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    前外側(cè)小切口在早期肺癌手術(shù)中的應(yīng)用

    2011-08-15 00:53:40李澤樹楊建國
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2011年17期
    關(guān)鍵詞:心端肋間胸部

    李澤樹 杜 波 楊建國

    齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院胸心外科,山東淄博 255400

    標(biāo)準(zhǔn)肺癌手術(shù)是采用胸部后外側(cè)切口,長約25 cm左右[1]。其最大優(yōu)點是解剖顯露好,但要切斷較多胸部肌肉,損傷大、術(shù)后切口疼痛重,術(shù)后容易造成肩關(guān)節(jié)功能障礙。隨著醫(yī)學(xué)治療模式的轉(zhuǎn)變,肺癌治療也更加注重減少對患者的創(chuàng)傷及切口美容。2007年~2010年,筆者采用胸壁前外側(cè)小切口行肺癌根治術(shù)治療早期肺癌28例,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組28例患者,男18例,女10例。平均年齡(57.4±12.4)歲。左肺上葉病變6例,左肺下葉病變6例,右肺上葉病變5例,右肺中葉病變4例,右肺下葉病變7例。術(shù)前胸部CT見腫瘤大小為(3.2±0.9)cm,無明顯縱隔淋巴結(jié)腫大。術(shù)后病理按1997年UlCC標(biāo)準(zhǔn)分期為Ⅰ期16例,ⅡA期12例。

    1.2 手術(shù)方法

    所有患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)以及生化檢查、心電圖、腹部B超、胸部CT、纖維支氣管鏡檢查、肺功能測定,行頭顱核磁共振及全身骨掃描檢查排除有轉(zhuǎn)移情況。所有手術(shù)用雙腔插管、全身麻醉、單肺通氣。采用健側(cè)90°臥位,患側(cè)上肢固定在托手架上。記號筆標(biāo)記前外側(cè)小切口,從鎖骨中線至背闊肌前緣之間,長約10.0 cm。女性患者避開乳房,皮膚切口適當(dāng)下移。沿標(biāo)記線依次切開皮膚、皮下組織,沿前鋸肌肌纖維方向鈍性分離至肋間表面(女性患者沿乳房后間隙潛行分離到第4肋間),注意不要切斷胸大肌和背闊肌。經(jīng)第5肋骨上緣切斷肋間肌、入胸,置入肋骨撐開器緩慢撐開肋間,避免一次撐開過大,用電刀向前向后順肋間繼續(xù)切開肋間肌,邊切邊繼續(xù)緩慢撐開肋間,避免造成肋骨骨折。肋間肌切開,前到胸骨外緣4 cm左右(避免損傷胸廓內(nèi)動脈),后達(dá)脊柱旁8 cm左右,注意避開肋間血管和神經(jīng),再用另一腹腔牽開器沿切口方向撐開,兩牽開器呈垂直“十”字交叉[2]。術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整手術(shù)床的位置,使擬解剖的胸腔內(nèi)臟器獲得最佳暴露,從而易于手術(shù)操作。胸腔內(nèi)操作以單手加器械為主,術(shù)中注意仔細(xì)止血,從而保證視野清晰。常規(guī)行肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃。術(shù)中所有肺血管均采用結(jié)扎加縫扎的傳統(tǒng)方法,未借助一次性血管切割縫合器;采用6-0直線縫合器(常州康迪器械有限公司)處理支氣管和分裂不全的肺裂。

    2 結(jié)果

    本組患者全部行肺葉切除術(shù),手術(shù)時間(144.50±31.45) min,術(shù)中出血(253.93±41.38) mL,術(shù)后均在手術(shù)室順利拔出氣管插管。術(shù)后第1天下床活動者5例,第2天16例,3~4 d 9例。術(shù)后引流量(433.36±99.19)mL,術(shù)后住院時間(10.36±1.10)d。無肺不張、肺炎、膿胸等并發(fā)癥。全組患者無圍手術(shù)期死亡,無纖支鏡吸痰以及用呼吸機(jī)輔助呼吸。

    3 討論

    近年來,隨著電視胸腔鏡(VATS)技術(shù)的發(fā)展和成熟,已經(jīng)成為重多胸部疾病外科治療的最好選擇,但VATS對肺癌的治療仍有異議[3]。另外,胸腔鏡手術(shù)需要一個較長的學(xué)習(xí)曲線,術(shù)中需要大量一次耗材,造成手術(shù)費用較高,難以在基層醫(yī)院開展。而標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口切斷部分胸大肌、背闊肌、斜方肌、菱形肌和前鋸肌,導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)性胸壁切口疼痛、肩關(guān)節(jié)活動障礙,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。前外側(cè)小切口不切斷胸壁肌肉[4],相比傳統(tǒng)切口具有以下優(yōu)點:①切口小,不切斷胸壁肌肉,開胸出血減少。②開、關(guān)胸用時減少,術(shù)后創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)小,疼痛時間短、程度輕,利于患者咳嗽以及早期下床活動,有效地預(yù)防了肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。③術(shù)后恢復(fù)快、縮短住院周期,降低住院費用。④不切斷肩關(guān)節(jié)附帶肌,不牽拉肩胛骨,對肌肉及骨骼影響較小,對肩關(guān)節(jié)功能影響小[5]。

    筆者總結(jié)本組28例早期肺癌患者采用前外側(cè)小切口根治術(shù)的治療,認(rèn)為:①選擇正確的切口入路。最主要的是保證安全地處理肺門和葉間裂血管。通過術(shù)前詳細(xì)的閱讀胸部CT,對于腫塊所在的位置、大小、侵犯范圍等有較明確的判斷,分析手術(shù)的困難,切口的選擇以便于處理血管為準(zhǔn)。根據(jù)處理難易,切口可以偏前或偏后些以方便手術(shù)操作。②麻醉雙腔氣管插管要保證手術(shù)側(cè)肺萎陷滿意、視野良好。必要時可以借助纖維支氣管鏡確定插管位置。③安全、可靠地血管處理是肺癌手術(shù)的關(guān)鍵。對于腫塊較大或中央型肺癌,處理肺門血管時,先穿線、結(jié)扎近心端血管,然后游離遠(yuǎn)心端,分別在近、遠(yuǎn)心端上血管鉗鉗夾,切斷后,再結(jié)扎或縫扎近心端。術(shù)中可以完成單手腔內(nèi)打結(jié),無需用血管切割縫合器,從而大大降低手術(shù)費用。④標(biāo)準(zhǔn)清掃引流區(qū)域淋巴結(jié)。筆者體會,無論哪種入路均不影響縱隔淋巴結(jié)的清掃,只是需要配有長柄電刀,對較深部的出血點可以用鈦夾止血。⑤不切斷胸壁肌肉和肋骨,不需牽拉肩胛骨,術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能基本不受影響,無一例發(fā)生凍結(jié)肩。

    盡管這種手術(shù)方法有較多的優(yōu)點,但是考慮到手術(shù)的安全性,病例的選擇有一定的局限性,主要適用于:①腫塊直徑小于5 cm;②CT檢查沒有明確縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③沒有壁層胸膜、縱隔受侵或廣泛的胸膜粘連;④肺功能耐受單肺通氣和肺葉切除;⑤肺血管處理相對容易,不必采取心包內(nèi)處理。

    總之,只要病例選擇合適,前外側(cè)小切口行早期肺癌切除手術(shù)是安全、有效的,值得在基層醫(yī)院推廣的。但是,前外側(cè)小切口相對視野受限,不能取代常規(guī)開胸手術(shù)[6],要求外科醫(yī)師有熟練的常規(guī)開胸行肺癌根治的技術(shù)。為了患者的安全,必要時可以延長切口,改為傳統(tǒng)手術(shù)方式,不能為了小切口而小切口[7]。

    [1] 張學(xué)憲,梁慶正.實用肺外科學(xué)[M].鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:269-272.

    [2] 張為迪,宋平平,劉希斌,等.改良前外側(cè)小切口在肺癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國肺癌雜志,2006,9(5):471-472.

    [3] Yallagisawa M,Kurihara H,kimura C,et al.A nove potent vasoconstrictor poptide produced by vascular endothelial cells[J].Nature,1998,332(4):411-415.

    [4] 魏慎海,田迸濤,宋小平,等.微創(chuàng)肌肉非損傷性開胸在肺部手術(shù)中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(10):1760-1761.

    [5] Fibla AJ,Gomez SG,Farina RC,et al.Lobectomy versus limited resection to treat non-small cell lung cancer in stage I:A study of 78 cases[J].Arch Bronconeumol,2003,39(5):217-220.

    [6] 宋定偉,趙芝喬,宋義英,等.不依賴胸腔鏡的小切口在肺癌外科的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(16):2949-2950.

    [7] 王麗. 電視胸腔鏡輔助小切口在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2011,18(3):183-184.

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