經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后32例出血原因分析與護(hù)理對策的探討

洪淑婷 徐素云 李培芬

良性前列腺增生是困擾老年男性的一種泌尿系統(tǒng)常見疾病。前列腺電切術(shù)(TURP)是治療前列腺的一種安全有效的方法[1]，具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、療效確切、恢復(fù)快等優(yōu)點[2]，被越來越廣泛應(yīng)用于臨床。術(shù)后出血是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)后常見并發(fā)癥之一，出血較多時可影響預(yù)后，甚至可危及生命，因此嚴(yán)密觀察出血情況，及時尋找出血原因，妥善處理，對改善患者預(yù)后是有重要的意義。我們對2006年10月至2011年10月，在我院接受TURP手術(shù)的542例患者中，出現(xiàn)術(shù)后出血的32例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組542例患者，年齡54～91歲、平均68歲、臨床表現(xiàn)均有尿頻、夜尿次數(shù)增多、進(jìn)行性排尿困難，371例伴有尿潴留，313例合并不同程度的內(nèi)科疾病，如高血壓、肺氣腫、糖尿病等。經(jīng)B超、CT、PSA、肛門指診等檢查診斷為前列腺增生，施行TURP治療，術(shù)后并發(fā)出血的患者共有32例。

2 術(shù)后出血原因分析與護(hù)理對策

2.1 出血原因

2.1.1 術(shù)中止血不徹底、氣囊導(dǎo)尿管壓迫不夠或創(chuàng)面滲血[3]。

2.1.2 不穩(wěn)定性膀胱不穩(wěn)定性膀胱由于膀胱發(fā)生不自主的收縮而引起出血。精神緊張、氣囊導(dǎo)管的刺激、沖洗液溫度不當(dāng)、血凝塊或電切前列腺組織堵塞尿管、咳嗽等原因誘發(fā)膀胱痙攣引起出血。

2.1.3 腹內(nèi)壓增高頻繁咳嗽、便秘等用力不當(dāng)，可使腹內(nèi)壓增高，引起膀胱出血。

2.1.4 創(chuàng)面焦痂脫落。

2.2 護(hù)理對策

2.2.1 術(shù)前護(hù)理

2.2.1.1 心理護(hù)理因多數(shù)患者年齡偏大，長期疾病折磨，精神負(fù)擔(dān)重，加上經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，容易產(chǎn)生各種復(fù)雜心理。護(hù)士應(yīng)深入了解，關(guān)心體貼患者，給其幫助和鼓勵，耐心細(xì)致的做好術(shù)前解釋工作，說明手術(shù)的必要性和重要性，并介紹同類疾病康復(fù)病例，清除緊張情緒。本組有10例患者經(jīng)耐心做好解釋工作及介紹同類康復(fù)病例，心理負(fù)擔(dān)減輕，并能積極配合手術(shù)治療。

2.2.1.2 一般護(hù)理術(shù)前常規(guī)抽血，進(jìn)行各項檢查，如B超、心電圖、數(shù)字拍片等。鼓勵患者攝取營養(yǎng)豐富，易消化飲食以改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)手術(shù)耐受性，忌飲煙酒及辛辣食物，避免便秘、感冒。積極治療基礎(chǔ)疾病，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)，確保手術(shù)安全。

2.2.1.3 預(yù)防術(shù)后出血并發(fā)癥的護(hù)理①加強(qiáng)健康教育，讓患者充分了解導(dǎo)尿管牽引固定和沖洗引流通暢的重要性，取得積極配合，防止血液凝結(jié)成塊而堵塞導(dǎo)尿管。②術(shù)前3 d指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸，有效咳嗽排痰，防止因痰液刺激頻繁咳嗽引起膀胱痙攣導(dǎo)致出血。③指導(dǎo)患者在床上排便，使其掌握床上排便要領(lǐng)，防止因用力排便引起腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致出血。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.2.1 嚴(yán)密觀察生命體征及沖洗液的顏色和量①護(hù)士應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)每15～30 min巡視患者一次，定時測量血壓、脈搏并做好記錄。②注意觀察并記錄引流液的顏色和引流量。由于術(shù)后創(chuàng)面會出現(xiàn)少量滲血，引流液最初為淺紅色，若引流液顏色加深，由淺紅色轉(zhuǎn)為鮮紅色，提示仍在出血，此時，護(hù)士應(yīng)加快沖洗速度，將血塊盡快清除。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)面色蒼白，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，血壓下降，引流液呈鮮紅色時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，協(xié)助檢查導(dǎo)尿管沖液情況及牽拉力度和角度，同時抗休克、止血處理，并做好手術(shù)止血準(zhǔn)備。本組有7例患者，術(shù)后送至病房時，沖洗液澄清透明，術(shù)后6 h，護(hù)士發(fā)現(xiàn)沖洗液開始變淺紅色，以后逐漸加深呈鮮紅色，報告醫(yī)生后，經(jīng)檢查氣囊、導(dǎo)尿管沖液情況及調(diào)整牽拉力度和角度，加快沖洗速度，加大止血藥物的應(yīng)用，其中4例患者出血消失;3例患者再次在膀胱鏡下施行血塊清除、電灼止血后，出血才止住。之后，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)改變電凝模式，凝固層加深，止血效果好，未再發(fā)生術(shù)后出血現(xiàn)象。一般術(shù)后早期出血發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)。原因多與術(shù)中止血不徹底，氣囊導(dǎo)尿管壓迫不夠或創(chuàng)面滲血有關(guān)，應(yīng)及時進(jìn)行人工注射器沖洗。

2.2.2.2 持續(xù)膀胱沖洗，保持引流通暢，減少或減輕膀胱痙攣術(shù)后創(chuàng)面滲血較多，為防止電切前列腺組織及血塊形成阻塞尿道，術(shù)后24 h內(nèi)，沖洗速度要快(80～100滴/min)，沖洗液溫度維持在20℃～30℃為宜，沖洗液過冷易誘發(fā)膀胱痙攣發(fā)生，溫度過高可加快血液循環(huán)，加重局部出血[4]。當(dāng)出血量減少，引流液顏色變淺時，可減慢沖洗速度，準(zhǔn)確記錄出入水量。妥善固定導(dǎo)尿管，定期擠壓，牽引的力度、角度要適當(dāng)，防止扭壓、阻塞、折疊或脫落，并告知患者防范措施。病情觀察發(fā)現(xiàn)的問題及護(hù)理對策:①當(dāng)患者主訴下腹部脹痛時，應(yīng)詳細(xì)檢查引流情況及觸摸下腹部是否有膀胱膨脹情況，如有膀胱膨脹、尿管不暢，應(yīng)及時進(jìn)行人工用50 ml注射器抽取生理鹽水反復(fù)沖洗，洗出殘留血塊、電切前列腺組織，無效時應(yīng)更換導(dǎo)尿管，保持沖洗通暢。②若引流量少于沖洗液時，應(yīng)及時檢查尿管的位置，擠壓尿管，檢查有無阻塞，必要時報告醫(yī)生。③導(dǎo)尿管牽引不宜過緊，氣囊充盈不宜過大，可根據(jù)切除的前列腺體積來決定氣囊內(nèi)注水量，一般20～25 ml左右。另外，牽引時間不宜過長，待膀胱沖洗液清亮后即可放松或除去牽引，以減輕對前列腺窩及膀胱的刺激[5]。④若并發(fā)膀胱痙攣比較輕微，可給予熱毛巾局部熱敷進(jìn)行緩解，如不能緩解，可遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的解痙、止痛藥物。本組有3例患者術(shù)后第二天因頻繁咳嗽出現(xiàn)膀胱痙攣，經(jīng)用熱毛巾局部熱敷后癥狀消失。其中4例患者因沖洗液溫度過低出現(xiàn)膀胱痙攣，膀胱痙攣時，患者痛苦不堪，十分煩躁，可見沖洗速度減慢、停止，甚至發(fā)生逆流，沖洗引流不暢，更加重了膀胱痙攣，加重出血，經(jīng)將沖洗液溫度維持在20～30℃及遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的解痙、止痛處理后癥狀緩解，出血消失。另4例患者，術(shù)后1～2 d出現(xiàn)尿管堵塞，人工用50 ml注射器抽取生理鹽水反復(fù)沖洗，可見較多血凝塊及少量電切前列腺組織，通過加快沖洗速度120滴/min后，沖洗通暢。

2.2.2.3 防止腹內(nèi)壓增高術(shù)前因臥床時間長，腸蠕動減弱，容易引起便秘。為預(yù)防便秘，術(shù)后應(yīng)多吃粗纖維食物及水果、多飲水，我們常規(guī)給酚酞片口服通便;指導(dǎo)并鼓勵患者進(jìn)行有效深呼吸、咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染，對慢性咳嗽者，囑不能用力咳嗽，遵醫(yī)囑使用止咳藥物，痰粘稠不易咳出者，每2 h拍背一次，并用生理鹽水及沐舒坦行霧化吸入，以防因劇烈咳嗽，引起腹內(nèi)壓力增高而出血。指導(dǎo)患者拔除尿管后，排尿間隔時間不宜過長，剛開始可半小時排尿一次，以后逐漸延長間隔時間，約2 h排尿一次，防止膀胱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致血尿。本組有5例患者因便秘，出現(xiàn)便后大出血:其中1例于術(shù)后第五天，用力排便后引起出血性休克，出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降、出冷汗、外周血管癟陷，緊急在無菌操作下行股靜脈穿刺、予擴(kuò)容、止血、升壓等搶救后脫離危險，另4例患者經(jīng)加大止血藥物應(yīng)用后出血消失。有1例患者因頻繁、劇烈咳嗽而引起血尿，采取翻身、拍背，遵醫(yī)囑使用止咳藥物及霧化吸入后，癥狀緩解?；颊咝g(shù)前都有尿頻，夜尿次數(shù)多，嚴(yán)重者每5～10 min排尿一次，由于疾病折磨時間長，其中有7例術(shù)后10 d左右急于求成，憋尿時間較長，最長一次間隔達(dá)4 h而導(dǎo)致血尿，通過加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)多飲水，每天保持尿量2000 ml以上，以達(dá)到內(nèi)沖洗的作用，出血均消失。

2.2.2.4 避免躁動，防止焦痂脫落致創(chuàng)面出血術(shù)后早期有的患者無法耐床，在床上翻來覆去，活動頻繁，致創(chuàng)面焦痂脫落，引起出血。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者注意臥床休息，協(xié)助患者取得舒適體位，改變體位時動作宜輕穩(wěn)，禁止用力翻身，以免加重創(chuàng)面出血。有1例因躁動導(dǎo)致焦痂脫落引起出血，耐心說明早期避免頻繁翻身，且動作宜輕穩(wěn)，協(xié)助患者取得舒適體位，并加快沖洗速度及遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止血處理后癥狀緩解。

2.2.3 出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者戒煙、酒，忌食辛辣刺激食物，多食蔬菜水果及粗纖維食物。預(yù)防便秘，避免用力排便，保持尿道口清潔，勤換內(nèi)褲。一個月內(nèi)避免性生活，劇烈活動;三個月內(nèi)避免久坐、長途步行、騎摩托車、重體力勞動等，盡快恢復(fù)其排尿功能。出院后如有血尿(多為一過性)，應(yīng)多飲水，2～3 d可消除，如有持續(xù)血尿且血塊堵塞尿道或尿線變細(xì)、分叉等癥狀隨時就診[6]。

3 討論

3.1 術(shù)前護(hù)理的意義患者住院期間由于臥床，活動受限，對醫(yī)院環(huán)境的陌生感和距離感，加上經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，心理問題極其復(fù)雜，護(hù)士首先應(yīng)了解掌握老年患者的心理狀態(tài)，耐心細(xì)致的與患者溝通，說明手術(shù)的目的、方式及效果，建立良好的護(hù)患關(guān)系，讓老年患者解除擔(dān)憂，增強(qiáng)信心，積極配合治療、護(hù)理，對提供生活質(zhì)量有重要的意義。

3.2 術(shù)后護(hù)理的意義由于老年患者具有體弱多病，臟器功能衰退，血液循環(huán)功能障礙等特點，術(shù)后對生命體征的嚴(yán)密觀察，確保膀胱沖洗的通暢，積極消除引起膀胱痙攣及腹內(nèi)壓增高的不良刺激，醫(yī)護(hù)的密切配合，積極有效的治療、護(hù)理措施，均有利于患者的早日康復(fù)。

綜上所述，通過對經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血原因的分析及護(hù)理對策的探討，提高了護(hù)士對前列腺電切術(shù)后出血的觀察及應(yīng)對能力，積極防治術(shù)后出血的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，減少了不良預(yù)后的發(fā)生，促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)，提高了患者生命質(zhì)量。

[1]周文生，李慶文，關(guān)超.經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)結(jié)合經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療前列腺增生癥.臨床泌尿外科雜志，2004，19(1):23-26.

[2]鄭宴.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與雙極等離子體電汽化術(shù)麻醉的探討.臨床泌尿外科雜志，2004，19(6):374-375.

[3]珉玫媛.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理.中國實用護(hù)理雜志，2011，27(15):23.

[4]珉玫媛.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理.中國實用護(hù)理雜志，2011，27(15):23.

[5]牛艷萍，朱承云.足部按摩結(jié)合藥物治療前列腺術(shù)后膀胱痙攣的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2003，38(12):933.

[6]方臘梅，張愛媛.經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)的護(hù)理體會.實用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(4):375.