雙極等離子體經(jīng)尿道前列腺切割術(shù)治療高危前列腺增生癥體會(huì)

郭 勇，劉建云，陳嘉明，馬海林

（云南省交通中心醫(yī)院 泌尿外科，云南 昆明 650041）

良性前列腺增生癥（BPH）合并心、腦、肺、肝、腎等疾病，稱高危BPH[1]。此類病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，多采用保守或簡單手術(shù)治療，效果較差。經(jīng)尿道等離子體前列腺切割術(shù)（TUPKVP）是近幾年開展起來的腔內(nèi)治療前列腺增生癥（BPH）的新方法。我院自2002年4月～2011年6月采用TUPKVP治療高危前列腺增生癥103例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 臨床資料 本組103例，年齡70～91歲，平均79.3歲，全部患者均有典型的BPH病史，平均病程8.6年。術(shù)前急性尿潴留行留置尿管45例，恥骨上膀胱穿刺造瘺7例。高血壓47例，慢支炎肺氣腫13例，冠心病16例安裝心臟起搏器2例，腎功能不全12例，糖尿病22例，中風(fēng)后遺癥36例，肝功能異常3例。其中，合并有2種或2種以上疾病者33例。直腸指檢：前列腺Ⅰ°增生37例，前列腺Ⅱ°增生48例，前列腺Ⅲ°增生18例。經(jīng)B超測(cè)得前列腺體積為42～142cm3，平均84.24cm3。術(shù)前國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS） 22～34分，平均30.5分。生活質(zhì)量評(píng)分（QOL） 4～6分，平均5.4分。

治療方法：術(shù)前完善檢查，對(duì)合并心肺等系統(tǒng)疾病患者，先內(nèi)科治療，病情好轉(zhuǎn)后，經(jīng)與內(nèi)科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生會(huì)診評(píng)估手術(shù)耐受性，能耐受手術(shù)者再行手術(shù)治療。全部采用持續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，截石體位，使用等離子雙極內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，電切功率160w，電凝功率80w，應(yīng)用生理鹽水用吊瓶或沖洗袋連續(xù)對(duì)流沖洗，術(shù)中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖。經(jīng)尿道插入電切鏡（27F），依次觀察尿道、精阜、前列腺，觀察膀胱各壁、輸尿管開口位置。觀察膀胱內(nèi)有無病變、輸尿管間脊的高度，了解后尿道長度，精阜的位置及增生前列腺形態(tài)和大小。如合并膀胱結(jié)石,結(jié)石2cm以下可行彈道碎石，如結(jié)石多顆或較大，考慮碎石時(shí)間會(huì)較長，先行恥骨上小切口膀胱切開取石。再根據(jù)手術(shù)開始后病人生命體征的情況，如病人生命體征穩(wěn)定正常，前列腺Ⅱ°以下增生，則行標(biāo)準(zhǔn)的前列腺電切術(shù)：先于膀胱頸部6點(diǎn)處切出標(biāo)志溝，近端始于頸部，遠(yuǎn)端止于精阜附近，深度至包膜；依次切割右葉、左葉及頸部12點(diǎn)處塌陷之腺體，最后作腺體尖部修整。如病人術(shù)中有出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)，包括血壓下降、SaO2下降、心律失常等。則為盡早結(jié)束手術(shù)，采用前列腺減容切除（部分切除）：只切除前列腺中葉及4～8點(diǎn)的前列腺組織，且不追求切至包膜，務(wù)必切除全長。但嚴(yán)格做好電凝止血，膀胱頸后唇切平，4～8點(diǎn)處前列腺形成一通道。術(shù)畢吸出組織碎塊，創(chuàng)面再徹底止血，留置三腔20F巴德導(dǎo)尿管引流，持續(xù)點(diǎn)滴沖洗膀胱1～3d，常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，做好合并疾病的治療。

結(jié) 果 本組手術(shù)時(shí)間 35～75min，平均42min。手術(shù)切除組織估重20～110g，平均45g。術(shù)中未發(fā)生電切綜合征（TURS），有2例輸血。術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗1～3d，保留尿管3～6d。拔除導(dǎo)尿管后，均排尿通暢，自覺癥狀滿意，2例短期尿失禁。術(shù)后病理報(bào)告前列腺癌1例，又行雙側(cè)睪丸切除術(shù)。術(shù)后3個(gè)月回院復(fù)查，IPSS評(píng)分7～17分，平均13.6分，QOL評(píng)分0～3分，平均1.5分，Qmax 16.2ml/s～24.5ml/s，平均17.9ml/s。無死亡病例。

討 論 對(duì)于高危前列腺增生患者，無論是開放手術(shù)還是TURP都存在術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重的問題，增加手術(shù)的危險(xiǎn)性，縮小了手術(shù)的適應(yīng)癥。致使有些高齡合并癥嚴(yán)重患者不能手術(shù)，如果長期保留尿管或膀胱造瘺，則病人生活質(zhì)量差，難以接受，且管道護(hù)理難，易引起尿路感染[2]。或者行簡單的手術(shù)治療，睪丸切除、前列腺支架等，但都效果欠佳。我院于2002年4月起先引進(jìn)雙極等離子體電切系統(tǒng)，并應(yīng)用于此類病人，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。雙極等離子電切技術(shù)是21世紀(jì)外科電切的一次革命，有如下優(yōu)點(diǎn)：⑴全新的動(dòng)態(tài)切割機(jī)，切割準(zhǔn)確、不粘刀、操作方便；⑵有效的腺體切割，止血效果好，保證視野清晰，減少誤切引起的并發(fā)癥發(fā)生；⑶同時(shí)兼有TURP電切袢的準(zhǔn)確切割和TUVP汽化袢的汽化止血兩大特點(diǎn)；⑷低溫切割，表面溫度僅40℃～70℃，極有限的熱穿透，對(duì)周圍組織損傷少，減少對(duì)尿道膀胱刺激征，不損傷勃起神經(jīng)，不出現(xiàn)閉孔肌反射；⑸使用生理鹽水做介質(zhì)，避免水中毒即TURP綜合征的發(fā)生；⑹術(shù)中循環(huán)水沖洗,同時(shí)也節(jié)省了手術(shù)時(shí)間；⑺明顯減少手術(shù)中沖洗和術(shù)后的膀胱沖洗，術(shù)后可不沖洗，縮短了帶管時(shí)間和住院時(shí)間[3]。從本組103例治療結(jié)果表明，等離子體切割術(shù)治療前列腺增生的效果令人滿意。

就本組病例我們?cè)谑中g(shù)中的體會(huì)是，為防止并發(fā)癥：⑴首先控制手術(shù)時(shí)間，根據(jù)病人手術(shù)過程的生命體征情況，若生命體征穩(wěn)定則行標(biāo)準(zhǔn)的前列腺電切術(shù):先于膀胱頸部6點(diǎn)處切出標(biāo)志溝，近端始于頸部，遠(yuǎn)端止于精阜附近，深度至包膜；中葉肥大者先予切除再依次切割左、右葉，為縮短手術(shù)時(shí)間前葉可以不切，楊銀佳等[4]研究發(fā)現(xiàn)：保留前葉不切不影響療效，并可有效防止術(shù)后尿失禁的發(fā)生。最后作精阜附近修整，時(shí)間盡量控制在1h內(nèi)。如病人的生命體征不穩(wěn)定則從6點(diǎn)處開始，把膀胱頸的后唇及增生的中葉切除，再從4點(diǎn)處切至8處點(diǎn)，不追求前列腺完整切除，盡量減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，打通通道達(dá)到解除梗阻的目的即可，從本組病例分析，本手術(shù)都能達(dá)到排尿通暢的目的。有學(xué)者認(rèn)為[5]：部分前列腺電切術(shù)完全能達(dá)到解除膀胱頸部尿路的梗阻，使排尿通暢之目的。⑵控制血容量的增加，TUPKVP的沖洗液是生理鹽水，通常不會(huì)引起稀釋性低鈉血癥，但是如果沖洗液吸收過多，可能增加心臟及循環(huán)負(fù)荷，手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)包膜穿孔或靜脈竇開放，血壓升高患者，給速尿10～20mg以減少血容量，減輕患者心臟負(fù)荷，避免引發(fā)TURS的危險(xiǎn)，并盡快結(jié)束手術(shù)。⑶有效徹底止血，手術(shù)中噴射狀出血點(diǎn)除電凝封閉殘端外，周圍再加壓電凝使血管閉鎖，有效防止術(shù)后凝痂脫落大量出血再次手術(shù)。術(shù)后沖洗液淡洗肉水多為膀胱頸切緣粘膜滲血，前列腺切完后給切緣360°電凝處理。本組病例多數(shù)術(shù)后即沖洗液清亮，有1例術(shù)后10d，泡熱水浴后出血，經(jīng)留置尿管沖洗后好轉(zhuǎn)，無1例再次手術(shù)止血。

我們認(rèn)為，TUPKVP可避免傳統(tǒng)開放手術(shù)及電切術(shù)的諸多并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素的發(fā)生，損傷小、手術(shù)時(shí)間可根據(jù)病人情況隨意控制、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，是前列腺切除手術(shù)的一種安全、有效的手術(shù)方式。

［1］李炎唐.二十一世紀(jì)泌尿外科手術(shù)圖解[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2001，659-669.

［2］李方解，蔡曉健，羅志剛，等.通道法TURP治療高危前列腺增生療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，1998，13:492-493.

［3］吳士彬，朱海濤，冀榮俊.低容量經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療高危良性前列腺增生的臨床觀察[J].中華泌尿外科雜志，2004，25:185-186.

［4］楊銀佳,馮波,蕭之松.保留前葉的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)及解剖學(xué)依據(jù)[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25:501-502.

［5］孫波,董文奎,曹立功.經(jīng)尿道前列腺部分電切治療高危前列腺增生癥43例[J].中外健康文摘臨床醫(yī)藥版,2008,3:62-63.