重癥患者大便失禁護(hù)理研究進(jìn)展

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院,廣西 欽州 535000 E-mail：chenhuan0370@163.com)

大便失禁是急危重癥、昏迷及癱瘓患者的常見(jiàn)癥狀[1]。多見(jiàn)于中毒、昏迷、顱腦外傷及脊髓損傷等急危重癥患者,由于糞便對(duì)患者局部皮膚的反復(fù)刺激,使之經(jīng)常處于潮濕和代謝產(chǎn)物侵蝕狀態(tài),易造成多種并發(fā)癥。不僅增加了患者的痛苦和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且增加護(hù)理耗材和護(hù)理工作量。近年來(lái),護(hù)理工作者對(duì)重癥患者大便失禁的護(hù)理進(jìn)行了大量研究,并取得了一定成效。現(xiàn)將大便失禁的護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 大便失禁的概述

1.1 大便失禁的定義 大便失禁指患者無(wú)排便意識(shí),在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間或不恰當(dāng)?shù)膱?chǎng)合不由自主地排便[2]。大便失禁可分為完全失禁和不完全失禁：大便完全失禁指不能隨意控制糞便及氣體的排出;而大便不完全失禁指可控制干便排出,卻不能控制稀便和氣體排出[3]。

1.2 大便失禁的病因 排便與控便是一系列復(fù)雜的生理過(guò)程,包括肛門(mén)直腸和盆底的正常運(yùn)動(dòng),神經(jīng)和體液對(duì)直腸平滑肌及盆底橫紋肌運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié),任何因素引起控便與排便功能障礙都可能導(dǎo)致大便失禁[4]。常見(jiàn)病因包括[3]：①解剖學(xué)異常：醫(yī)源性損傷、產(chǎn)科損傷、直腸肛管手術(shù)、骨盆骨折等;②神經(jīng)源性：各種精神及中樞、外周神經(jīng)病變和直腸感覺(jué)功能改變?nèi)缰酗L(fēng)、腦腫瘤、脊柱損傷等;③平滑肌功能異常：如放射性腸炎、炎癥性腸病、直腸缺血、糖尿病等;④骨骼肌疾病：重癥肌無(wú)力、肌營(yíng)養(yǎng)不良等;⑤其他：精神疾患、全身營(yíng)養(yǎng)不良、軀體殘疾等。

1.3 大便失禁并發(fā)癥 最常見(jiàn)的并發(fā)癥是會(huì)陰部、骶尾部皮炎及壓力性潰瘍(褥瘡)[5],這是因?yàn)榧S便刺激會(huì)陰周?chē)つw,使會(huì)陰部皮膚經(jīng)常處于潮濕和代謝產(chǎn)物浸潤(rùn)狀態(tài),加之經(jīng)常擦洗,皮膚被摩擦,極易造成局部紅腫、濕疹,甚至潰爛。

2 大便失禁的各種護(hù)理用具及方法

2.1 一次性尿墊 是用于大便失禁患者較早的一種用具,它可以縮小潮濕污染的范圍,減輕皮膚的損害程度,但不能避免皮炎的發(fā)生[6]。

2.2 衛(wèi)生棉條 高萌等[7]采用美國(guó)強(qiáng)生0.b.內(nèi)置衛(wèi)生棉條置入患者肛門(mén)4～6cm,根據(jù)排便多少隨時(shí)更換衛(wèi)生棉條。其優(yōu)點(diǎn)：衛(wèi)生棉條吸收力強(qiáng),能防止?jié)B漏;放置在肛門(mén)內(nèi)起到堵塞、吸收大便作用;減少大便的次數(shù),從而減少糞便和過(guò)度清洗對(duì)肛周皮膚的刺激;方法簡(jiǎn)單易操作。但對(duì)于沒(méi)有主動(dòng)排氣或大便的患者,需給予協(xié)助排氣;不能減少糞便嗅味對(duì)空間的污染。

2.3 一次性鼻腔氣管導(dǎo)管 高巖華等[8]將一次性鼻腔氣管導(dǎo)管插入肛門(mén)10～15cm,導(dǎo)管末端連接一次性引流袋,用于ICU重癥顱腦外傷并發(fā)大便失禁患者的護(hù)理。優(yōu)點(diǎn)：導(dǎo)管柔軟對(duì)腸道無(wú)刺激,插管留置對(duì)直腸黏膜損傷小;引流大便通暢,阻止糞便對(duì)肛周皮膚的污染剌激,有效防止肛周皮膚損傷,利于已受損皮膚愈合;直接護(hù)理時(shí)間由每天2～3h降至0.5h,降低了物品的消耗和節(jié)約了患者的費(fèi)用。但對(duì)于干糞便不易引流。有學(xué)者報(bào)道[9,10]：采用一次性硅膠帶囊氣管導(dǎo)管自肛門(mén)插入直腸與乙狀結(jié)腸交界處(約16～20cm),導(dǎo)管尾端連接一次性負(fù)壓引流袋或與一次性集尿袋的出口相接,集尿袋的入口處接負(fù)壓器持續(xù)低負(fù)壓引流稀便,能有效阻止糞便流入直腸,不易引起排便反射,不易造成管腔阻塞,利于觀察大便性質(zhì),防止肛周皮膚炎癥,減輕患者的痛苦和護(hù)理工作量,操作簡(jiǎn)便、安全有效的優(yōu)點(diǎn)。

2.4 雙腔氣囊尿管 賈靈芝等[11]采用雙腔氣囊尿管自肛門(mén)插入20～25 cm,導(dǎo)管末端接負(fù)壓引流器,用于護(hù)理ICU大便失禁的危重患者,優(yōu)點(diǎn)是充氣的氣囊正好位于乙狀結(jié)腸與直腸交界處,此處的腸腔直徑最小,大便未成形,呈糊狀,氣囊能有效阻止大便流入直腸,使大便經(jīng)導(dǎo)管流出體外;雙腔氣囊尿管末端接負(fù)壓引流器持續(xù)引流,能有效吸出腸內(nèi)稀便,保持管道通暢,避免大便自管道溢出;減少肛周皮膚受糞便的污染刺激和由于擦洗不當(dāng)或經(jīng)常擦洗而導(dǎo)致的皮膚感染;節(jié)省護(hù)理用物,減少經(jīng)濟(jì)開(kāi)支,減輕護(hù)理工作量,減輕病房不良?xì)馕?。但?duì)于糞便嵌塞性所致的大便失禁者禁用。

2.5 大便失禁引流裝置 王曙紅等[12]使用自行研制的大便失禁引流裝置(由3部分組成：氣囊肛管、連接管、引流瓶。引流瓶上有2個(gè)開(kāi)口,使用時(shí)將氣囊肛管末端與連接管一端相接,連接管另一端接在引流瓶的一個(gè)開(kāi)口上,另1個(gè)開(kāi)口直接與外界相通)引流大便,并每日常規(guī)清洗肛周2次。其優(yōu)點(diǎn)：氣囊肛管前端為圓頭開(kāi)口,能防止導(dǎo)管對(duì)腸壁的刺激和損傷;距導(dǎo)管前端0.5cm處有2個(gè)對(duì)稱(chēng)側(cè)孔,有利于充分引流,防止導(dǎo)管堵塞;氣囊充氣后能直接固定導(dǎo)管;引流瓶透明有刻度利于觀察大便的性質(zhì)和量,同時(shí)引流瓶上端有2個(gè)開(kāi)口,其中1個(gè)通過(guò)連接管與氣囊肛管相連,用于引流大便和排氣,另1個(gè)直接與外界相通,使引流瓶?jī)?nèi)的壓力恒定為大氣壓,有利于引流;材料消耗和護(hù)理工時(shí)消耗明顯降低,有效節(jié)約了護(hù)理成本;局部皮膚干燥、清潔,有效防止大便與肛周皮膚直接接觸,減少肛周皮膚炎性反應(yīng)發(fā)生。

2.6 氣囊導(dǎo)管 李建華等[13]對(duì)36例入住ICU大便失禁患者,采用留置氣囊導(dǎo)管連接一次性低負(fù)壓引流器持續(xù)低負(fù)壓引流稀便,能起到引流大便充分,局部皮膚保持清潔干燥,有效防止并發(fā)癥,減少患者痛苦,節(jié)省護(hù)理用品和時(shí)數(shù),降低患者醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。

2.7 自制器具 張虹霞等[14]研究展示,將干試管(檢驗(yàn)血生化用的器具)底端剪去,外接一次性乳膠手套,另一端插入肛門(mén)約4～5cm,其優(yōu)點(diǎn)為該方法操作簡(jiǎn)單、安全、省力,不影響給患者做各項(xiàng)治療護(hù)理操作;避免因大便失禁而致肛周、骶尾部皮膚受損;可通過(guò)干試管和手套觀察大便的量和性質(zhì)。但對(duì)于成型干稠的大便不宜采用該方法,也不宜長(zhǎng)時(shí)間放置,故待大便失禁好轉(zhuǎn)即予取出。

2.8 三角布兜 趙玉玲等[15]介紹了一種采用“三角布兜”護(hù)理大便失禁的簡(jiǎn)便方法。選用棉質(zhì)布料將其剪為1m的正方形,然后將其對(duì)折剪成一個(gè)等腰三角形(不須縫邊),即成為“三角布兜”,將布兜類(lèi)似尿不濕樣完全包裹住患者的臀部,各角系于腹部上方,使布兜緊貼臀部不松散,布兜內(nèi)面放置一次性小中單或衛(wèi)生紙即可,2～3h解開(kāi)布兜查看臀部一次,若衛(wèi)生紙或中單污染,應(yīng)及時(shí)更換,清洗臀部,再將布兜復(fù)原,若布兜污染應(yīng)重新更換干凈的布兜。此法具有制作簡(jiǎn)單,成本低廉,可重復(fù)使用,保護(hù)皮膚免受大便浸泡,患者舒適等優(yōu)點(diǎn)。但須經(jīng)常查看布兜是否被污染,每次更換污單后須及時(shí)清洗肛周皮膚。

2.9 一次性肛門(mén)袋 有學(xué)者[16]提出采用一次性肛門(mén)袋護(hù)理ICU病房大便失禁的患者,其方法為：協(xié)助患者仰臥,兩下肢屈曲抬高外展,先用75%酒精清潔肛周待干(目的是使肛周皮膚干燥,增加黏性),撕掉人工肛門(mén)袋的紙膠,再在人工肛門(mén)袋開(kāi)口處沿示圖剪去示圖部分后,讓肛門(mén)袋的孔對(duì)準(zhǔn)肛門(mén)緊貼并呈放射狀按壓至粘合緊密。肛袋內(nèi)大便量達(dá)肛袋容量1/3時(shí)從排放口排放,排放后用注射器注溫水沖洗干凈肛袋。肛袋有滲漏時(shí)隨時(shí)更換,無(wú)滲漏則3～7天更換。其優(yōu)點(diǎn)為：具有取材容易,操作簡(jiǎn)單,實(shí)用經(jīng)濟(jì),引流效果好,有效預(yù)防肛周皮膚并發(fā)癥,節(jié)省護(hù)理時(shí)間、降低護(hù)理成本和工作量等優(yōu)點(diǎn)。

2.10 造口護(hù)膚粉和肛門(mén)粘貼一件式造口袋 馬霞等[17]應(yīng)用造口護(hù)膚粉和肛門(mén)粘貼一件式造口袋用于護(hù)理30例大便失禁并腹瀉患者,具有操作簡(jiǎn)單,能有效收集糞便,留置時(shí)間長(zhǎng),平均能維持1～6天不滲漏;控制臭味,預(yù)防皮炎,促進(jìn)肛周會(huì)陰部皮炎及糜爛愈合等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于肛周皮膚已經(jīng)出現(xiàn)糜爛或潰瘍的患者需先治愈糜爛或潰瘍后才能應(yīng)用此方法。

3 皮膚護(hù)理

會(huì)陰部、骶尾部皮炎及壓瘡是大便失禁患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥,因此皮膚護(hù)理的重點(diǎn)除了采用各種用具和方法收集糞便以減少糞便和過(guò)于頻繁的擦洗對(duì)肛周皮膚的刺激外,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、減輕受壓、變換體位、保持會(huì)陰部清潔干燥是做好皮膚護(hù)理至關(guān)重要的一環(huán)。今后,進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)還需在這一領(lǐng)域里開(kāi)展,包括皮膚清洗的頻率及方式,皮膚護(hù)理所使用的產(chǎn)品和裝置的優(yōu)越性,哪些危險(xiǎn)性,感染的發(fā)生率,以及患者健康狀況和不能自理的程度[18]。

4 飲食護(hù)理

飲食要定量,不可忽多忽少,注意飲食質(zhì)量,給予清淡、易消化的食物,粗纖維不會(huì)被機(jī)體吸收,可增加糞便的體積,可以刺激腸蠕動(dòng),有助于恢復(fù)腸道功能,所以每餐給病人加一個(gè)粗纖維菜或水果,助于排便。

5 心理護(hù)理

當(dāng)患者出現(xiàn)大便失禁后,常有難為情,害怕被發(fā)現(xiàn)的負(fù)性心理;另一方面,患者家屬或陪人由于不了解大便失禁而不夠重視,或因大便次數(shù)增多而引起不同程度的厭煩情緒,因此給予患者及家屬的心理支持和精神上的理解很有必要。根據(jù)每一位患者不同的背景及心理狀況,制定有針對(duì)性的健康教育計(jì)劃實(shí)施措施,可采用多種形式教育,如圖片、幻燈片、口頭講授、閱讀資料、演示等,及時(shí)向患者提供心理支持、疏導(dǎo)和幫助,同時(shí)做好患者家屬的心理指導(dǎo),使他們更好地關(guān)心、理解、支持患者,給予患者戰(zhàn)勝疾病信心,否則患者會(huì)感到很無(wú)助。這是大便失禁患者護(hù)理中需進(jìn)一步研究發(fā)展的一個(gè)方面。

6 展望

大便失禁是對(duì)危重患者影響較大的一種臨床綜合征。近年來(lái),護(hù)理工作者通過(guò)不懈努力,在大便失禁護(hù)理上已研究出了多種護(hù)理用具和方法用于護(hù)理大便失禁患者,對(duì)于減輕患者由于大便失禁引起的并發(fā)癥,減輕護(hù)理人員工作量,降低患者醫(yī)療費(fèi)用等方面收到了一定效果,但各種護(hù)理大便失禁的方法,無(wú)論在材料、結(jié)構(gòu)、工藝方面均不能完全滿足患者生理及心理需要,因此,解決大便失禁的理想用具及方法,還需要業(yè)內(nèi)人士不斷的共同努力,研究出一種既能減輕患者痛苦、滿足患者生理及心理需要、降低患者費(fèi)用,又能節(jié)省護(hù)理用物和護(hù)理時(shí)數(shù),減輕護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度的護(hù)理方法。

[1]黃漫容,郭少云,黃婉琳.造口袋對(duì)大便失禁患者皮膚保護(hù)的效果觀察[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(38)：46.

[2]王春地.護(hù)理干預(yù)對(duì)脊髓損傷后大便失禁患者的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,4(1)：40-41.

[3]柏愚,李兆申.大便失禁[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28(3)：7-9.

[4]孫雯,岑瓊,王劍華.老年人大便失禁護(hù)理的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(5)：459-460.

[5]Schrelle JF,Adamson CM,Cruise PA,et al.Skin disorders and moisture in incontinent nursing home residents：Intervention implications[J].J Am Geriatr Soc,1997,45(10)：1182-1188.

[6]漢瑞娟.大便失禁的護(hù)理研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(12)：54-55.

[7]高萌,王巖,盧麗華.衛(wèi)生棉條在老年長(zhǎng)期臥床患者大便失禁護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(10)：14-15.

[8]高巖華,顧彩萍,倪志紅.一次性鼻腔氣管插管導(dǎo)管在大便失禁患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(12)：73.

[9]姚國(guó)仙,馮麗琴,李向榮.氣管導(dǎo)管與氣囊導(dǎo)尿管用于大便失禁引流效果比較[J].護(hù)理學(xué)雜志,2009,24(6)：44-45.

[10]韋柳青,覃剛,覃芳紅,等.帶氣囊氣管導(dǎo)管與肛管行負(fù)壓引流在大便失禁患者中應(yīng)用對(duì)照研究[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,8(3)：146-147.

[11]賈靈芝,徐麗萍,陳曉琳,等.雙腔氣囊尿管在大便失禁危重病人中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(21)：2000-2001.

[12]王曙紅,周建輝,黃倫芳等.自制大便失禁引流裝置的護(hù)理成本及應(yīng)用效果[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(11)：42-43.

[13]李建華,藺輝,許瑋等.大便失禁患者應(yīng)用氣囊導(dǎo)管低負(fù)壓引流的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(18)：3155-3156.

[14]張虹霞,蘇麗萍.介紹一種處理大便失禁的新方法[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,8(4)：527.

[15]趙玉鈴,董慧芬.對(duì)大便失禁患者巧用“三角布兜”防被服污染[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(2)：151.

[16]廖瑞喜,施麗嬌,譚小琴,等.對(duì)大便失禁患者應(yīng)用一次性肛門(mén)袋的臨床研究[J].當(dāng)代護(hù)士,2008,9：68-69.

[17]馬霞,田兔紅.造口袋保護(hù)大便失禁患者肛周皮膚的效果分析[J].首都醫(yī)藥,2009(12)：33.

[18]卞惠玲.重癥患者大便失禁的護(hù)理研究及進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(1)：47-48.