在學(xué)習(xí)實(shí)踐《病歷書寫基本規(guī)范》中提高實(shí)習(xí)醫(yī)師綜合素質(zhì)

賴琳,覃勇民,余永壯

(廣西河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科,廣西 河池 547000 E-mail:qym8470@163.com)

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷是診斷治療疾病、判斷預(yù)后的重要依據(jù);是教學(xué)、科研和學(xué)術(shù)交流的重要資料;是醫(yī)院管理的可靠資料;是醫(yī)療法律上的重要文件;可以說(shuō),病歷是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的綜合反映,是醫(yī)院最重要的資料。為規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為,提高病歷質(zhì)量,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,衛(wèi)生部于2010年重新制定了《病歷書寫基本規(guī)范》,簡(jiǎn)稱《新規(guī)范》,并從 2010年3月1日開(kāi)始在全國(guó)實(shí)施。

我院是右江民族醫(yī)學(xué)院、桂林醫(yī)學(xué)院、廣西醫(yī)科大學(xué)成教院、柳州醫(yī)專、河池衛(wèi)校等多所本科及大中專院校的臨床教學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院,每年在我院實(shí)習(xí)醫(yī)師有100多人次。我們以《新規(guī)范》的頒布實(shí)施為契機(jī),10個(gè)月來(lái),通過(guò)學(xué)習(xí)實(shí)踐,全面提高了實(shí)習(xí)醫(yī)師的綜合素質(zhì),現(xiàn)作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 組織實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)及解讀《新規(guī)范》

《新規(guī)范》出臺(tái)后,我們認(rèn)真學(xué)習(xí),認(rèn)為與《舊規(guī)范》比較,《新規(guī)范》有以下特點(diǎn):

1.1 對(duì)醫(yī)生要求更加嚴(yán)格

1.1.1 對(duì)醫(yī)生的病歷文書書寫提出了更高要求 如,入院日期和記錄日期調(diào)整為入院時(shí)間和記錄時(shí)間;對(duì)病情穩(wěn)定患者的病程記錄頻率由原來(lái)的5天一次縮短到3天一次;申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況;術(shù)前小結(jié)中明確要求手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況并進(jìn)行記錄;對(duì)“疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄”均要求應(yīng)有具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)。

1.1.2 確立了打印病歷的合法地位 《新規(guī)范》第4條明確提及“計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求”。

1.1.3 簡(jiǎn)化了護(hù)理文書記錄

1.1.4 細(xì)化了入院記錄的內(nèi)容

1.1.5 強(qiáng)化了手術(shù)安全管理 《新規(guī)范》增加了對(duì)麻醉醫(yī)師做好麻醉前及麻醉后的訪視工作并加以記錄的要求;特別強(qiáng)調(diào)了手術(shù)安全核查工作的手術(shù)清點(diǎn)工作;同時(shí)對(duì)有創(chuàng)診療操作也明確要求給予詳細(xì)記錄。

1.1.6 規(guī)范了內(nèi)容的表達(dá)形式 《新規(guī)范》將疑難病例討論、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等歸入病程記錄范疇,更具有科學(xué)性;《新規(guī)范》第 10條將試行版中的“近親屬、關(guān)系人”修改為“授權(quán)人”,更加符合法律要求。

1.1.7 擴(kuò)大了醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的范圍 《新規(guī)范》在“特殊檢查、特殊治療和手術(shù)”知情同意書的基礎(chǔ)上,增加了“麻醉、輸血治療”同意書;對(duì)病危(重)患者應(yīng)發(fā)出“病危(重)通知書”。

1.2 體現(xiàn)了對(duì)患者的尊重 例如,關(guān)于病危病重通知書,告知內(nèi)容在治療、檢查的風(fēng)險(xiǎn)告知上又增加了病情告知,使得告知更全面。

1.3 有些規(guī)定待細(xì)化及討論 如第十條:為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

實(shí)習(xí)醫(yī)師在校學(xué)習(xí)期間均已學(xué)習(xí)《診斷學(xué)》,其中就有病歷書寫的內(nèi)容,但每個(gè)學(xué)校的教學(xué)特點(diǎn)不同,每個(gè)學(xué)生接受能力及努力程度不同,故每個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)際對(duì)病歷書寫要求的掌握水平亦不同。我院醫(yī)務(wù)科從2010年3月起組織在院實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)并解讀《新規(guī)范》,結(jié)合我院近年來(lái)病歷檢查中存在的問(wèn)題以多媒體的形式展示并分析,加深和鞏固了實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫要求的印象。

2 讓實(shí)習(xí)醫(yī)師多寫病歷,扎實(shí)書寫病歷的基本功

病歷記錄了患者疾病發(fā)展的全過(guò)程,真實(shí)而系統(tǒng)的病歷是臨床醫(yī)師診斷疾病的鑰匙,同時(shí)也是保障病人得到正確治療的先決條件之一。相反,不可靠的病歷,常會(huì)延誤治療時(shí)機(jī),甚至?xí)?dǎo)致錯(cuò)誤的診斷,給患者帶來(lái)難以挽回的損失。我們認(rèn)為一名實(shí)習(xí)醫(yī)師要寫好病歷,關(guān)鍵在于多寫,按規(guī)范去寫,《新規(guī)范》出臺(tái)后,還要注意其中新的規(guī)定。我們要求實(shí)習(xí)醫(yī)師在病人住院的診療過(guò)程中,以及在病人出院前都要再重新審閱自己在病人入院24h內(nèi)完成的病歷,并補(bǔ)充、修改,做好存在問(wèn)題的分析總結(jié)。我們要求帶教老師認(rèn)真審閱實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷,并批改指正。同時(shí),我們不定期檢查實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷,把存在的問(wèn)題拍照下來(lái),并組織實(shí)習(xí)醫(yī)師集中學(xué)習(xí),分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因,并提出整改措施。經(jīng)過(guò)反復(fù)做這樣的工作,實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷的水平得到了較大的提高。

在病歷書寫中,一個(gè)突出的問(wèn)題是沒(méi)有癥狀(或體征)的就診患者主訴該如何寫?如,不是為單純治療疾病而是為預(yù)防疾病、健康保健而就診的患者。我們參考李小平[1]的《關(guān)于主訴定義和書寫要點(diǎn)的討論》及劉晉才[2]的《新形勢(shì)下主訴難寫的問(wèn)題及對(duì)策》作了講解,讓實(shí)習(xí)醫(yī)師更加靈活地運(yùn)用《新規(guī)范》去解決實(shí)際問(wèn)題。

3 提高實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療水平

病歷書寫的過(guò)程,就是對(duì)疾病進(jìn)行采集、歸納、分析、總結(jié)的過(guò)程,最后得出診斷并擬定診療計(jì)劃。我們要求每一位實(shí)習(xí)醫(yī)師認(rèn)真寫診斷依據(jù)、鑒別診斷、在病程記錄中注意分析陽(yáng)性癥狀、體征及輔助檢查,分析有鑒別意義的陰性體征。通過(guò)分析和整理病歷,往往能夠總結(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展和演變規(guī)律,篩選有效的治療手段,從而提高診斷和治療水平。

4 注重醫(yī)患溝通,增強(qiáng)醫(yī)療糾紛防范意識(shí)

《新規(guī)范》擴(kuò)大了醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的范圍。在“特殊檢查、特殊治療和手術(shù)”知情同意書的基礎(chǔ)上,增加了“麻醉、輸血治療”同意書,對(duì)病危(重)患者及時(shí)發(fā)出“病危(重)通知書”,即強(qiáng)調(diào)了告知在診療過(guò)程中的地位和重要性。近年來(lái),我院有幾起醫(yī)療糾紛是因告知不到位而引發(fā)的,我們以我院的糾紛案例及國(guó)內(nèi)的案例進(jìn)行講座。進(jìn)行分析、概括、歸納、陳述、辯論及評(píng)論等,使學(xué)生養(yǎng)成獨(dú)立思考、終身學(xué)習(xí)的好習(xí)慣[3]。

我們結(jié)合《侵僅責(zé)任法》中的醫(yī)療部分,通過(guò)案例教學(xué),縮短教學(xué)情景和實(shí)際生活的差距,讓學(xué)生學(xué)會(huì)換位思考:從在學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的角度進(jìn)行思考,使其盡快進(jìn)入職業(yè)角色;從患者的角度進(jìn)行思考,讓學(xué)生正確理解醫(yī)患關(guān)系。在學(xué)習(xí)過(guò)程中,學(xué)生設(shè)身處地從案例場(chǎng)景出發(fā),設(shè)想可能產(chǎn)生的種種障礙,尋求多種解決方案,再通過(guò)討論對(duì)比,選擇最有效的解決方案。在將來(lái)的工作中,他們遇到類似問(wèn)題,就可以運(yùn)用所學(xué)知識(shí)和所掌握的方法去較好地處置[4],從而提高醫(yī)患溝通能力及防范糾紛意識(shí)。

5 病歷檢查及問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

我們于2011年1月上旬隨機(jī)抽取檢查2009年及2010年實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的內(nèi)、外、婦、兒科終末病歷各100份,根據(jù) 2010年版《終末病歷質(zhì)量評(píng)分表》標(biāo)準(zhǔn)檢查,結(jié)果示甲級(jí)率分別為88%及97%,單項(xiàng)否決數(shù)(共34條)分別為21條及 5條。在問(wèn)卷調(diào)查中有95%的實(shí)習(xí)醫(yī)師表示盡管目前醫(yī)患關(guān)系較緊張,但仍對(duì)今后從醫(yī)充滿信心。

6 小結(jié)

眾所周知,醫(yī)學(xué)教育是一種職業(yè)教育,無(wú)論中專、高職、甚至本科醫(yī)學(xué)教育,其基本目標(biāo)都是培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才[5],即培養(yǎng)適應(yīng)社會(huì)、適應(yīng)市場(chǎng)需求、適應(yīng)崗位、能勝任本職工作的臨床醫(yī)師、各類醫(yī)輔人員或社會(huì)服務(wù)人員。醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)由專業(yè)素質(zhì)與非專業(yè)素質(zhì)兩大部分組成,而非專業(yè)素質(zhì)涵蓋了方方面面的內(nèi)容,如政治素質(zhì)、文化素質(zhì)、生理素質(zhì)、心理素質(zhì)、人文素質(zhì)及人格素質(zhì)等[6]。

實(shí)習(xí)醫(yī)師經(jīng)過(guò)近10個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)期后就要進(jìn)入臨床工作中,成為試用期醫(yī)師,通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試并經(jīng)注冊(cè)后就成為一名獨(dú)立開(kāi)展臨床工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。實(shí)習(xí)期是從在學(xué)校的理論學(xué)習(xí)到進(jìn)入臨床工作的過(guò)渡時(shí)期,起到承前啟后的關(guān)鍵作用,我們對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)施結(jié)合臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)《新規(guī)范》的方法,提高了實(shí)習(xí)醫(yī)師的綜合素質(zhì)。我們相信,隨著實(shí)習(xí)醫(yī)師綜合素質(zhì)的提高,將對(duì)確保醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量起到重要的作用。

[1] 李小平,耿建英,侯樹(shù)忠,等.關(guān)于主訴定義和書寫要點(diǎn)的討論[J].中國(guó)病案,2006,7(4):4-6.

[2] 劉晉才.新形勢(shì)下“主訴”難寫的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)病案,2007,8(10):23-24.

[3] 阮星光.讓案例教學(xué)法在高校思想政治理論課教學(xué)中發(fā)揮功效[J].江蘇高教,2007(1):140-141.

[4] 羅春潮,莫碧珍,陳國(guó)湘.《衛(wèi)生法學(xué)》案例教學(xué)探略[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(6):1021.

[5] 劉洪,石勝軍.醫(yī)學(xué)本科生教育定位要準(zhǔn)確[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2003(4):61.

[6] 曹巖,崔立晶,李振江.強(qiáng)化醫(yī)學(xué)教育中的素質(zhì)教育,培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才[C]//中華醫(yī)學(xué)會(huì)第七次全國(guó)中青年醫(yī)學(xué)教育學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編,2000:251.