剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠臨床分析

李 夏 朱前勇 郭偉平 曹 陽 申 沛

解放軍第一五二中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南平頂山 467000

剖宮產(chǎn)術后子宮切口瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種種植于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位肌層的異位妊娠，可引起前置胎盤、胎盤植入，穿透膀胱，子宮破裂、出血、DIC，甚至危及生命，來勢兇猛，是剖宮產(chǎn)術后近期、遠期嚴重并發(fā)癥，因剖宮產(chǎn)率升高，CSP迅速升高。早期診斷、早期治療、預后好，筆者所在醫(yī)院2010年2月～2011年2月共收治9例CSP患者，現(xiàn)進行回顧性性分析，探討其診斷及處理。

1 臨床資料

例1，40歲，早孕清宮術后1個月，呈不規(guī)則陰道流血伴下腹痛，超聲檢查：子宮前壁下段切口處混合性回聲，周邊低阻血流，血β-HCG 110.4 mIU/mL，給以口服米非司酮治療1周血止。停藥后陰道再次流血。孕4產(chǎn)0流3剖1，于16年前因巨大兒擇期剖宮產(chǎn)。住院后行宮腔鏡檢查見子宮下段切口瘢痕機化殘留組織，行電切術。病檢報告機化胎盤組織。

例2，31歲，停經(jīng)14+6周，間斷性陰道流血1月余，經(jīng)保胎治療無效。超聲檢查診斷，完全性胎盤低置狀態(tài)，要求終止妊娠。孕4產(chǎn)0流2，于2年前足月剖宮產(chǎn)1次。給以口服米非司酮及雷夫諾爾羊膜注射引產(chǎn)失敗。因?qū)m縮強、宮口不開行剖宮取胎術，術中見盆腔廣泛粘連，胎盤全部種植切口瘢痕并穿透漿肌層，行病灶切除術，術中出血約2000 mL，結(jié)扎子宮動脈，宮腔填塞無效后行子宮次全切除術。病檢報告胎盤植入。

例3，32歲，停經(jīng)13周超聲檢查診斷胎兒停止發(fā)育，要求終止妊娠。孕4產(chǎn)1流1，2年前足月剖宮產(chǎn)1次。給以口服米非司酮引產(chǎn)失敗，改用水囊引產(chǎn)24 h后胎兒娩出，胎盤未剝離。超聲監(jiān)視下行清宮術，因大量出血，急診行剖腹探查術，術中見胎盤完全種植于子宮切口瘢痕，穿透漿肌層，因子宮收縮差，大出血，行子宮次全切除術。病檢報告胎盤植入。

例4，36歲，停經(jīng)43 d，要求終止妊娠。超聲檢查子宮下段峽部可見一個1.5 cm×0.8 cm的孕囊回聲，以子宮切口瘢痕妊娠收住入院。孕4產(chǎn)1流1，4年前因頭盆不稱行剖宮產(chǎn)術，給以MTX 50mg孕囊局部注射，口服米非司酮后行吸宮術。病檢報告宮內(nèi)妊娠物。

例5，31歲，停經(jīng)24+2周，簡斷多量陰道流血半月加重2 h伴頭暈。急診由縣醫(yī)院轉(zhuǎn)住筆者所在科室。面色蒼白，血壓114/64 mmHg，脈搏114次/min，細數(shù)，陰道大量流血。超聲檢查報告：胎盤完全低置狀態(tài)，孕3產(chǎn)0，分別于10年前及4年前兩次剖宮產(chǎn)術。急診行剖宮取胎術。術中見胎盤完全種植于子宮切口瘢痕，穿透漿肌層，表面血管粗大、怒張，并穿透膀胱，解剖位置變異，分離膀胱時膀胱破裂。術中出血約4 000 mL，出現(xiàn)DIC，即行子宮次全切除術及膀胱修補造瘺術等搶救治療，病檢報告胎盤植入。

例6，36歲,停經(jīng)36+6周，陰道少量流血伴腹痛3 h。曾于妊娠期間反復不規(guī)則陰道流血，超聲檢查診斷胎盤前置狀態(tài)及前置胎盤，3次住院保胎止血等治療，孕3產(chǎn)0流1，于5年前行剖宮產(chǎn)術。入院急診剖宮產(chǎn)術。術中見胎盤種植于子宮切口瘢痕處，子宮不全破裂，LOA位剖出一活男嬰，APGAR評分7、8分，體重2 900 g。行病灶局灶切除+子宮修補術，術中出血約1 100 mL。病檢報告胎盤絨毛組織。

例7，24歲，早孕不全流產(chǎn)清宮術后50 d，陰道流血半月余。超聲檢查：子宮大小9.5 cm×9.5 cm×8.7 cm，前壁中段探及8 cm×9 cm×7.1 cm不均質(zhì)回聲，達前壁漿膜下，血β-HCG5199.896IU/L；MRI診斷：妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。孕4產(chǎn)0流3，2年前足月剖宮產(chǎn)1次。經(jīng)用“補佳樂”治療無效。行腹腔鏡+宮腔鏡探查術。子宮前壁下段有一約7 cm×6 cm×6 cm的包塊，凸向漿膜層，表面多個紫藍色結(jié)節(jié)凸向兩側(cè)盆壁，子宮腔下段前壁布滿增生組織，表面血管豐富，電切少量組織送檢，報告胎盤絨毛組織，MTX全身用藥化療后子宮包塊縮小，開腹行子宮切口瘢痕妊娠病灶切除術，子宮破裂口修補術。復查血β-HCG 5.51 mIU/mL，痊愈出院。

例8，30歲，早孕藥流清宮術后3個月，呈不規(guī)則陰道流血，經(jīng)用“補佳樂”治療無效，超聲檢查：宮腔內(nèi)異?；芈?，血β-HCG 76.88 mIU/ml，孕5產(chǎn)2流2，7年前足月剖宮產(chǎn)1次，宮腔鏡檢查見有殘留組織粘連于宮腔前壁剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，行電切術。病檢報告：胎盤絨毛組織，術后復查血β-HCG 6.15 mIU/mL。

例9，32歲，停經(jīng)57 d，不全流產(chǎn)清宮術后12 d，陰道呈不規(guī)則流血12 d。超聲檢查報告：子宮下段異?；芈暎?HCG 18.373 mIU/mL，孕4產(chǎn)0流3，25年前足月剖宮產(chǎn)1次，宮腔鏡檢查見子宮切口瘢痕處少量殘留組織粘連，行電切術。病檢報告：胎盤絨毛組織。

2 結(jié)果

患者年齡24～50歲，平均34.4歲；距前次剖宮產(chǎn)妊娠時間2～2.5年；早孕6例，中孕2例，晚孕1例。以陰道流血為主訴癥狀就診，早孕不全流產(chǎn)清宮術后5例；中孕2例；突然大量陰道流血伴腹痛休克1例；晚孕1例，曾于妊娠期反復陰道流血3次，胎盤低置狀態(tài)住院期待治療。

二維超聲診斷CSP 1例，子宮下段異?；芈?例，胎盤完全性低置狀態(tài)3例，后轉(zhuǎn)為完全性前置胎盤1例。診斷性宮腔鏡檢查診斷CSP 3例；宮腔鏡+腹腔鏡檢查診斷CSP 1例。血β-HCG術前增高4例，術后均正常；病檢結(jié)果胎盤絨毛組織5例，胎盤植入3例，宮內(nèi)妊娠物1例。胎盤植入漿肌層4例，其中侵犯膀胱1例；大出血4例，其中休克、DIC 1例；子宮不全破裂2例；膀胱破裂1例。全身及局部用MTX治療2例后行吸宮術1例；開腹病灶切除+子宮修補術1例；多種引產(chǎn)方法失敗剖宮取胎術2例，又因術中出血多行子宮次全切除；出血性休克、DIC子宮次全切+膀胱修補造瘺術1例；宮腔鏡電切3例；剖宮產(chǎn)術中病灶切除+子宮修補術1例。

3 討論

CSP發(fā)病率近幾年迅速增高，國內(nèi)報道2003年以前發(fā)病率為0.3%；現(xiàn)為1.5%，占同期異位妊娠的1.1%，是剖宮產(chǎn)術后近期遠期威脅孕婦生命的嚴重并發(fā)癥。CSP發(fā)病機制病因尚不明確，與下列因素有關：剖宮產(chǎn)術中損傷內(nèi)膜基底層，形成與宮腔相通的竇道或細小裂隙，受精卵通過竇道侵入瘢痕處肌層內(nèi)種植[1]，國內(nèi)外學者一致認為CSP是異位妊娠的一種極為少見的特殊形式，是一種特殊的肌層妊娠。有兩種不同形式：一種是妊娠囊向?qū)m腔方向生長，繼續(xù)妊娠，至妊娠中晚期發(fā)生子宮破裂及嚴重出血；另一種是絨毛植入瘢痕中，孕早期發(fā)生出血甚至子宮破裂。與剖宮產(chǎn)術的時機選擇及子宮切口縫合方法有關[1]。應降低剖宮產(chǎn)率，尋求剖宮產(chǎn)時機選擇及子宮縫合方法的改進。早期診斷、早期治療可減少子宮的丟失率。

對于有剖宮產(chǎn)史再次妊娠，反復陰道流血，下腹痛或休克，胎盤低置狀態(tài)或前置；早孕流產(chǎn)清宮術后陰道流血，血β-HCG升高，CSP的可能性大，高度重視[2-3]。經(jīng)陰道二維超聲檢查診斷CSP敏感度達86.4%[1]。診斷性宮腔鏡及宮腔鏡+腹腔鏡檢查對明確診斷及鑒別診斷，如難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、宮頸妊娠，妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，功血等有很高的臨床使用價值。可減少和避免延誤診治。實施個體化治療，根據(jù)患者是否有生育要求，病情程度，胎盤植入面積及深度，醫(yī)生的技術水平，醫(yī)院的醫(yī)療設備，病人的經(jīng)濟狀況，要充分與患者溝通后制定治療方案。MTX全身及局部用藥治療有效，可迅速抑制滋養(yǎng)細胞生長，使病灶縮小，減少術中出血；胎盤植入淺肌層可行宮腔鏡電切術；胎盤植入漿肌層及膀胱開腹行病灶切除安全；完全性胎盤前置狀態(tài)強烈要求繼續(xù)妊娠可行期待療法，對癥處理，嚴密觀察，要求終止妊娠應選擇剖宮取胎術方法終止，術前做子宮切除術的準備，及子宮動脈栓塞介入治療，可減少術中出血降低子宮丟失率。

[1] 焦瀾舟，向陽.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43（12）：947.

[2] 許麗萍 .剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 3 例分析 [J].中國醫(yī)藥導報，2009，6（11）：117-118.

[3] 魯翠紅.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠臨床分析[J].中外醫(yī)學研究，2009，7（14）：59-60.