有限切開復(fù)位Orthofix外固定架治療脛腓骨骨折

李援立

（河南省三門峽市中醫(yī)院，河南三門峽 472000）

2005年3月～2010年7月筆者采用有限切開復(fù)位Orthofix外固定架治療脛腓骨骨折56例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例患者，男30例，女26例。年齡14～67歲，平均48歲。左側(cè)24例，右側(cè)32例。致傷原因：交通傷45例，摔傷3例，重物砸傷5例，高處墜落傷3例。骨折類型：閉合性骨折31例，開放性骨折25例；按照Johner-Wruhs分型：C1/C3粉碎性骨折42例，B1/B3蝶形骨折11例，A1/A3單純性骨折3例。單純脛骨骨折5例，脛腓骨骨折51例。受傷到入院時間半小時～24h不等，平均3h。合并腓骨骨折的51例對腓骨均未作處理，開放性骨折中有2例傷口二期植皮處理。本組56例患者均未做有限內(nèi)固定。

1.2 治療方法

1.2.1 閉合骨折肢體腫脹較重 為防止筋膜室高壓的出現(xiàn)，可先行階段性治療，進行石膏托固定或骨牽引治療，待腫脹消退后，一般是7d左右，再行外固定架處理。對于開放性骨折和腫脹較輕的閉合性骨折采用急診處理。

1.2.2 開放性骨折的處理 首先對皮膚損傷程度做出正確的判斷，進行肌肉嚴格的4C評估及血管神經(jīng)損傷準確的估計，常規(guī)進行清創(chuàng)，依病情做出處理。

1.2.3 手術(shù)治療及麻醉方式 腰麻或連硬外。常規(guī)消毒、鋪巾，以骨折處為中心，脛骨前外側(cè)短弧形切口，以骨折情況確定長度，一般4cm左右，切開筋膜向外側(cè)牽開脛前肌，不剝離骨膜，對位滿意后持骨器暫時固定。調(diào)整Orthofix外固定架連接桿長度，保留充分的加壓長度，選擇長度、直徑（針的直徑≤脛骨的直徑的20%）合適的帶螺紋半針。以骨折端為中心，針的位置距骨折線和/或關(guān)節(jié)至少2cm為原則。于小腿前內(nèi)側(cè)選擇進釘位置，定位時要按照單向多點的原則進行。在選定位置處用尖刀切開皮膚到骨膜。用電鉆及配套鉆頭于選定位置處垂直經(jīng)骨縱軸鉆孔至對側(cè)皮質(zhì)，攻絲后將選擇好的一枚帶螺紋半針擰入，過對側(cè)皮質(zhì)。同法擰入余下三枚帶螺紋半針，檢查松緊度，安裝連接桿，上緊固定針螺絲。安裝加壓桿，根據(jù)情況進行加壓，擰緊各個關(guān)節(jié)紐。取出持骨器，檢查牢固強度、對位情況和帶螺紋半針根部皮膚的張力情況。

1.2.4 術(shù)后處理 常規(guī)觀察傷肢血運、腫脹、感覺、活動等情況；檢查針、螺絲有無松動；重視針孔的護理；1周內(nèi)床上進行下肢關(guān)節(jié)主動活動鍛煉；1～2周下床或部分下床活動；2～3周解除加壓，由早期的加壓固定轉(zhuǎn)化為中晚期的彈性固定；3周后完全負重行走。2～3個月根據(jù)臨床愈合情況行支架拆除。拆除后原則上夾板保護3個月，期間禁止進行劇烈的活動。

1.3 Johner-Wruhs評分標準[1]

優(yōu)：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動正常并能對抗力量，步態(tài)正常，無疼痛及成角畸形，縮短＜5mm，旋轉(zhuǎn)＜5°，無感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。良：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動超過75%，對抗力量稍受限，步態(tài)正常，偶爾疼痛，成角畸形＜5°，縮短5～10mm，旋轉(zhuǎn)5°～10°，無感染，可伴輕度神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。中：骨折愈合，關(guān)節(jié)活動超過50%，對抗力量明顯受限，跛行步態(tài)，中度疼痛，骨成角畸形10°～20°，無感染、可伴中度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。差：骨折愈合延遲或骨不連，關(guān)節(jié)活動小于正常50%，不能對抗力量，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，骨成角畸形＞20°，縮短＞20mm，旋轉(zhuǎn)＞20°，可并發(fā)感染，可伴重度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，平均8個月。按照Johner-Wruhs脛骨骨折評分標準評定療效，優(yōu)28例、良19例、中4例、差5例，優(yōu)良率為91.1%。

3 討論

脛骨干中下1/3處是脛骨干形態(tài)由三角形向四方形移行的部位，此處最細弱，是最容易發(fā)生骨折的部位。下段由于缺乏肌肉覆蓋、局部血運不良最容易出現(xiàn)骨質(zhì)不愈合。脛骨滋養(yǎng)孔位于中上段水平進入脛骨后面斜線后，分成上行三支，下行一支，該支再分成更細小的分支分布于骨內(nèi)面和脛骨的骨膜。脛骨干中上段及下段損傷造成血管神經(jīng)傷的機率是比較高的。脛腓骨下段粉碎骨折多為高能量損傷所致，常合并皮膚碾挫傷、剝脫傷甚至肌肉、神經(jīng)血管損傷等合并癥。這些結(jié)構(gòu)上的特點是造成骨折不愈合及延遲愈合的重要因素。柴本甫[2]認為：影響骨折不愈合的原因除了局部血運減弱外，還有應(yīng)力作用。Eggers[3]根據(jù)實驗結(jié)果推測骨折愈合的最佳應(yīng)力是該部生理狀態(tài)下所承受的肌力。使用Orthofix外固定架治療的脛骨骨折，骨折的修復(fù)與斷端承受的生物應(yīng)力有著較大的關(guān)系，這樣的生物應(yīng)力又分恒定性生物應(yīng)力和間斷性生物應(yīng)力兩種，恒定性生物應(yīng)力是由外固定支架產(chǎn)生的，間斷性是由肌肉活動產(chǎn)生的肌力，尤其是在骨折的中后期活動量的增加，方式的多樣化，使骨折斷端不斷接受壓應(yīng)力、剪力、張力等刺激，來適應(yīng)骨折修復(fù)和塑建的需要。但是安裝時注意不能使外固定架呈“Z”字形改變，這樣承載的剪力和扭轉(zhuǎn)力過大，形成結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定；也不能完全呈直線改變，這樣首先不符合鋼針布局的原則，其次骨折愈合的中后期得不到合適的剪力刺激，不利于骨折的愈合。合理的形狀應(yīng)當(dāng)是小“S”字形。但是應(yīng)力作用要適當(dāng)，如果過大會對骨組織構(gòu)成新的傷害。過小又得不到應(yīng)有的刺激效果。在對骨折的處理中Palmar[4]指出：骨折的治療必須著重于尋求骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間的一種平衡，特別是粉碎性骨折。我們認為在追求與軟組織平衡的同時，還應(yīng)當(dāng)在骨折愈合的各期尋求骨折穩(wěn)定與應(yīng)力強度之間的一種平衡。Orthofix外固定架相對于鋼板固定，是一種有限的“彈性固定”[5]。其上設(shè)置有加壓延長器，早期可加壓，中晚期可以解除加壓轉(zhuǎn)換成彈性固定。我們常規(guī)于手術(shù)后2～3周解除加壓，改加壓固定為彈性固定，這樣做符合生物力學(xué)原理及BO內(nèi)固定原則，因此能促進骨折愈合。本組56例患者經(jīng)3～12個月隨訪，2個月骨性愈合9例，3個月達到骨性愈合18例，4～6個月骨性愈合22例，6個月骨性愈合6例，12個月未達到骨性愈合1例，骨不愈合12個月后行植骨手術(shù)1例，優(yōu)良率為91.1%。我們采用有限切開復(fù)位技術(shù)不對骨膜或較少的對骨膜剝離，首先是維護了骨折斷端的生物力學(xué)環(huán)境，其次減少閉合盲目復(fù)位對生物力學(xué)環(huán)境的破壞，再次減少鋼板固定時對骨膜的過度剝離和髓內(nèi)釘固定對骨髓內(nèi)側(cè)血液循環(huán)的損傷。該方法有利于對骨折斷端生物環(huán)境的維護和血循環(huán)的重建，同時手術(shù)后次日就可以進行功能鍛煉，1～2周下床活動，由部分負重逐步轉(zhuǎn)化為完全負重；2～3周解除加壓，由早期的加壓固定轉(zhuǎn)化為中晚期的彈性固定，增加骨折端的應(yīng)力刺激，有利于骨折的愈合。Sisk[6]指出采用需要長期固定肢體的方法來治療骨干骨折具有明顯的缺點。Orthofix外固定架處理的患者可以早期下床活動，降低了各種“骨折病”的發(fā)生率。外固定架體積較小，重量輕，攜帶可以接受，價格低廉，減輕了家庭的經(jīng)濟負擔(dān)和家屬陪護負擔(dān)，提高了生活自理能力及患病期間的生活質(zhì)量。當(dāng)骨折愈合后，拆除外固定方便簡潔，損傷小，減輕了患者取內(nèi)固定的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。但是由于釘?shù)篱L時間外露造成感染幾率較高，所以要注意釘孔的護理、清潔。本組有5例患者出現(xiàn)感染，有1例波及骨質(zhì)形成骨髓炎，經(jīng)過積極治療得以控制。1例出院后行走不慎摔傷致再次移位、成角，對其進行支架再調(diào)整得以糾正。這些提醒我們要加強手術(shù)后的護理。Iliarov[7]認為：任何形式的內(nèi)固定或其他方法，都不能提供骨折迅速愈合所需要的全部復(fù)雜條件，而只有骨外固定才能達到。我們認為Orthofix外固定架是治療脛腓骨骨折較好的方法，有限切開是以較小的創(chuàng)傷換來對生物學(xué)環(huán)境的維護，符合“骨折固定只有與骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境吻合才是最佳固定”的理念。

[1] Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fracture and correlation with results after rigid internal fixation[J].ClinOrthop Relat Res，1983，178：7-25.

[2] 柴本甫.應(yīng)力對骨及骨折愈合的影響[J].生物力學(xué)，1986，1（1）：233.

[3] Eggers.彈性外固定和負重治療脛骨骨不連接臨床觀察[J].中國骨傷，1994，7（6）：29.

[4] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：111.

[5] 霍華春，吳景華，吳波，等.單側(cè)多功能外固定架治療骨折若干問題討論[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17（6）：466.

[6] S.Treey Canale.盧世壁，主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第3卷[M].第9版.濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：1967.

[7] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：121.