1542例下消化道出血病因腸鏡診斷分析

朱琪麟 楮行琦 史肖華 龐智

下消化道出血是指十二指腸與空腸移行部屈氏韌帶以下的小腸和結(jié)腸疾患引起的腸道出血。分為慢性隱性出血、慢性少量顯性出血和急性大出血三種類型，常常是各種下消化道疾病的最常見(jiàn)癥狀，也可能是全身性疾病在下消化道的表現(xiàn)之一。因此尋找下消化道出血部位、疾病性質(zhì)進(jìn)行原發(fā)病病因治療最為重要。本篇收集了1988年至1997年及2003年至2008年經(jīng)腸鏡檢查的1542例下消化道出血患者，進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1988年至1997年門診或住院的下消化道出血患者689例，其中男370例，女319例;2003年至2008年門診或住院的下消化道出血患者853例，其中男432例，女421例。兩組年齡范圍為4～86歲，伴隨癥狀有左下腹痛、臍周疼痛、腹瀉、里急后重、消瘦、排便不暢、腹瀉與便秘交替、腹部包塊等。病程最短為1 d，最長(zhǎng)為16年，貧血者占病例總數(shù)23.5%。

1.2 下消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn) ①顯性出血:鮮血、果醬色、咖啡樣及膿血樣大便;②黑便和/或糞隱血陽(yáng)性，經(jīng)胃鏡或上消化道鋇透檢查，未發(fā)現(xiàn)有上消化道出血病變;③全身性疾病和/或服藥后所致胃腸黏膜病變，引起出血者除外。(標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志1995;15(1):24)。

1.3 檢查方法 腸鏡檢查當(dāng)天早晨頓服腸道清潔液3000 ml［為自制的聚乙二醇(PEG)溶液］或10%甘露醇1000 ml，或檢查前反復(fù)清潔灌腸，檢查當(dāng)日禁食。除新生物堵塞腸腔不能進(jìn)鏡外，一般腸鏡插至回腸末端25 cm之內(nèi)。

2 結(jié)果

1988年至1997年下消化道出血患者689例，男:女為1.16，年齡為4～86歲，平均52.4歲，經(jīng)腸鏡檢查，主要檢出疾病分別為:腸息肉(31.8%)、結(jié)、直腸癌(18.4%)、肛門肛周病變(17.7%)、慢性結(jié)腸炎(14.8%)、炎癥性腸病(9.6%)等，腸鏡診斷率為94.3%;2003年至2008年下消化道出血患者853例，男:女為1.03，年齡為16-83歲，平均51.5歲，經(jīng)腸鏡檢查，主要檢出疾病分別為:結(jié)、直腸癌(22.7%)、腸息肉(20.1%)、肛門肛周病變(15.8%)、炎癥性腸病(14.1%)、缺血性結(jié)腸炎(6.9%)等，腸鏡診斷率為86.3%。

3 討論

3.1 下消化道出血較上消化道出血少見(jiàn)，其病因也相對(duì)復(fù)雜，其主要的病因國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道有較大的差異。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道下消化道出血的常見(jiàn)病因依次為腸道憩息、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤、肛門直腸疾病、炎癥性腸病、腸道炎癥、缺血性腸炎、凝血功能障礙等［1］，其他原因還有放射性腸炎，孤立性直腸潰瘍、AIDS、使用非甾體類抗炎藥、抗凝藥物等［2］。國(guó)內(nèi)有報(bào)道下消化道出血的首要病因?yàn)榇竽c癌，其次為息肉、肛周病變、結(jié)腸炎、憩室等［3］。馬臻奇［4］報(bào)道的下消化道出血的前三位主要病因分別為:結(jié)腸癌、痔瘡、結(jié)腸息肉等。我們?cè)鴪?bào)道［5］(本篇中1988年至1997年組)下消化道出血前三位主要病因分別為:腸息肉、結(jié)直腸癌、肛門肛周病變，而近年來(lái)我院腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)下消化道出血的首要病因則為結(jié)直腸癌，其次為腸息肉、肛門肛周變，與國(guó)內(nèi)近年的報(bào)道較接近。

3.2 關(guān)于下消化道出血的病因，通過(guò)我們近20年來(lái)結(jié)腸鏡檢查資料的總結(jié)，發(fā)現(xiàn)有一些明顯的變化。20年前下消化道出血的首要病因?yàn)榇竽c息肉(31.8%)，而近10年來(lái)結(jié)直腸癌已上升為下消化道出血的第一病因(22.7%)，究其原因，可能是近年來(lái)蘇南地區(qū)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平普遍提高，飲食中少纖維、高蛋白、高脂肪、喜精細(xì)食物，以及生活習(xí)慣的改變，這些均與結(jié)直腸癌的發(fā)病率升高明顯相關(guān)。大腸息肉在下消化道出血病因中發(fā)病率由31.8%下降至20.1%，退居為第二位。以痔瘡為主因的肛周病變近20年中變化不大(17.7%對(duì)比15.8%)，仍為下消化道出血的第三大病因。炎癥性腸病發(fā)病率近10年來(lái)明顯升高(9.6%對(duì)比15.8%)，已成為下消化道出血的第四大病因，與國(guó)內(nèi)報(bào)告一致，推測(cè)與人們的飲食、生活習(xí)慣改變、冰箱的普及化，以及醫(yī)師對(duì)該病診斷水平的提高等有關(guān)。

3.3 結(jié)腸炎癥的組織學(xué)反應(yīng)型并非疾病特異性，不同病因的結(jié)腸炎癥性疾病，在顯微鏡下可能表現(xiàn)為極類似的組織學(xué)反應(yīng)型。迄今為止，要對(duì)腸道炎癥性疾病做出一個(gè)分類仍很困難［6］。結(jié)腸炎，尤其是慢性結(jié)腸炎，是一個(gè)含義不清的名稱。結(jié)腸鏡下診斷炎癥性腸病、慢性結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等有時(shí)是很困難的，甚至?xí)`診。近年來(lái)，隨著炎癥性腸病在國(guó)內(nèi)的發(fā)病率不斷升高，對(duì)于炎癥性腸病的診斷和治療已有了統(tǒng)一的規(guī)范指南，而其他類型結(jié)腸炎尚未有規(guī)范。

3.4 結(jié)腸鏡檢查對(duì)于明確下消化道出血的病因具有重要作用，結(jié)腸鏡能直視、全視整個(gè)結(jié)腸黏膜，對(duì)可疑病灶可進(jìn)行活檢行病理學(xué)檢查、明確病變性質(zhì)，并能對(duì)結(jié)腸息肉、早癌或炎癥性腸病等進(jìn)行治療并定期隨訪，腸鏡下還可直接行止血治療，目前較常用的內(nèi)鏡止血方法有內(nèi)鏡下腎上腺素生理鹽水注射、電凝止血、氬氣刀、內(nèi)鏡下套扎術(shù)、硬化劑注射術(shù)、金屬夾治療等。

3.5 結(jié)腸鏡對(duì)下消化道出血的診治作用是顯而易見(jiàn)的，本篇中其診斷率達(dá)94.3%和86.3%。但結(jié)腸鏡無(wú)法行全部的小腸檢查，仍存在診斷盲區(qū)。小腸出血在所有下消化道出血患者中占3-5%［7］，因小腸冗長(zhǎng)且運(yùn)動(dòng)快，胃、十二指腸及結(jié)腸鏡又無(wú)法抵達(dá)，故臨床診斷頗為困難。小腸出血原因包括小腸黏膜糜爛或潰瘍、小腸憩室病、血管畸形、小腸腫瘤、炎癥性腸病等，以血管畸形、腫瘤、憩室最為多見(jiàn)［8］。目前小腸出血常用的檢查方法有:全消化道鋇劑造影、小腸低張雙重造影、小腸鏡檢查、選擇性腹腔動(dòng)脈造影、核素掃描、膠囊內(nèi)鏡、小腸多排掃描CT、MRI仿真內(nèi)鏡等。近年來(lái)，隨著雙氣囊小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡技術(shù)的普及應(yīng)用和技術(shù)改進(jìn)、選擇性腹腔動(dòng)脈造影及栓塞技術(shù)的不斷發(fā)展，已大大提高了小腸出血的臨床診治水平，有效改善了患者的預(yù)后。

［1］ Judith KH.Lower gastrointestinal bleeding:Therapeutic Strategies.Eur Surg，2002，34:230-233.

［2］ Abbasi J，Akhtar，MD，MECP.Lower Gastrointestinal Bleeding in Elderly Patients.jamda 2003(11/12):320-322.

［3］ 潘小炎，浦澗，黃贊松，等.下消化道出血病因分析.醫(yī)學(xué)臨床研究，2003，20(5):341-343.

［4］ 馬臻奇.下消化道出血1251例臨床分析.青海醫(yī)藥雜志，2008，38(3):20-21.

［5］ 史肖華，孫宏文，鄭家駒，等.下消化道出血病因腸鏡診斷分析.青海醫(yī)藥雜志，1998，28(10):4-6.

［6］ Carpenter HA，Talley NJ.The importance of clinicopathological correlation in the diagnosis of inflammatory conditions of the colon:histological patterns with clinical implications.Am J Gastroenterol，2000，95(4):878-896

［7］ Bannura G，Barrer A，Melo C ，et，al.Lower gastrointestinal bleedings:results of a study and surgical treatment in 20 patients.Rev Med Chil，2002，130:869.

［8］ 錢家鳴.小腸出血的病因與診斷.臨床誤診誤治，2001，14:241.