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    亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的護理

    2011-08-14 12:03:50劉素哲劉翠青紀素粉
    護理實踐與研究 2011年21期
    關(guān)鍵詞:腦病直腸體溫

    劉素哲 劉翠青 李 麗 紀素粉

    新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是圍生期各種因素引起腦缺氧、缺血,所導致的腦損傷綜合征,易造成新生兒早期死亡及小兒智能發(fā)育障礙、腦性癱瘓和癲癇,是造成兒童中樞神經(jīng)損傷最常見的原因之一[1]。亞低溫指用人工方法,使人體腦部溫度下降2~6℃,以達到治療的目的。亞低溫治療臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠。國內(nèi)外近期報道,用選擇性頭部降溫的亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷,臨床上使用是安全的[2]。在對新生兒進行亞低溫治療過程中,對新生兒生命體征的監(jiān)護是非常重要的,護理在治療過程中的作用更加重要。現(xiàn)將亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病的護理體會報道如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象 2008年1月~2009年3月我科NICU收治重度窒息患兒50例,并符合以下條件:(1)足月新生兒有重度窒息史。(2)出生24內(nèi)。(3)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。其中男40例,女10例。出生體重(3.2±0.46)kg。胎齡(38±8)W。日齡(6±4.16)h。將患兒隨機分為兩組,治療組25例,對照組25例。治療組患兒家屬在醫(yī)師告知患兒病情的前提下,并在知情同意書上簽字同意行亞低溫治療。

    1.2 方法 對照組按常規(guī)治療新生兒缺氧缺血性腦病的治療方法進行治療,如抗驚厥、防止腦水腫、抗感染、維持正常的腦細胞代謝等治療。

    治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加用亞低溫治療。一般在生后24 h內(nèi)進行,適用于足月兒。將患兒置于Babylog dragger 31350uarry road輻射式搶救床上,采用亞低溫治療儀行頭部降溫。將亞低溫治療儀的溫探頭貼于患兒頭部近前囟處,此處監(jiān)測到的為核心溫度(34±0.3)℃,降溫帽置于患兒頭部。所用監(jiān)護儀為飛利浦MP20監(jiān)護儀,皮溫探頭貼于右腋下,皮溫維持在(34.8±0.2)℃,將直腸溫度探頭插入直腸深度為5 cm,患兒直腸溫度維持在(35±0.2)℃。輻射床溫度設(shè)為35℃,溫度探頭貼于右腋下。當患兒體溫低于35℃時,輻射床自動加溫。

    1.3 監(jiān)測結(jié)果 持續(xù)動態(tài)監(jiān)測72 h患兒皮溫、直腸溫度、核心溫度,使直腸溫度維持在(35±0.2)℃,核心溫度維持在(34 ±0.3)℃。

    1.4 觀察指標 分別監(jiān)測兩組患兒在不同時間點生命體征的變化情況。

    1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0軟件對兩獨立樣本的重復測量資料進行方差分析。檢驗水準α=0.05。

    2 結(jié) 果(表1)

    表1 兩組患兒治療前后不同時間點心率、呼吸、血壓、SpO2比較(±s)

    表1 兩組患兒治療前后不同時間點心率、呼吸、血壓、SpO2比較(±s)

    注:P ﹤0.01

    72 h心率(次/min) 124 ±11.86 104.9 ±7.15 101.9 ±9.30 96.3 ±16.53觀察指標 治療組治療前 治療24 h 治療48 h 治療72 h對照組治療前 治療24 h 治療48 h 治療139.1 ±12.29 137 ±7.95 136.2 ±9.65 137 ±10.76呼吸(次/min) 48 ±4.42 46.8 ±3.15 45.5 ±1.75 45.8 ±1.75 54 ±10.19 48.6 ±6.46 47.4 ±4.62 47.4 ±4.62血壓(mmHg)收縮壓 79.4 ±18.9 85.7 ±10.25 83.4 ±19.53 79.5 ±11.51 74.6 ±14.43 68.8 ±10.39 68.1 ±6.72 65.5 ±9.10舒張壓 50.3 ±9.55 46.0 ±9.14 43.8 ±11.18 46.9 ±15.44 41.4 ±10.52 44.6 ±7.29 40.3 ±4.71 41.40 ±6.30 SpO2(%) 96.2 ±3.96 96.3 ±3.91 96.8 ±3.56 96.4 ±4.16 96.5 ±3.17 96.6 ±2.87 96.3 ±3.05 96.5 ±3.20

    3 護理

    3.1 密切觀察生命體征的變化 將患兒置于重癥監(jiān)護室,有專人護理,密切觀察患兒意識情況,如有無抽搐、前囟是否飽滿、四肢肌張力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。隨時觀察降溫儀降溫效果,監(jiān)測直腸溫度、皮膚溫度、核心溫度,心率、心律、呼吸、血壓及經(jīng)皮血氧飽和度,并2 h記錄1次。每天監(jiān)測血糖、血氣、血多項電解質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常及時處理。治療組患兒所用亞低溫降溫儀水溫一般設(shè)為(12±3)℃,19例患兒的直腸溫度在治療要求范圍內(nèi),6例患兒直腸溫度下降至33.5℃以下,同時伴有心率下降,及時給予升高降溫儀水溫,患兒局部保暖,直腸溫度在30 min恢復至35℃,隨著體溫恢復,心率也恢復至100次/min以上。

    3.2 根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度變化決定是否給予氧氣吸入 低溫使機體內(nèi)兒茶酚胺升高,氧合血紅蛋白解離曲線左移,需氧量增加[3]。監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度主要目的在于及時觀察患兒有無缺氧情況的發(fā)生,決定是否給予氧氣吸入。我科采用空氧混合裝置經(jīng)鼻導管吸氧,維持SpO2在85% ~92%之間。3.3 根據(jù)心率與血壓變化調(diào)整降溫幅度 新生兒窒息缺氧缺血后存在不同程度的心肌損傷。有文獻報道[4],體溫低于32℃會進一步加重心肌損傷,導致心肌收縮力降低,心率減慢,心輸出量降低,血壓下降。治療組患兒直腸溫度維持在(35±0.2)℃時,除心率有明顯下降外,血壓無明顯改變,其中有8例在直腸溫度下降至(32±0.8)℃時,血壓下降至(40±12/26±8)mmHg,并出現(xiàn)四肢厥冷,顏面蒼白,呼吸淺慢。急給予局部保暖,提高亞低溫儀的水溫2~3℃,同時啟動輻射床溫度加熱,40~70 h后患兒血壓恢復正常,面色轉(zhuǎn)紅,呼吸平穩(wěn)。

    3.4 呼吸的觀察 在亞低溫治療中有5例患兒出現(xiàn)不同程度的呼吸困難,面色發(fā)紺。這是由于低溫可致患兒意識障礙,吞咽功能差,呼吸道分泌物黏稠不宜排除影響患兒呼吸。其中3例經(jīng)護士及時給予清理呼吸道,鼻導管吸氧后癥狀改善,繼續(xù)進行亞低溫治療,另外2例給予上述處理后無好轉(zhuǎn),停止亞低溫治療,入暖箱保暖,上呼吸機輔助呼吸。

    3.5 其他并發(fā)癥的觀察 在亞低溫治療過程中,除嚴密觀察患兒生命體征的變化、隨時做好搶救準備外,還應(yīng)注意勤翻身,嚴防壓瘡的發(fā)生。同時還應(yīng)在患兒的降溫帽內(nèi)墊一大小適中的毛巾防止頭部鉻傷。由于低溫可致血液黏稠度增加,紅細胞壓積升高而使血液在局部淤滯,出現(xiàn)水腫及硬腫,這就要求護士在護理患兒過程中注意觀察患兒四肢及肩胛、大腿外側(cè)有無水腫及硬腫的發(fā)生。在實施亞低溫治療過程中,本組無1例硬腫的發(fā)生,但有3例患兒發(fā)生四肢水腫。

    4 討論

    大量實驗研究發(fā)現(xiàn),亞低溫對缺氧缺血性腦病患兒有腦保護作用,且臨床研究發(fā)現(xiàn)選擇性頭部亞低溫對窒息新生兒是安全的[5]。我科在對25例重度窒息、出生24 h內(nèi)缺氧缺血性腦病患兒實施亞低溫治療,除2例患兒由于病情危重,上呼吸機中途停止亞低溫治療外,其余23例患兒在亞低溫治療72 h后與對照組相比神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征明顯減輕,住院日少于對照組。出院后的隨訪發(fā)現(xiàn),實施亞低溫治療的患兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率大大降低。這說明,亞低溫對神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的保護作用,但是亞低溫對其他器官系統(tǒng)也會產(chǎn)生一些不利影響。因此,在護理患兒的過程中,應(yīng)密切觀察患兒各器官系統(tǒng)的變化,掌握臨床第一手資料,對安全實施亞低溫治療至關(guān)重要。

    4.1 注意體溫變化 在實施亞低溫治療過程中,保持患兒核心溫度在(34±0.3)℃是保證亞低溫有效實施的關(guān)鍵。必須將皮溫探頭貼在右腋下,直腸溫度探頭插入直腸5 cm處,亞低溫儀探頭貼在近前囟處,以保證所監(jiān)測到得溫度的準確度。直腸溫度一般應(yīng)高于皮溫0.2~0.3℃,如發(fā)現(xiàn)直腸溫度與皮溫相差超過該范圍,護士應(yīng)及時檢查直腸溫度探頭是否因患兒排便脫出或插入過深,并注意及時更換探頭處的敷貼。

    4.2 密切觀察病情變化,注意各器官功能變化 低體溫時各器官功能減弱,胃腸蠕動均減弱,故在低體溫狀態(tài)應(yīng)注意觀察患兒排便情況及有無胃潴留,及時給予按摩排便。由于低體溫患兒吸吮力差,常常給以鼻飼喂養(yǎng),每次鼻飼前應(yīng)先給予回抽胃內(nèi)容物,根據(jù)胃內(nèi)容物的量及性狀決定鼻飼奶量,以防壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。低體溫時咳嗽反射、吞咽反射減弱,易致呼吸道分泌物黏稠不易排出而發(fā)生肺炎或肺不張。應(yīng)及時給以勤翻身、拍背吸痰預(yù)防呼吸道阻塞和肺部感染的發(fā)生。同時還應(yīng)注意末梢循環(huán)情況,由于低體溫皮膚血管收縮,血液黏滯度高,血流緩慢,易發(fā)生硬腫和水腫,護士必需高度重視。

    綜上所述,亞低溫是輕度低溫和中度低溫的統(tǒng)稱,其通過降低腦組織能量代謝,減少乳酸堆積,保護血腦屏障,減輕腦水腫,抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦組織的損害[6]。在進行亞低溫治療過程中,護士應(yīng)嚴密監(jiān)測體溫、心率,保持患兒直腸溫度在(35±0.2)℃,認真做好護理記錄,預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。同時復溫速度一般應(yīng)在30~60 h內(nèi),以防復溫過快引起發(fā)熱或肺出血。

    [1]段 濤,陳 超.新生兒缺氧缺血性腦損傷[J].中華醫(yī)學雜志,2005,85(17):1218.

    [2]周文浩,邵肖梅,陳 超,等.亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷臨床評價[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2003,5(1):35 -37.

    [3]姜 敏.新生兒缺氧缺血性腦病的亞低溫治療方案研究進展[J].國外醫(yī)學兒科學分冊,2003,30(1):16 -18.

    [4]周文浩,邵肖梅.亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷的臨床應(yīng)用前景[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志,2002,5(2):158 -160.

    [5]楊玉珍.新生兒缺氧缺血性腦病的治療進展[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,2(4):109 -110.

    [6]孫健偉,張家潔,于鳳琴,等.頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病臨床安全性評價[J].中原醫(yī)刊,2007,18(34):36 -37.

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