旋后折頂復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折

洪 濤，李志紅

（賓川縣中醫(yī)院 骨科，云南 賓川 671600）

肱骨髁上骨折是兒童最常見(jiàn)的骨折之一，是指發(fā)生在肱骨髁與肱骨干之間骨質(zhì)相對(duì)薄弱的骨折。手法復(fù)位、骨牽引、外固定，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等治療，其并發(fā)癥發(fā)生率較高。治療的難點(diǎn)在于如何手法復(fù)位及穩(wěn)定的固定。筆者自2007年6月～2010年3月，采用旋后位折頂閉合復(fù)位法經(jīng)皮克氏針交叉固定治療兒童肱骨髁上骨折47例，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 本組47例，男28例，女19例；年齡5～11歲，平均7.5歲。骨折類(lèi)型：伸直型38例，其中尺偏型27例，橈偏型11例，屈曲型9例，均為閉合性骨折。5例并橈神經(jīng)損傷，2例并正中神經(jīng)血管損傷。

治療方法：基礎(chǔ)麻醉或（和）臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，取仰臥位，患肢外展位，置于可透X線操作手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒、鋪巾。若系伸直型肱骨髁上骨折，一助手2手握住上臂，另一助手握住前臂，腕部在旋后位對(duì)抗?fàn)恳跔恳笪粻顟B(tài)下，術(shù)者雙手握住上下斷端糾正側(cè)方移位。側(cè)方糾正后雙手拇指置于骨折遠(yuǎn)端后側(cè)，余指環(huán)握住近端前側(cè)，在牽引下先折頂后屈曲復(fù)位，屈曲位下拇指推擠骨折遠(yuǎn)端，糾正重疊移位。如屈曲型肱骨髁上骨折，對(duì)抗?fàn)恳熘毙凸钦郏趥?cè)方移位糾正下，著重糾正重疊成角，術(shù)者從肘后握住骨折斷端，2拇指置于遠(yuǎn)端前側(cè)，推壓骨折遠(yuǎn)端向后，其余4指環(huán)抱近折端，折頂向前即復(fù)位成功，復(fù)位滿(mǎn)意后肘關(guān)節(jié)極度屈曲位。在C臂透視下，完全矯正尺偏、內(nèi)翻、內(nèi)旋、恢復(fù)了肱骨遠(yuǎn)端前傾角，滿(mǎn)意后先由肱骨外髁的外后下方經(jīng)皮穿入1枚直徑1.5～2.0mm克氏針，抵住骨皮質(zhì)，調(diào)整方向與肱骨干成35°～45°角，向后成10°，穿出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，另取直徑1.5～2.0克氏針1枚在外旋上臂于內(nèi)上髁（不可后滑傷及尺神經(jīng)）后下向外上呈45°進(jìn)針，穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)固定穩(wěn)妥，關(guān)節(jié)活動(dòng)可，針擰彎切斷，無(wú)菌包扎，術(shù)后屈肘70°～90°石膏托固定，進(jìn)行抬高患肢及消腫，術(shù)后3周拆石膏固定，功能鍛煉，視骨痂生長(zhǎng)、愈合情況4～6周拆除克氏針。

結(jié) 果 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：無(wú)疼痛，外形正常，功能恢復(fù)、攜帶角近正常。X檢查對(duì)線對(duì)位可，有骨痂形成。良：無(wú)疼痛，功能恢復(fù)，攜帶角消失，但無(wú)肘內(nèi)翻畸形。X檢查斷端對(duì)線對(duì)位可。差：無(wú)疼痛，功能接近正常，有肘內(nèi)翻，內(nèi)旋畸形，X檢查對(duì)線對(duì)位欠佳，骨折遠(yuǎn)端有旋轉(zhuǎn)或骨折塊向尺側(cè)傾斜。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)癥狀X線分析評(píng)定。根據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：35例，良9例，差：3例。療效差3的例，為發(fā)生肘內(nèi)翻畸形10°～15°。

討 論 本方法治療肱骨髁上特點(diǎn)：旋后折頂手法閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉固定，此方法創(chuàng)傷小，復(fù)位效果好，固定穩(wěn)妥有效。有移位的肱骨髁上骨折，糾正骨折的內(nèi)外側(cè)偏斜及旋轉(zhuǎn)移位為手法復(fù)位的重點(diǎn)難點(diǎn)。牽引過(guò)程中，遠(yuǎn)端旋后位下肱三頭肌在鷹嘴止點(diǎn)向內(nèi)側(cè)移位，繼而穩(wěn)定斷端。在糾正側(cè)方移位，由于兒童骨質(zhì)生理特點(diǎn)，正常骨折后一側(cè)骨皮質(zhì)仍完整，即加大屈曲或伸直可以過(guò)枉矯正特點(diǎn)，折頂屈曲靠一側(cè)完整的骨皮質(zhì)，在牽引狀態(tài)下折頂法使用圍骨膜張力增加而有效防止組織卷入，即可獲得復(fù)位，肘關(guān)節(jié)應(yīng)平滑地極度屈曲。

治療在C臂透視下，糾正斷端尺偏、內(nèi)旋、內(nèi)翻，恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端前傾角后，采用2枚直徑1.5～2.0mm克氏針經(jīng)皮交叉固定，分別從肱骨外髁和內(nèi)上髁進(jìn)針，尤其在內(nèi)上髁閉合穿針時(shí)需注意以免尺神經(jīng)損傷。在肘關(guān)節(jié)腫脹明顯屈曲位固定閉合進(jìn)針時(shí)，容易損傷尺神經(jīng)，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)選在尺神經(jīng)溝偏前0.5mm，首先必須清楚捫及肱骨內(nèi)上髁，其后下尺神經(jīng)溝，術(shù)者左手拇指于肱骨內(nèi)上髁后下方前后滑動(dòng)捫及尺神經(jīng)并按于指腹保護(hù)下進(jìn)針。內(nèi)外2枚克氏針交叉點(diǎn)必須在骨折線上方或鷹嘴窩上方至少0.5cm，并分別穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，以免骨折斷端再移位。務(wù)求達(dá)到解剖復(fù)位，穿針1次成功，多次穿針導(dǎo)致骨骺損傷和固定不牢[1]，特別應(yīng)保持關(guān)節(jié)面平整，避免骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)。

肱骨髁上骨折并發(fā)癥的預(yù)防和治療，早期并發(fā)癥：⑴神經(jīng)血管損傷，橈神經(jīng)損傷發(fā)生率3%～20%，骨折復(fù)位后自行恢復(fù)。若正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈損傷，肢端麻木，骨折復(fù)位后血液循環(huán)未恢復(fù)，則可能行血管神經(jīng)探查。⑵小兒肱骨髁上骨折處理不當(dāng)，反復(fù)多次復(fù)位夾板或石膏固定過(guò)緊未引起注意，可能出現(xiàn)骨筋膜綜合征，出現(xiàn)前臂缺血性攣縮，切忌粗暴復(fù)位，及時(shí)觀察肢端血運(yùn)感覺(jué)。晚期并發(fā)癥為肘內(nèi)翻畸形，骨化性肌炎。肘內(nèi)翻畸形是肱骨髁上骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率較高達(dá)30%～60%，發(fā)生機(jī)制主要是肱骨遠(yuǎn)端尺側(cè)旋轉(zhuǎn)移位，尺側(cè)應(yīng)力集中，骨折后尺側(cè)骨質(zhì)易塌陷并向尺側(cè)傾斜而致肘內(nèi)翻畸形。很多學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中復(fù)位不良而致骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)旋或內(nèi)翻是導(dǎo)致肘內(nèi)翻發(fā)生的原因[2]。因此，無(wú)論手法復(fù)位還是切開(kāi)復(fù)位均遵循肱骨遠(yuǎn)端尺偏移位完全矯正，橈偏移位矯正留有余地原則。骨化性肌炎在兒童髁上骨折時(shí)有發(fā)生，其病因并不十分清楚，一般認(rèn)為創(chuàng)傷是主要原因。兒童髁上骨折應(yīng)盡量避免反復(fù)多次地手法整復(fù)術(shù)，禁止暴力手法復(fù)位或功能訓(xùn)練，不應(yīng)將肘后側(cè)入路作為常規(guī)手術(shù)入路，以減少骨化性肌炎的發(fā)生。

[1]王雄偉.雙切口克氏針張力帶固定治療肱骨髁上骨折182例[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(5):396.

[2]浦立勇，張錫慶.肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的生物力學(xué)研究[J].中華小兒外科雜志,2002,23:237.