德國(guó)結(jié)核病控制簡(jiǎn)況

高飛

2010年5月至7月，筆者在德國(guó)柏林學(xué)習(xí)現(xiàn)代結(jié)核病控制理論與實(shí)踐。在此，將所見(jiàn)所聞?wù)沓晌牟⑴c讀者共享。

德國(guó)結(jié)核病疫情

1.發(fā)病率：德國(guó)屬于結(jié)核病低負(fù)擔(dān)國(guó)家，并且結(jié)核病疫情仍然呈逐年下降趨勢(shì)。結(jié)核病發(fā)病率已經(jīng)從1998年的12.7／10萬(wàn)下降到了2008年的5.5／10萬(wàn)。2008年全國(guó)結(jié)核病患者4500余例，其中，男性2760例左右，女性1760例左右；成人4400例左右，15歲以下兒童120余例；肺結(jié)核與肺外結(jié)核患者分別為3500余例和950例左右，肺結(jié)核患者中菌陽(yáng)與菌陰患者分別為2680余例和820余例；結(jié)核病死亡人數(shù)為155例，死亡率為0.2／10萬(wàn)。

2.結(jié)核病高發(fā)地區(qū)：結(jié)核病發(fā)病率較高的地區(qū)主要集中在人口稠密且外來(lái)人口較多的大城市。發(fā)病率居前5位的地區(qū)分別為漢堡（9.0／10萬(wàn)）、柏林（8.2／10萬(wàn)）、黑森和不萊梅（均為6.8／10萬(wàn)）及北萊茵－威斯特法倫州（6.4／10萬(wàn)）。

3.移民中結(jié)核病情況：根據(jù)2008年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，德國(guó)本土居民結(jié)核病患者占患者總數(shù)的56.0%，移民占患者總數(shù)33.9%，移民的結(jié)核病發(fā)病率為20.5／10萬(wàn)，是德國(guó)本土居民的5.3倍。另有10.1%患者國(guó)籍不明。

4.耐藥結(jié)核病情況：德國(guó)結(jié)核病耐藥率最高的是鏈霉素，其次是異煙肼，第3位是鏈霉素＋異煙肼?？傮w來(lái)說(shuō)，德國(guó)結(jié)核病耐藥情況并不嚴(yán)重且略呈下降趨勢(shì)。2008年，任意耐藥率（指至少對(duì)異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇5種一線藥物中的1種藥物耐藥）為11.6%，耐多藥率為1.5%。但來(lái)自前蘇聯(lián)（Newly Independant States，NIS）的移民中結(jié)核病耐藥率較高，任意耐藥率和耐多藥率分別為31.9%和10.0%。

5.Mtb與HIV雙重感染情況：由于德國(guó)結(jié)核病和艾滋病的登記報(bào)告系統(tǒng)是彼此獨(dú)立并且匿名的，因此，沒(méi)有Mtb與HIV雙重感染的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。

德國(guó)結(jié)核病登記報(bào)告制度

自1961起，德國(guó)的《傳染病法》（Communicable disease law）即把結(jié)核病納入法定報(bào)告的傳染病。2001年新頒布的《傳染病防治法》（Infektionsschutzgesetz，IfSG）的實(shí)施，則使得結(jié)核病疫情監(jiān)測(cè)的質(zhì)量進(jìn)一步提高。在德國(guó)，臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室需要彼此獨(dú)立地將結(jié)核病患者信息向地方衛(wèi)生行政部門報(bào)告。臨床醫(yī)師要對(duì)有結(jié)核病臨床癥狀并確定要進(jìn)行抗結(jié)核治療的患者進(jìn)行報(bào)告。實(shí)驗(yàn)室工作人員則要對(duì)經(jīng)培養(yǎng)確認(rèn)的結(jié)核病患者或者痰涂片陽(yáng)性，同時(shí)分子生物學(xué)方法檢測(cè)陽(yáng)性的結(jié)核病患者進(jìn)行報(bào)告。

地方衛(wèi)生行政部門掌握結(jié)核病患者的詳細(xì)資料，包括：起病時(shí)間、確診日期、治療開(kāi)始時(shí)間、信息報(bào)告周歷（calendar week of report）、患者居住地、登記號(hào)碼、實(shí)驗(yàn)室確診情況、流行病學(xué)聯(lián)系、聚集發(fā)病情況、診斷依據(jù)、既往患病情況（包括診斷、治療用藥及治療效果）、疾病主要部位和次要部位、痰涂片鏡檢結(jié)果、痰以外其他標(biāo)本抗酸染色檢查結(jié)果、培養(yǎng)結(jié)果、PCR檢測(cè)結(jié)果、對(duì)5種一線抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素）耐藥情況，以及治療效果等。

對(duì)于登記報(bào)告的結(jié)核病患者，地方衛(wèi)生行政部門要進(jìn)行定期隨訪，了解并記錄患病部位、痰涂片結(jié)果、分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果、藥敏檢測(cè)結(jié)果、治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸等（表1）。

表1 結(jié)核病患者定期隨訪內(nèi)容

結(jié)核病公眾健康管理中心

二戰(zhàn)結(jié)束后，德國(guó)的結(jié)核病發(fā)病率很高，所以成立了許多專門針對(duì)結(jié)核病的公眾健康管理中心。隨著結(jié)核病發(fā)病率的下降，此類機(jī)構(gòu)越來(lái)越少，到2009年在柏林只剩下一個(gè)這樣的專門機(jī)構(gòu)。

柏林結(jié)核病公眾健康管理中心（Public Health Office for TB，簡(jiǎn)稱“中心”）位于原東德一側(cè)，街道、建筑及居民樓與市中心的豪華氣派相去甚遠(yuǎn)。這里是低收入人群聚居的地方，多數(shù)居民是來(lái)自越南、土耳其和俄羅斯的移民。中心設(shè)施簡(jiǎn)陋，只有普通X線機(jī)，沒(méi)有計(jì)算機(jī)X線成像（CR）儀、直接數(shù)字化X線成像（DR）儀，更沒(méi)有CT。這里的工作人員也衣著樸素，平易近人。據(jù)中心負(fù)責(zé)人Glaser Paschke女士介紹，近年來(lái)，隨著結(jié)核病發(fā)病率的下降，中心得到的政府經(jīng)費(fèi)也在減少。

該機(jī)構(gòu)共有職工24名，其中醫(yī)生4名，社會(huì)工作者（social worker）6名，還有放射醫(yī)生和其他工作人員。柏林的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在24h內(nèi)將所發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者信息向該中心報(bào)告，中心將信息向柏林市衛(wèi)生行政部門報(bào)告，后者再向羅伯特·科赫研究所上報(bào)。

中心負(fù)責(zé)結(jié)核病患者信息收集、報(bào)告和患者管理，但并不為患者提供治療。在筆者訪問(wèn)時(shí)，中心共管理著382例患者，其中一些是正在接受治療的患者，另一些則是完成治療后的隨訪患者。此外，申請(qǐng)入住庇護(hù)所或者護(hù)理院（homeless shelter or nursing home）的人需先來(lái)這里做胸部X線檢查。

社會(huì)工作者在這里扮演著重要的角色，他們受過(guò)專門的培訓(xùn)，掌握醫(yī)學(xué)、醫(yī)療保障政策和外語(yǔ)等知識(shí)與技能，并且具有良好的溝通能力。他們的職責(zé)包括：為結(jié)核病患者解決生活、工作、住房及醫(yī)療保險(xiǎn)等方面遇到的困難。據(jù)介紹，大約25%的結(jié)核病患者因無(wú)家可歸、酗酒、失業(yè)和沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)等問(wèn)題，需要得到社會(huì)工作者的幫助。

接觸者篩查是德國(guó)結(jié)核病控制工作的重要內(nèi)容之一，這項(xiàng)工作也是由管理中心的社會(huì)工作者來(lái)執(zhí)行的。篩查工作既要向心性尋找指示患者的傳染源，也要離心性發(fā)現(xiàn)新的感染者。通過(guò)篩查，一方面發(fā)現(xiàn)新的潛伏性Mtb感染者，對(duì)其采取預(yù)防性抗結(jié)核治療，減少日后結(jié)核病發(fā)病的機(jī)會(huì)；另一方面則需盡早查出繼發(fā)性結(jié)核病患者，并給予相應(yīng)治療和隔離等干預(yù)措施，從而阻斷結(jié)核病的傳播。所有開(kāi)放性結(jié)核病患者的密切接觸者需常規(guī)進(jìn)行結(jié)核病篩查，如果密切接觸者拒絕接受篩查，警方將會(huì)介入以協(xié)助工作的完成。

結(jié)核病患者的治療

根據(jù)2007年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，德國(guó)結(jié)核病總的治愈率為81.5%，其中，60歲以上的結(jié)核病患者治愈率低于平均水平，69歲以上年齡組治療效果最差，治愈率不足70%。2005年的數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于抗結(jié)核藥物全部敏感的結(jié)核病患者的治愈率為80.5%，而MDR-TB患者的治愈率則為68.2%。

柏林市的肺結(jié)核患者住院治療是由海里奧斯醫(yī)院（HELIOS Klinikum Emil von Behring）呼吸科來(lái)承擔(dān)的。

海里奧斯醫(yī)院位于柏林市西南方向，是一家擁有600多張床位的現(xiàn)代化綜合性醫(yī)院，以呼吸內(nèi)科、胸外科、骨科見(jiàn)長(zhǎng)。海里奧斯醫(yī)院的呼吸內(nèi)科在德國(guó)乃至整個(gè)歐洲堪稱一流，設(shè)有床位150張，設(shè)備先進(jìn)，業(yè)務(wù)范圍廣泛，內(nèi)鏡室、肺功能室、結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室、呼吸睡眠實(shí)驗(yàn)室、ICU、呼吸機(jī)撤機(jī)病房等一應(yīng)俱全。

結(jié)核病患者收治在一個(gè)獨(dú)立的二層建筑。在筆者學(xué)習(xí)期間，住院人數(shù)最多時(shí)僅為10例，主要是癥狀重、有合并癥或者耐多藥的結(jié)核病患者。結(jié)核病專家尼古拉斯·施倫菲爾德先生介紹了海里奧斯醫(yī)院收治結(jié)核病患者的優(yōu)勢(shì)：

1.治療經(jīng)費(fèi)充足：每一位患者都享有各種醫(yī)療保險(xiǎn)，可以得到所需要的任何藥物與治療。對(duì)于沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的移民，其治療費(fèi)用則由德國(guó)政府支付。

2.藥品種類齊全：醫(yī)院能夠?yàn)榛颊咛峁┧蟹N類的抗結(jié)核藥物，包括治療耐多藥結(jié)核病的一些特殊抗結(jié)核藥品，如氯法其明、利奈唑胺、環(huán)絲氨酸和特立齊酮等。筆者認(rèn)為，德國(guó)MDR-TB患者的治愈率能夠達(dá)到68.2%這樣一個(gè)較高水平，一個(gè)重要因素就是有較多的可供選擇的敏感抗結(jié)核藥物。

3.結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室技術(shù)力量雄厚：海里奧斯醫(yī)院擁有P3級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室，能夠采用傳統(tǒng)方法和現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)做細(xì)菌菌型鑒定，可以對(duì)所有抗結(jié)核藥物的敏感性進(jìn)行測(cè)定。利用分子生物學(xué)技術(shù)，實(shí)驗(yàn)室可以在1d之內(nèi)檢出Mtb及其耐藥情況，有力地促進(jìn)了結(jié)核病早發(fā)現(xiàn)早治療以及合理用藥。該實(shí)驗(yàn)室曾分離出一種非結(jié)核分枝桿菌，其毒力非常強(qiáng)，對(duì)很多藥物耐藥，該菌被冠以海里奧斯醫(yī)院所在地的名字——M.heckeshornense。

4.醫(yī)院治療結(jié)核病歷史悠久：二次世界大戰(zhàn)之后，德國(guó)結(jié)核病一度流行。自那時(shí)起，海里奧斯醫(yī)院就開(kāi)始專門收治結(jié)核病患者。醫(yī)院擁有像雷登巴赫（Karl Ludwig Radenbach）教授這樣為結(jié)核病化學(xué)治療做出巨大貢獻(xiàn)的醫(yī)學(xué)專家；在國(guó)際享有很高聲望的現(xiàn)任德國(guó)防癆協(xié)會(huì)主席勞登坎珀（Loddenkemper）先生是該醫(yī)院的前任院長(zhǎng)。隨著戰(zhàn)后德國(guó)經(jīng)濟(jì)的復(fù)蘇，民眾的生活水平大大提高，醫(yī)療條件明顯改善，結(jié)核病疫情得到有效控制。在結(jié)核病發(fā)病率很低的今天，保持對(duì)結(jié)核病的警惕性，保留一個(gè)對(duì)結(jié)核病有著豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，對(duì)于德國(guó)的結(jié)核病控制意義重大。

但令筆者意想不到的是結(jié)核病患者并非收住在負(fù)壓病房。這里的醫(yī)生說(shuō)，他們更重視自然通風(fēng)，病房24h開(kāi)窗。進(jìn)入耐多藥結(jié)核病患者房間時(shí)，醫(yī)生通常只佩戴一次性外科口罩，只有進(jìn)行特殊操作時(shí)才使用N95口罩，一個(gè)N95口罩要使用一個(gè)工作日。筆者注意到呼吸科主任保爾在給耐多藥結(jié)核病患者查完房之后，小心翼翼地將N95口罩裝在白大衣兜里。

一旦痰涂片連續(xù)3次陰性，患者即可出院。后續(xù)的抗結(jié)核治療由自行開(kāi)業(yè)的肺科醫(yī)生（lung doctor）來(lái)完成，患者持醫(yī)生開(kāi)具的處方去藥店購(gòu)買所需的抗結(jié)核藥物，某些二線抗結(jié)核藥物要到專營(yíng)的國(guó)際藥店購(gòu)買。在德國(guó)，結(jié)核病患者并不使用固定劑量復(fù)合制劑（FDC）。并非所有患者都按照直接面視下治療（DOT）來(lái)管理，只對(duì)依從性差的結(jié)核病患者施行DOT，大約占患者總數(shù)的10%，此項(xiàng)工作由肺科醫(yī)生來(lái)負(fù)責(zé)。假如有傳染性的結(jié)核病患者拒絕接受治療，他將被送到位于德國(guó)南部的一個(gè)特殊醫(yī)院進(jìn)行嚴(yán)格隔離。

德國(guó)監(jiān)獄系統(tǒng)結(jié)核病概況

德國(guó)的監(jiān)獄系統(tǒng)由16個(gè)州政府管理，一共能夠容納7萬(wàn)名在押人員。一旦進(jìn)入監(jiān)獄，德國(guó)法律要求為犯人做體格檢查。但各州的政策有所不同，如：在柏林，所有犯人都做X線檢查，大約每年為監(jiān)獄犯人做X線檢查10000張。其他州則對(duì)于有癥狀的犯人做胸部X線檢查。

筆者參觀了專門為柏林市羈押人員提供醫(yī)療服務(wù)的柏林監(jiān)獄醫(yī)院（Justizvollzugs krankenhaus Berlin，JVKB）。該醫(yī)院擁有120張病床，下設(shè)4個(gè)科室，包括2個(gè)內(nèi)科，1個(gè)外科（含耳鼻喉科），1個(gè)有心理治療組的精神科。這家醫(yī)院每年收治結(jié)核病患者約30例。在這所監(jiān)獄醫(yī)院，結(jié)核病患者同樣能夠得到有質(zhì)量保障的治療，其費(fèi)用全部由政府支付。監(jiān)獄醫(yī)院有結(jié)核病監(jiān)測(cè)和報(bào)告系統(tǒng)，并與全國(guó)的結(jié)核病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。盡管監(jiān)獄結(jié)核病控制工作開(kāi)展得很規(guī)范，但患者刑滿釋放時(shí)，監(jiān)獄系統(tǒng)與社區(qū)組織之間結(jié)核病患者移交過(guò)程中某些環(huán)節(jié)仍存在問(wèn)題，導(dǎo)致部分患者在離開(kāi)監(jiān)獄系統(tǒng)后丟失。

在德國(guó)，由于現(xiàn)行法律，CDC無(wú)法統(tǒng)計(jì)HIV與 Mtb雙重感染的數(shù)據(jù)，但在監(jiān)獄系統(tǒng)的結(jié)核病患者則全部做HIV檢測(cè)。

據(jù)柏林監(jiān)獄醫(yī)院院長(zhǎng)雷曼（Lehmann）先生介紹，盡管監(jiān)獄系統(tǒng)在押人員結(jié)核病發(fā)病率高于一般人群，但主要的健康問(wèn)題是毒癮、丙型肝炎和精神疾病。

結(jié) 語(yǔ)

60d的時(shí)間是短暫的，對(duì)于德國(guó)結(jié)核病控制的了解難免“管中窺豹”。盡管如此，筆者仍然希望通過(guò)拙文，將所了解的信息傳達(dá)給各位讀者，或許會(huì)對(duì)您的工作有所啟示。