合癥這一名稱。近年來人們膳食結構的改變，膽系疾病發(fā)病率逐漸提高，膽心綜合癥亦隨之提高，并有低齡化的趨勢，因此加強對該病的認識十分重要。

1.病例資料

108例患者中男性72例，女性36例;年齡(30～80)歲，平均年齡51歲，均以心臟病癥狀就診。經擴冠治療無效，B超確診為膽囊炎。膽石癥后經解痙止痛，抗炎后癥狀緩解或消失。

2.結果

32例因進餐后持續(xù)性心前區(qū)疼痛伴呼吸困難就診，查心電圖ST-T改變，使用硝酸甘油后無效，予以平痛新止痛后亦不理想，使用654-2后明顯緩解。經B超檢查示膽囊增大，膽囊內2/3有結石，膽囊壁毛糙，1/3報示膽總量，肝內肝管結石，予以抗炎，解痙后疼痛消失，ST-T回復正常。

21例因室上速頻繁就診，而以抗心律失常治療后可緩解，但頻繁發(fā)作，行射頻消融術，術后復發(fā)，原因未明。而后因飽餐后惡心、嘔吐、腹痛以及其他體檢等情況發(fā)現膽囊炎、膽石癥、膽總管結石等，予以治療，治愈后無室上速復發(fā)。

46例患者因心悸，心前區(qū)不適到循環(huán)科就診。心電圖正常。為確診行冠狀動脈造影，未見異常。B超提示膽囊炎，有或無膽管結石，予以解痙、抗炎后痊愈。

9例患者因膽總管結石，膽囊結石手術。術前查心電圖，ST-T明顯下降及改變。由于病情危重行急診手術，鑒于心電圖改變，手術在心電監(jiān)護下進行，向家屬交代有可能發(fā)生意外。術后意外地發(fā)現患者心電圖恢復正常。

3.討論

Schwartz等［2］報道在108例膽囊炎患者中63%有冠心病癥狀，而同期無膽囊炎的對照組中僅40%出現冠心病。兩組冠心病發(fā)病率的差異有高度顯著性，提示膽囊炎可誘發(fā)冠心病的癥狀。膽心綜合癥的主要特點是膽道疾病包括慢性膽囊炎、肝內膽道、膽囊結石等引起的心血管系統功能紊亂，產生酷似器質性心臟病的征象，常伴膽道疾病的急性發(fā)作而發(fā)生。膽病緩解后多能自行消失，其嚴重程度與膽道疾病病情呈正相關，膽心綜合癥患者無心臟的器質性病變。膽病治愈后可完全恢復正常，該種情況應引起臨床重視以免誤診誤治。

膽石癥與冠心病在病因上有相同的易患因素，既血脂代謝異常，特別是膽固醇的增高是形成膽石癥和動脈粥樣硬化的基礎，其中肥胖、糖尿病、少活動、進食過高的動物脂肪或含膽固醇豐富的食物是共同的易患因素。目前認為［3］，膽道高壓可引起冠狀動脈收縮，冠脈血流減少，在一定條件下可產生心肌缺血而產生心絞痛。由于心臟受T2-T5-6脊神經支配，膽囊受T4-5～T9脊神經支配，但在感覺神經支配上定位彌散，在T4-5處發(fā)生交叉，在T4-5處相互重疊。因此當膽管內壓力增高，膽管痙攣，或膽酸鹽的刺激產生的沖動，可通過脊髓調節(jié)(T4-8)神經反射，既迷走—迷走神經反射。由于迷走神經對冠狀動脈的直接作用是使之舒張。但迷走神經興奮以后使心肌活動減弱，心肌耗氧量降低，心肌組織中氧分壓增高，這間接使冠狀動脈收縮，抵消了迷走神經對冠狀動脈的舒張作用。因此沖動經迷走神經傳入中樞，在由迷走神經傳出至冠狀動脈。引起冠脈血管間接的收縮，冠狀血流量減少，心肌收縮受到一定的抑制，心博血量減少，血壓下降，也使冠狀動脈流量減少，心肌缺氧導致心絞痛，心律失常，心電圖異常，這是膽心綜合癥的主要機制［4］。有研究表明［5］腹部迷走神經中的某些膽堿能以外的傳出纖維促使該器官中某些體液因子釋放，這些血管活性物質可直接影響心臟的功能。膽道感染對心肌代謝有嚴重的干擾，主要集中在兩個方面，一是感染因素本身的影響;二是肝功能受損而導致的間接影響，膽道化膿性炎癥是一種混合性感染。細菌種類極其復雜，一旦形成膽道高壓極易擴散成為敗血癥，感染對心肌的損害不僅僅是細菌毒性作用，還包括體溫、電解質、循環(huán)血容量、內環(huán)境、PH、滲透壓等，此外還有免疫反應的干擾，膽病誘發(fā)胰腺疾病以及由此而產生的低血壓等一系列問題。膽絞痛產生的疼痛刺激可導致變化不定的心血管效應，劇烈的疼痛，可反射性的引起心率變慢，血壓下降，冠脈供血減少，從而引起心電圖的一系列改變，若發(fā)生休克，亦可使有效血容量減少而導致心肌供血不足。

凡是膽道疾病的患者出現心血管系統的表現，不能用其他原因解釋者應考慮膽心綜合癥［6］，膽心綜合癥除有上述臨床表現外，同時有膽道疾患的癥狀、體征，臨床診治是必須詳細詢問病史，查體，尤其是腹部體征。治療上主要治療原發(fā)病，對保守治療的患者除利膽治療和選擇有效的抗生素外，還應選擇鈣離子拮抗劑硝苯地平治療，硝苯地平不僅可以擴張冠狀動脈，緩解痙攣，而且減少心肌能量和氧的消耗，同時也降低周圍血管循環(huán)阻力并能解除內臟平滑肌的痙攣，從而達到治療膽心反射的目的。

1 Rukstinal GJ，cholely Stiris：A Chinical Patholosical［J］.Corrnelation.AMJGastoentenol，1962，37;391.

2 schwartzm，Association of Cholecytitis with Casdiac affections［J］.AM Imterno med，1981，4;783.

3 傅華群.膽心綜合癥［J］.江西醫(yī)學學報，1989，29(2);105-107.

4 錢學厚.膽道疾病對心血管的影響［J］.安徽醫(yī)學學報，1985，20(20);75.

5 王曉培.208例膽道疾病的心電圖改變［J］.綜合臨床醫(yī)學，1992，(1);18.

6 陳國偉，鄭予鄂主編.現代心臟內科學［M］第一版.湖南：湖南科學技術出版社，1998，1231.