宮腔鏡診治宮腔粘連35例臨床分析

王瑾,李靜,譚清國(guó) ,王海路

(貴州省興義市醫(yī)院婦產(chǎn)科,貴州 興義 562400 E-mail:sirui20070723@163.com)

宮腔粘連(IUA)是子宮內(nèi)膜的一種損傷性疾病,主要是創(chuàng)傷致子宮內(nèi)膜基底層受損,導(dǎo)致內(nèi)膜纖維化和IUA。主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng),不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)。對(duì)育齡期婦女的危害極大。隨著人流、刮宮等宮腔操作手術(shù)增加,IUA的病例日漸增加。過(guò)去我院診治IUA主要靠子宮輸卵管造影及臨床經(jīng)驗(yàn)診斷。治療采取盲目行擴(kuò)宮棒擴(kuò)宮,或探針擴(kuò)宮后行上環(huán)術(shù)。宮腔鏡的問(wèn)世,使IUA的診療水平和研究發(fā)生了革命性的進(jìn)展[2]。宮腔鏡IUA切除術(shù)(TCRA)是在直視下有針對(duì)性地分離或切除IUA,使患者恢復(fù)正常的月經(jīng)周期,改善與提高妊娠及分娩效果,因而已成為治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。我院2008～2010年共收治IUA患者35例,均采用宮腔鏡檢查及治療,術(shù)中B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)。術(shù)后隨訪3～12月,取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者35例,年齡18～39歲,平均24.5歲,30例為人流術(shù)后,3例為產(chǎn)后胎物殘留清宮術(shù)后,1例為宮頸活檢后,1例為放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后。就診原因22例為繼發(fā)性閉經(jīng),10例月經(jīng)減少,3例繼發(fā)不孕。有生育要求者7例。IUA可分為內(nèi)膜性粘連、纖維肌性粘連和結(jié)締組織性粘連3種[1]。內(nèi)膜性粘連宮腔鏡較易分離,纖維肌性粘連,質(zhì)地堅(jiān)韌,易發(fā)生子宮穿孔。結(jié)締組織性粘連是一種瘢痕組織,如粘連位于宮腔中央,與子宮縱膈不易鑒別。觀察指標(biāo)根據(jù)宮腔鏡IUR診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)[1]采用美國(guó)不育癥協(xié)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn),輕度粘連:累及宮腔＜1/4,粘連菲薄或纖細(xì),輸卵管開(kāi)口和宮腔上端病變很輕或清晰可見(jiàn);中度粘連:累及1/4～3/4宮腔,僅粘連形成,無(wú)子宮壁粘連,輸卵管開(kāi)口和宮腔上端部分閉鎖;重度粘連:累及宮腔＞3/4,子宮壁粘著或粘連肥厚,輸卵管開(kāi)口和宮腔上端閉鎖。本組病例均于術(shù)前子宮輸卵管造影及宮腔鏡檢查診斷IUA,其中輕度粘連22例,中度粘連8例,重度粘連5例,手術(shù)時(shí)間平均35min(25～140min)。術(shù)中平均出血30ml(20～80ml)。術(shù)中均行B超全程監(jiān)測(cè)及腹腔鏡準(zhǔn)備,中重度粘連采用腹腔鏡監(jiān)護(hù),增加手術(shù)安全性。平均住院天數(shù)4天(3～7天)。術(shù)后隨訪:術(shù)后常規(guī)隨訪1、3、6、12個(gè)月,了解月經(jīng)恢復(fù)情況與妊娠情況。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證:所有與IUA有關(guān)的月經(jīng)異常,經(jīng)期腹痛,不孕,流產(chǎn)。禁忌證:①子宮惡性病變;②宮頸不能充分?jǐn)U張;③生殖道感染急性期;④合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)間 手術(shù)前夜宮頸插擴(kuò)張棒,米索前列醇400μ g陰道后穹窿放置。術(shù)前禁食,腸道準(zhǔn)備。手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈后3～7天,閉經(jīng)者則無(wú)時(shí)間限制。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 分離成功:①整個(gè)子宮恢復(fù)正常大小和形態(tài),宮底部暴露,雙側(cè)輸卵管口能清晰顯示;②術(shù)后2～3個(gè)月再次宮腔鏡復(fù)查并取出IUD,鏡檢無(wú)宮腔內(nèi)粘連,內(nèi)膜發(fā)育良好,IUD在宮腔內(nèi)的位置和展開(kāi)正常。分離基本成功:宮腔恢復(fù)正常大小,形態(tài)基本正常,一側(cè)或雙側(cè)宮角粘連少許殘留,輸卵管開(kāi)口不能暴露。

1.5 手術(shù)方法 膨?qū)m壓力10.64～15.96kPa,流速 200ml/min。對(duì)粘連疏松的膜狀粘連,用宮腔鏡鏡頭輕推即可分離。對(duì)波及宮腔的致密粘連需行宮腔鏡手術(shù)分離,取截石位,術(shù)前不排尿,充盈膀胱,手術(shù)全程腹腔鏡及B超監(jiān)測(cè)。手術(shù)方法有剪刀分離法和電切法。

剪刀分離法:我院用半硬剪從宮腔中央逐次剪開(kāi),使宮腔擴(kuò)大,逐漸剪開(kāi)分離出宮角,致新宮腔形成。術(shù)后宮腔放置球囊導(dǎo)尿管3天,術(shù)后做月經(jīng)人工周期3個(gè)月。

電切法:宮腔鏡下電切術(shù),設(shè)置切割電極功率80W。對(duì)從中央粘連者給予針形電極從宮頸向內(nèi)電切,對(duì)子宮底部粘連者,先給予環(huán)形電極行橫行切割。再用針形電極切開(kāi)先露出一側(cè)宮角,至宮腔形成。對(duì)兩側(cè)粘連、中央無(wú)粘連者,給予針形電極分側(cè)電切。顯露宮角,暴露輸卵管開(kāi)口。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 35例患者,30例分離成功,2例因粘連致密,粘連較重,電切困難。3個(gè)月后行再次宮腔鏡探查術(shù)。2例在手術(shù)過(guò)程中子宮破裂,行腹腔鏡下子宮修補(bǔ)術(shù)。2例患者均為重度子宮底部廣泛粘連者,無(wú)一例稀釋性低鈉血癥。

2.2 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪3～12個(gè)月,35例患者中 30例經(jīng)期及月經(jīng)周期恢復(fù)正常。2例未完全切除者1月行再次手術(shù),宮腔再次粘連。3例正常妊娠。

2.3 妊娠結(jié)局 有生育要求7例患者中,3例8～12個(gè)月受孕,2例均有胎盤(pán)粘連。

3 討論

3.1 IUA原因 導(dǎo)致IUA的主要原因是創(chuàng)傷與感染。任何造成子宮內(nèi)膜基底層受損使肌層組織暴露的創(chuàng)傷與子宮內(nèi)膜炎,均可導(dǎo)致IUA。子宮粘連最常見(jiàn)原因是妊娠后宮腔操作。其次非孕期子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷也可引起IUA,如:診刮,開(kāi)腹肌瘤挖除術(shù)后,宮頸活檢,子宮內(nèi)膜切除手術(shù),宮腔鏡手術(shù)如子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)后,子宮縱膈切除術(shù)后等。本組病例33例有刮宮史,1例為放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后,1例為宮頸活檢后。

3.2 IUA的臨床表現(xiàn)及診斷 IUA的臨床表現(xiàn)是以其病理變化為基礎(chǔ)的,與子宮內(nèi)粘連的部位、類型、范圍及其內(nèi)膜損傷程度密切相關(guān)[4]。其癥狀主要有月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng),不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)。有些閉經(jīng)患者有每月周期性下腹痛,這可能系子宮頸內(nèi)口完全粘連狹窄所致[5]。過(guò)去診治IUA主要靠子宮輸卵管造影及臨床經(jīng)驗(yàn)診斷。宮腔鏡的問(wèn)世,使IUA的診療水平發(fā)生了根本變化。

3.3 IUA手術(shù)并發(fā)癥 IUA的程度及堅(jiān)韌度各異,粘連重、堅(jiān)韌者,子宮穿孔發(fā)生率較高。本組患者2例出現(xiàn)子宮穿孔的嚴(yán)重并發(fā)癥,均為重度子宮底部廣泛粘連者。術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)大出血、體液超負(fù)荷與低鈉血癥等。術(shù)后再次粘連,宮腔鏡術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率在3.1%～23.5%,在重癥粘連病例復(fù)發(fā)率更高20%～62.5%[1]。術(shù)后并發(fā)癥有出血,感染,IUA,腹痛等。此外,術(shù)后妊娠者可能發(fā)生流產(chǎn),還可能成為早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)和異位妊娠的高危因素,也可增加前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3.4 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 為提高手術(shù)成功率,增加安全性,我們的經(jīng)驗(yàn)是:①由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生操作,術(shù)中B超及(或)腹腔鏡監(jiān)護(hù),減少并發(fā)癥。第一首選的是B超監(jiān)護(hù),但是腹腔鏡監(jiān)護(hù)也是很有必要的,特別是粘連廣泛者。B超監(jiān)護(hù)我們要提示切割鏡的位置,所有擺放進(jìn)入宮腔的設(shè)備,都要在B超的引導(dǎo)下進(jìn)入;確定切除的范圍,防止子宮穿孔,如果發(fā)生子宮穿孔,可以看到灌流液進(jìn)入腹腔,可以看到電切所形成強(qiáng)回聲光帶接近的漿膜。B超監(jiān)護(hù)優(yōu)點(diǎn)就是,它可以引導(dǎo)器械進(jìn)入宮腔。腹腔鏡監(jiān)護(hù)不能了解后壁情況,不能引導(dǎo)器械進(jìn)入宮腔。故B超監(jiān)測(cè)為強(qiáng)制監(jiān)測(cè)。②嚴(yán)格選擇適應(yīng)證,最好選擇中央粘連者,操作較易。子宮底部廣泛粘連,中央及周邊均有粘連者,操作較困難。切割前先要子宮輸卵管造影及診斷性宮腔鏡下了解粘連類型。膜狀疏松粘連,利用鏡頭一邊輕推即可分離。輕度粘連可用微型剪操作。較重粘連,對(duì)從中央粘連者給予針形電極從宮頸向?qū)m底縱形切開(kāi)后,再用環(huán)形電極切除粘連組織,顯露宮角及輸卵管開(kāi)口。對(duì)子宮底部粘連者,先給予環(huán)形電極行橫行切割。再用針形電極向一側(cè)切開(kāi),先露出一側(cè)宮角,在切開(kāi)對(duì)側(cè),至宮腔形成。對(duì)兩側(cè)粘連、中央無(wú)粘連者,給予針形電極分側(cè)電切。顯露宮角,暴露輸卵管開(kāi)口。宮腔鏡下微型剪可準(zhǔn)確切除病灶,盡量保留正常子宮內(nèi)膜,防止盲目分離造成新的粘連。但操作較難,粘連堅(jiān)韌時(shí)咬合困難,切割粘連不夠鋒利。③IUA的治療原則是恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)防止粘連再次發(fā)生。我們的經(jīng)驗(yàn)是:粘連較輕者手術(shù)當(dāng)時(shí)放置宮內(nèi)節(jié)育器,3個(gè)月后取出。粘連較重者,術(shù)后當(dāng)時(shí)給予球囊導(dǎo)尿管宮內(nèi)放置,注入生理鹽水5ml。尿管放置 3～7天,常規(guī)給予抗生素。④術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用雌激素。有生育要求者給以倍美力2.5mg/d口服,促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),加速上皮化,預(yù)防宮腔再次粘連。切除面積較大者,安放宮內(nèi)節(jié)育器,防止IUA。術(shù)后給予人工周期3個(gè)月,促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),加速創(chuàng)面上皮化。

宮腔鏡電切術(shù)治療IUA,可以改善患者月經(jīng)狀況及改善妊娠結(jié)局,但I(xiàn)UA手術(shù)治療較困難,預(yù)后不理想,手術(shù)并發(fā)癥較常見(jiàn)。需密切監(jiān)護(hù),防止并發(fā)癥出現(xiàn)。手術(shù)后應(yīng)積極促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù),預(yù)防IUA的復(fù)發(fā),最終目的是恢復(fù)患者正常生育功能,及正常月經(jīng)周期。

總之,隨著宮腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)積累,宮腔鏡分離粘連已成為治療這類疾病的標(biāo)準(zhǔn)及常規(guī)術(shù)式。宮腔鏡是診療IUA的最有效方法,術(shù)中監(jiān)護(hù)及術(shù)者技術(shù)水平對(duì)手術(shù)安全很重要。

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