護(hù)理干預(yù)對(duì)全腦血管造影術(shù)后尿潴留的影響

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院,廣西 欽州 535000 E-mail：cxl2874219@163.com)

隨著神經(jīng)介入放射技術(shù)的迅速發(fā)展,數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛,DSA目前已成為腦血管病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)：全腦血管造影術(shù)后,為避免穿刺部位出血,常需用彈力繃帶加壓包扎止血 6～8h,術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)8h并臥床24h方可下床活動(dòng),由于排尿體位的改變,部分患者不習(xí)慣床上平臥位排尿,過(guò)分緊張、焦慮等諸多因素致排尿困難,甚至尿潴留,若不及時(shí)處理,可出現(xiàn)不良后果,甚至加重病情。我院神經(jīng)內(nèi)科自2007年大規(guī)模開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù),術(shù)后按傳統(tǒng)方法進(jìn)行護(hù)理,尿潴留時(shí)有發(fā)生。為此,本研究針對(duì)DSA術(shù)后尿潴留的相關(guān)因素進(jìn)行探討,提出了相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策,效果顯著,報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2007年9月～2008年9月住院行DSA檢查患者 90例為對(duì)照組,其中男 62例,女 28例,年齡42～78歲,平均60.58歲,自2009年 1月開(kāi)始,我們加強(qiáng)了 DSA患者術(shù)前床上排尿訓(xùn)練指導(dǎo)及心理護(hù)理等相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施,并把2009年 1～12月90例為干預(yù)組,其中男58例,女32例,年齡38～76歲,平均58.52歲。兩組患者的臨床資料差異無(wú)顯著性。

1.2 方法 通過(guò)對(duì)干預(yù)組采取護(hù)理干預(yù)措施,然后觀察患者術(shù)后自行排尿情況、尿潴留發(fā)生率、導(dǎo)尿率及有無(wú)局部并發(fā)癥情況,并與對(duì)照組進(jìn)行比較,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.2.1 護(hù)理干預(yù)措施

1.2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前心理護(hù)理是穩(wěn)定患者情緒的一個(gè)重要方法,因此護(hù)士應(yīng)了解患者的心理狀態(tài),針對(duì)不同的心理狀態(tài),及時(shí)與患者溝通,關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)患者,向患者詳細(xì)講解手術(shù)目的、方法、注意事項(xiàng),術(shù)后需采取的臥位及臥床時(shí)間,使患者有充分的思想準(zhǔn)備。對(duì)患者提出的問(wèn)題做耐心細(xì)致的解答,以減輕思想顧慮,消除焦慮、緊張、恐懼心理。

1.2.1.2 術(shù)前床上排尿訓(xùn)練 術(shù)前1天開(kāi)始訓(xùn)練患者床上平臥位排尿,每天3～4次,直至患者自行排尿?yàn)橹?。?duì)一些不配合的患者,護(hù)士應(yīng)耐心講解,說(shuō)明臥床排尿?qū)πg(shù)后康復(fù)的重要意義,同時(shí)監(jiān)督指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿,必要時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)后患者現(xiàn)身說(shuō)法,促進(jìn)患者積極主動(dòng)配合。

1.2.1.3 術(shù)后加強(qiáng)宣教,掌握首次排尿時(shí)間 DSA術(shù)后囑患者取平臥位、右下肢制動(dòng)8h,臥床24h方可下床。期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者面色、生命體征的變化,傷口有無(wú)滲血、血腫及不適。囑患者多飲水,量約800～1 000ml,以促進(jìn)造影劑排泄。飲食上避免進(jìn)食奶粉、豆?jié){等甜食,多食富含纖維素類(lèi)蔬菜及易消化食物,避免腹脹,預(yù)防尿潴留。督促患者盡早排尿,術(shù)后第一次排尿不應(yīng)等患者主訴尿意時(shí)才放入便器,應(yīng)在術(shù)后1～2h即將便器放入備用,刺激患者盡早調(diào)動(dòng)排尿意識(shí),以減少尿潴留。術(shù)后首次排尿時(shí)間以3～4h為佳,當(dāng)術(shù)后＞6h出現(xiàn)排尿困難或尿潴留時(shí),在醫(yī)護(hù)人員用手按壓穿刺部位情況下,女患者從健側(cè)將便器放于臀下,讓其自行排尿,男患者可支起健側(cè)下肢側(cè)臥位用尿壺接尿。囑患者全身放松,切勿用力過(guò)大、過(guò)猛。術(shù)后4h患者未排尿但叩診膀胱充盈時(shí),可熱敷下腹部,使腹部肌肉放松促進(jìn)排尿,同時(shí)按摩下腹部,將手置于患者下腹部膀胱膨隆處,分別向左向右輕輕按摩10～20次,再用手掌自患者膀胱底部向下輕輕推移按壓[2],或?yàn)榛颊咛峁┆?dú)處的環(huán)境、讓患者聽(tīng)流水聲、開(kāi)塞露注入肛門(mén),刺激腸壁收縮,間接引起排尿。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自行排尿 術(shù)后4h能自行排尿且尿量＞200ml/次。

1.3.2 尿潴留及導(dǎo)尿 術(shù)后4h膀胱區(qū)脹滿(mǎn)、有尿意經(jīng)誘導(dǎo)排尿30min仍不能自動(dòng)排出即為尿潴留;尿潴留患者經(jīng)腹部按摩、讓患者聽(tīng)流水聲、開(kāi)塞露注入肛門(mén)、為患者提供獨(dú)處的環(huán)境等護(hù)理干預(yù)措施,60min后仍不能自行排尿者則采取導(dǎo)尿。

1.3.3 局部并發(fā)癥 術(shù)后8h撤除局部紗布、繃帶,穿刺點(diǎn)周?chē)つw發(fā)青但無(wú)硬結(jié)為淤斑;局部可觸及硬結(jié)為血腫。

2 結(jié)果

干預(yù)組發(fā)生尿潴留5例,占 5.56%,導(dǎo)尿 2例,導(dǎo)尿率為2.22%。對(duì)照組發(fā)生尿潴留 21例,占 23.33%,導(dǎo)尿 14例,導(dǎo)尿率為15.56%,兩組尿潴留發(fā)生率及導(dǎo)尿率比較差異有顯著性(P均＜0.05)。兩組術(shù)后局部并發(fā)癥比較：局部淤斑：干預(yù)組4例,對(duì)照組5例;局部血腫：干預(yù)組 1例,對(duì)照組 1例,兩組差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

3 討論

正常人的膀胱容量為350～450ml,當(dāng)存尿達(dá)到這一容量時(shí),則有脹滿(mǎn)不適感,感覺(jué)經(jīng)副交感神經(jīng)上傳經(jīng)骶髓排尿中心、脊髓、腦干、下丘腦至大腦皮層。大腦皮層額葉中心控制排尿的反射,如決定排尿則骶部排尿中心通過(guò)3組傳出神經(jīng)纖維傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng),使骨盤(pán)肌舒張,逼尿肌收縮使膀胱內(nèi)壓力增高,內(nèi)外括約肌松弛而排尿。排尿這一生理活動(dòng)是膀胱與神經(jīng)相互作用的結(jié)果,是一種較為復(fù)雜的生理過(guò)程,反射弧中的任何障礙都將引起排尿困難或尿潴留[3,4]。大腦皮層是控制排尿的最高級(jí)中樞,在不適宜排尿的情況下,即使有尿意大腦皮層也將控制排尿[4]。DSA時(shí)所采用的是局部浸潤(rùn)麻醉,而局麻是通過(guò)局部穿刺處注入局麻藥使組織內(nèi)的神經(jīng)末梢阻滯達(dá)到無(wú)痛的目的,所以不會(huì)影響排尿反射中樞。全腦血管造影術(shù)后患者因長(zhǎng)時(shí)間處于患肢制動(dòng)平臥位,不習(xí)慣床上排尿、排尿姿勢(shì)的改變和焦慮情緒是造成術(shù)后排尿困難、尿潴留的主要原因。而焦慮可引起肌肉緊張,妨礙排尿過(guò)程[5]。在開(kāi)展全腦血管造影初期,由于缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn),術(shù)前宣教簡(jiǎn)單,只做常規(guī)準(zhǔn)備：如備皮、禁食、禁飲 6h、藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)等,術(shù)后按傳統(tǒng)護(hù)理方法護(hù)理：局部穿刺點(diǎn)用彈力繃帶加壓包扎8h,術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)8h臥床休息24h,以預(yù)防穿刺部位出血。而對(duì)于因術(shù)后嚴(yán)格平臥位和術(shù)側(cè)肢體長(zhǎng)期間處于強(qiáng)迫體位以及患者心理因素所致的排尿困難未予重視,所以尿潴留時(shí)有發(fā)生,而當(dāng)發(fā)生尿潴留后,所采用的只是被動(dòng)的補(bǔ)救措施,增加了導(dǎo)尿概率,易引起泌尿系感染,加重患者痛苦。本組研究表明,術(shù)前心理護(hù)理及排尿訓(xùn)練是很有必要的,尿潴留發(fā)生率及導(dǎo)尿率與對(duì)照組相比差異有顯著性(P ＜0.05)。

正常凝血生理過(guò)程是在組織損傷后1～3min出血便自然停止。一般無(wú)凝血功能障礙的患者在血管損傷后30～60min內(nèi)形成緊密牢固的血凝塊,封閉傷口阻止繼續(xù)出血[6]。因此,未經(jīng)肝素化的股動(dòng)脈穿刺術(shù)后予以恒定壓力有效壓迫3h,足以達(dá)到止血目的[7]。DSA過(guò)程中為防止血栓栓塞并發(fā)癥,常規(guī)動(dòng)脈鞘管插入后給予肝素2 500u左右預(yù)防。肝素的抗凝作用持續(xù)時(shí)間為2～6h[8],故術(shù)后6h患者的凝血功能系統(tǒng)已恢復(fù)正常,加之股動(dòng)脈穿刺處加壓包扎,無(wú)論是平臥位、側(cè)臥位,只要給穿刺點(diǎn)恒定壓力,改變臥位不會(huì)直接引起局部出血或血腫。所以,當(dāng)術(shù)后＞6h發(fā)生尿潴留時(shí),可在醫(yī)護(hù)人員用手按壓穿刺部位情況下,患者可變換體位排尿。兩組術(shù)后局部并發(fā)癥發(fā)生率相比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

術(shù)后掌握首次排尿時(shí)間是減少尿潴留的關(guān)鍵。當(dāng)膀胱儲(chǔ)尿達(dá)250～450ml時(shí)即感尿意,而引起反射性排尿。首次排尿時(shí)間以3～4h為佳,超過(guò)5h,患者膀胱過(guò)度充盈,膀胱內(nèi)壓力與膀胱逼尿肌及括約肌失調(diào)致不能自動(dòng)排尿致尿潴留。因此術(shù)后第一次排尿不應(yīng)等患者主訴尿意時(shí)才放入便器,應(yīng)囑患者盡早調(diào)動(dòng)排尿意識(shí),以減少尿潴留。

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