藥審的秘密

● 摘自《讀報(bào)參考》

中國政府網(wǎng)3月7日發(fā)布了《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》，其中明確了開展重大體制機(jī)制綜合改革試點(diǎn)、推進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展、在全國推行惠民便民措施、充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、推進(jìn)形成多元化辦醫(yī)格局等五項(xiàng)改革重點(diǎn)任務(wù)。

醫(yī)改問題一直是國民關(guān)注的重點(diǎn)，而現(xiàn)行體制也確實(shí)存在一定的弊端，本文通過一位老醫(yī)藥專家之口揭示了舊醫(yī)藥體制在藥審等環(huán)節(jié)存在的問題。

79歲的高益民是中國新藥審評的第一、二、三屆評審委員，由于利益糾葛過于復(fù)雜，政府規(guī)定這個(gè)職位不能連任超過三屆，所以他自動退出，但還一直保持對這個(gè)環(huán)節(jié)的重點(diǎn)關(guān)注。

1977年，高益民用一個(gè)暑假的時(shí)間，重新編寫了《中國藥典》的“功能和主治”部分，在那以后，歷版藥典都按照這個(gè)格式進(jìn)行下來。不過隨著“入典新藥”越來越多，錯(cuò)誤還在不斷發(fā)生，華星醫(yī)藥研究所的一款新藥，因?yàn)榕c藥典標(biāo)注的用量相差十倍，無法做出一致實(shí)驗(yàn)結(jié)果，遲遲得不到審批。

“最后發(fā)現(xiàn)是藥典里的一個(gè)小數(shù)點(diǎn)標(biāo)錯(cuò)了?！比A星負(fù)責(zé)人姜竹泉說：“如果按照藥典用量，我們的藥就能直接毒死人；如果不按藥典來，那就不符合標(biāo)準(zhǔn)，無法獲得新藥批號?！苯袢业綄懺摋l目的人，對方承認(rèn)錯(cuò)誤，但不打算改正，該藥擱淺。

“美國叫FDA，我們國家在它前面加了一個(gè)S，就是SFDA(藥監(jiān)局簡稱)。”高益民比劃著說。1998年，衛(wèi)生部和藥監(jiān)局分離，一個(gè)管醫(yī)，一個(gè)管藥，新藥審批權(quán)力從衛(wèi)生部轉(zhuǎn)到SFDA?！耙步幸怀熳右怀?，藥監(jiān)局把原來衛(wèi)生部所有的專家，咔嚓一刀，全部裁掉，另起一攤，不請專家，藥品注冊司自己審批?！备咭婷駪崙嵅黄剑骸八麄冏约簩徟?，第一個(gè)作用就是培養(yǎng)了一個(gè)大貪污犯，注冊司長曹文莊。”

高益民專門去打聽了一下曹司長為什么被捕，得到的回復(fù)是，有時(shí)一天狂批一千種新藥，也就是說每天寫“同意。曹文莊?！边@五個(gè)字，一個(gè)人都寫得夠累，“我估計(jì)是直接拿個(gè)圖章，讓他辦公室的人挨個(gè)蓋上……”

“新藥審批有幾個(gè)過程?！苯袢敂ⅲ骸暗谝粋€(gè)階段是實(shí)驗(yàn)室階段，研發(fā)并確定藥的性質(zhì)，然后做動物實(shí)驗(yàn)，老鼠、雞、狗、貓等，根據(jù)藥物特性做實(shí)驗(yàn)，主要驗(yàn)證新藥毒性大小?？从盟幎嗌?，能把這些動物毒死?！?/p>

上述所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)完備之后，對應(yīng)藥品法規(guī)，如果合乎標(biāo)準(zhǔn)，“就開始在人身上做實(shí)驗(yàn)，也就進(jìn)入第二個(gè)階段——臨床實(shí)驗(yàn)”。姜竹泉介紹，過去到醫(yī)院買藥的人，并不知道自己將服用的藥，有可能是試驗(yàn)品，醫(yī)院不會告訴你在幫他們做“臨床實(shí)驗(yàn)”，而現(xiàn)在有了“道德倫理委員會”，要求院方明確告知病人，不但免費(fèi)使用藥物，還要院方支付費(fèi)用。

臨床實(shí)驗(yàn)分為四期，試驗(yàn)病例不得少于3000例，這也是新藥廠家或研發(fā)機(jī)構(gòu)花費(fèi)最多的環(huán)節(jié)。藥監(jiān)局指定了臨床實(shí)驗(yàn)基地，比如同仁醫(yī)院擅長眼科，那么眼科藥物臨床實(shí)驗(yàn)，一般會在這里舉行。醫(yī)院會給廠家找出數(shù)據(jù)類似的“標(biāo)準(zhǔn)病人”，然后用藥施治，提供臨床結(jié)論，收取幾百萬到上千萬不等的高額費(fèi)用。

臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)束之后，就可以直接向藥監(jiān)局注冊司申請批準(zhǔn)了。“以前審評委員會在的時(shí)候，還要經(jīng)過專家審核環(huán)節(jié)，現(xiàn)在不用了?！苯袢f：“批號下來后進(jìn)入生產(chǎn)階段，之后上市，如果銷售兩年以上沒有出現(xiàn)重大事故，這藥就完全合格了。”

“本質(zhì)上就是一個(gè)糖水”

“拿著白條，上面是某省市一把手的字句，說是‘請審查，并即刻批準(zhǔn)’，注冊司敢不批嗎？”高益民說，藥監(jiān)局以前存在比較大的把關(guān)失誤，特別是鄭筱萸主政期間，“假冒偽劣橫行了?！?/p>

事實(shí)上，在衛(wèi)生部交出審批權(quán)之前，也一直存在著權(quán)錢交易現(xiàn)象。當(dāng)時(shí)給錢比較隱蔽，比如在遞交的材料里，夾雜一個(gè)信封，里面是幾百塊錢，或者在竹筒圓珠筆里，塞進(jìn)一張百元鈔票?！艾F(xiàn)在看來錢不算多，但那時(shí)我一個(gè)月工資也才62元?！备咭婷裾f，他收到的材料里，還摘出過一條金項(xiàng)鏈。

“那時(shí)藥廠也不服氣，只要通過送禮得到審批的，隨后他們就寫一封匿名信舉報(bào)你，所以第一屆藥審專家轉(zhuǎn)到第二屆時(shí)，就只剩下五六個(gè)了?！币?yàn)楸慌e報(bào)的人失去評審資格了。其時(shí)，不規(guī)范藥物已經(jīng)開始普遍存在?？吹剿幍昀镔u的很多正規(guī)藥，存在亂加適應(yīng)癥的情況，高益民就跑到“藥監(jiān)辦公室”去質(zhì)問，得到的答復(fù)是“民不報(bào)，官不究”。姜竹泉認(rèn)為，面對龐大的藥品市場，政府基本處于亂作為和不作為狀態(tài)。

有相同感受的還有鄧曉梵，一位在上海醫(yī)藥一線的經(jīng)營者。他陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，很多藥品被莫名其妙審批下來。比如說，有一款“熊膽川貝口服液”，它含有熊膽粉只有1.2克，卻含有560克蔗糖、560克苯甲酸鈉?！氨举|(zhì)上就是一個(gè)糖水，把一個(gè)糖水當(dāng)作藥品，我不知道衛(wèi)生部的邏輯是什么?！?/p>

“本質(zhì)上是一個(gè)糖水，那還算好的，起碼不能毒死人?！敝槿苏f，已被執(zhí)行死刑的鄭筱萸當(dāng)藥監(jiān)局長期間，上述現(xiàn)象非常明顯。當(dāng)時(shí)鄭筱萸主推GMP認(rèn)證，一款模仿自美國的審批程序。但最后成為權(quán)錢交易的憑證。僅2004年，SFDA就受理了10009種新藥的報(bào)批，同期美國FDA受理的報(bào)批數(shù)量僅有148種。

2006年之后，鄭筱萸瘋狂審批的惡果陸續(xù)出現(xiàn)，齊齊哈爾第二制藥廠花10萬元為“亮菌甲素注射液”買來GMP認(rèn)證書，隨后造成8個(gè)省市11名病人因患急性腎衰竭死亡。隨后，隆胸材料“奧美定”使得近30萬人受害；“佰易毒蛋白”讓人染上丙肝；“欣弗”注射液使患者休克，致死11人……

姜竹泉說，鄭筱萸落馬之后，藥監(jiān)局曾經(jīng)發(fā)起過一次全行業(yè)整風(fēng)，他有一款藥物也恰好趕上這個(gè)節(jié)點(diǎn)?！爱?dāng)時(shí)打包退回3000種新藥重新審評，那些報(bào)送假藥的人自然不敢再來，只有心中無愧的人，才會再次申報(bào)。但也就止于此了。之前通過的很多藥品，只要還沒發(fā)現(xiàn)重大事故，就一直在生產(chǎn)銷售中。”

致命的說明書

“現(xiàn)在的藥品且不說它的效果，就是說明書上跟實(shí)際產(chǎn)生的副作用不吻合的地方，就會讓我們吃不了兜著走?！眮碜陨虾＝淮筢t(yī)學(xué)院的沈南平醫(yī)師說：“說明書簡單到什么程度，護(hù)士在注射的時(shí)候，完全不知道它可能帶來的毒副作用是什么。”

沈南平說，如果不能確切掌握一款藥的毒副作用，他們醫(yī)院寧愿不去使用。不過，有這種魄力的醫(yī)生和醫(yī)院并不多，你甚至很難想象，因?yàn)榉靡豢钪委熐啻憾坏奶匦?，也會致命。江蘇一位剛工作一年的年輕醫(yī)生，就是因?yàn)樗幤氛f明書過于簡單而“中毒”自殺。

2008年7月，一個(gè)平常的夜晚，天氣并不好，剛剛買了新房的朱驍從17樓公寓縱身跳下。雖然是屁股落地，救護(hù)車來時(shí)朱驍還能說話，但由于內(nèi)臟失血過多，搶救無效死亡。

一個(gè)平時(shí)陽光活潑大男孩為什么突然自殺，父母百思不得其解。

“我一直想不通，過了幾個(gè)月，我才突然想起來，朱驍在服用一款治療粉刺的藥物?！蹦赣H張麗回憶。同樣是醫(yī)生的父親朱冬承找來藥物盒子，發(fā)現(xiàn)這是上海生產(chǎn)的一種名為“異維A酸膠囊”，說明書上說對治療粉刺有特殊療效，毒副作用一欄里，只用“抑郁”二字一帶而過。

朱冬承托人從美國帶來一盒相同的藥物，發(fā)現(xiàn)它的說明書長達(dá)46頁，明確表明有可能引發(fā)自殺，并詳細(xì)記述了有多少人發(fā)生過什么樣的自殺事件。而上海廠家的說明書，顯然簡化了這道程序。最后朱家把藥廠告上法庭。

高益民說，一種藥物能夠得以審批，說明書是最后一關(guān)，“一個(gè)逗號和一個(gè)句號的不同，可以引發(fā)完全不一樣的結(jié)果”。其實(shí)在藥物送審之前，廠家一般都進(jìn)行可試生產(chǎn)，工藝流程已放大樣，說明書也做好了?！皩徳u委員會把已經(jīng)定好的說明書，一個(gè)字一個(gè)標(biāo)點(diǎn)地?fù)福坏┪覀兒炞?，廠家必須嚴(yán)格執(zhí)行，如果超出這個(gè)范圍，或者故意簡化，那就是違規(guī)。”

“你寫太詳細(xì)了，根本賣不出去?！苯袢f，他曾經(jīng)代理銷售一款德國藥物，“剛開始，說明書寫得非常詳盡，有可能導(dǎo)致癌癥之類。但是這款藥物根本賣不出去。”后來姜竹泉把致癌說法刪除，藥物銷售直線上升?！捌鋵?shí)，對一個(gè)藥物的毒副作用了解越清楚，說明這藥越成熟，可控。但中國人不信這個(gè)?！?/p>

注射劑迷信

“我最后告訴你一個(gè)秘密，注射劑濫用?！?/p>

高益民大手一揮，臉色潮紅，有些激動?！盀槭裁磸S家都在做注射劑，不是要提高藥的身份，關(guān)鍵是賺大錢，成本很低，醫(yī)生一用注射劑，可以加200%、300%的利潤進(jìn)去，病人也樂于接受，覺得掛吊瓶管用。其實(shí)有些注射劑的有效成分還不如藥片多?！?/p>

如前所述，中成藥注射液的說明書也存在嚴(yán)重瑕疵。鄧曉梵說，中成藥發(fā)展經(jīng)過了幾個(gè)步驟，剛開始是口服液和外用貼藥之類，后來有了膠囊和藥丸，現(xiàn)在比較流行注射劑了?！澳壳鞍l(fā)展的注射劑，扳著手指數(shù)都數(shù)得過來，幾乎沒有不出問題的。”來自沈陽的姜竹泉說。

近幾年來，“清開靈”注射液、“魚腥草”注射液、“刺五加”注射液、“炎毒清”注射液、“復(fù)方蒲公英”注射液、“魚金”注射液等多個(gè)品種的中成藥注射劑，由于存在比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，或暫停使用，或停止生產(chǎn)。有行業(yè)論者甚至發(fā)話，中成藥注射劑已經(jīng)拿到“死亡判決書”。

作為觀察者，鄧曉梵說，目前來看，在市場上比較活躍的注射液，是治療上呼吸道感染的“痰熱清”注射液。這款注射液獲得了國家很多獎勵，還在非典和禽流感流行期間，入選過輔助治療名錄。

“痰熱清”注射液是創(chuàng)業(yè)板上市公司上海凱寶旗下的核心產(chǎn)品。2007年之前，銷售業(yè)績呈十倍速增長，2009年銷售收入達(dá)到4.59億元。鄧曉梵解釋，“痰熱清”目前是在熊膽制品里面，技術(shù)含量最高的一個(gè)產(chǎn)品，也是唯一的一個(gè)注射劑，可以說是熊膽產(chǎn)品的旗艦產(chǎn)品。

鄧曉梵說，“痰熱清”化學(xué)成分非常清晰，他們還引進(jìn)了目前中成藥檢測最先進(jìn)的儀器——指紋圖譜檢測儀?！啊禑崆濉膯栴}出在藥物進(jìn)入人體之后，并不清楚體內(nèi)運(yùn)行過程是什么樣的，五種成分互相作用產(chǎn)生的次生物質(zhì)、中間產(chǎn)物、代謝產(chǎn)物，都不清楚，是一個(gè)黑箱子?！?/p>

更嚴(yán)重的是配伍問題，“痰熱清”與89種化學(xué)成分不能同時(shí)使用，一旦使用，就會發(fā)生不良反應(yīng)，與潛規(guī)則類似，它的說明書里，也沒有標(biāo)明這89種成分，一旦患者同時(shí)用藥，就有可能發(fā)生事故。

上海凱寶的董事長穆來安曾經(jīng)說過，為了解決配伍問題，他們會定期去各大醫(yī)院給護(hù)士做培訓(xùn)，通過教育，讓實(shí)際操作的護(hù)士知道這89種化學(xué)物質(zhì)的禁忌。但這種培訓(xùn)方式，到底覆蓋面有多大、實(shí)際效果如何，業(yè)內(nèi)不少專家皆有疑慮。

“這就像89個(gè)地雷，說不上什么時(shí)候，就踩在點(diǎn)上了。”鄧曉梵比喻。