CT在惡性骨腫瘤軟組織腫塊中的診斷

龐厚芬

“骨癌”的專有名詞是惡性骨腫瘤，其可分為三種:原發(fā)性骨腫瘤、繼發(fā)性骨腫瘤和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。其中原發(fā)性的骨腫瘤以骨肉瘤、軟骨肉瘤和纖維肉瘤常見，通常原發(fā)惡性腫瘤更多見明顯的軟組織腫塊，而非轉(zhuǎn)移瘤;由良性轉(zhuǎn)變而來的是繼發(fā)性骨肉瘤;由其他系統(tǒng)的惡型性腫瘤向遠處轉(zhuǎn)移就形成了轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，它多數(shù)起源于乳腺癌、肺癌、鼻咽癌等癌癥。惡性骨腫瘤是最常見的轉(zhuǎn)移瘤，而其最常見的轉(zhuǎn)移途徑就是血行轉(zhuǎn)移，它還包括其他類型的轉(zhuǎn)移方式為直接侵犯、經(jīng)淋巴道或腦脊液進行傳播。骨組織對轉(zhuǎn)移瘤的反應(yīng)有兩種:一是骨吸收的增加，多數(shù)人認為是破骨細胞和腫瘤細胞共同作用而形成;二是骨形成，其大體機制為腫瘤細胞產(chǎn)生的骨基質(zhì)，還有就是病理骨折而引起的反應(yīng)性病變，有點像骨痂，常見于中老年，在兒童時期發(fā)生神經(jīng)母細胞瘤也能導(dǎo)致此類疾病的發(fā)生，這是因為紅骨髓內(nèi)有十分豐富的毛細血管，導(dǎo)致在經(jīng)過此處時血流十分緩慢，合適于腫瘤栓子的生長和成熟。轉(zhuǎn)移瘤最常見的其他部位還有長管狀骨的干骺端，骨端或其骨干。轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)形式受原發(fā)腫瘤、患者年齡、轉(zhuǎn)移瘤位置以及檢查時間的諸多影響呈現(xiàn)各種各樣的狀態(tài)。雖然轉(zhuǎn)移多發(fā)，但單性病灶也還是能遇到，就如腎癌或甲狀腺轉(zhuǎn)移等孤立性病灶，但很難與原發(fā)惡發(fā)性腫瘤相鑒別開來。多發(fā)病灶、大小不一的轉(zhuǎn)移瘤不同于其他腫瘤的多發(fā)病灶。組織學(xué)將轉(zhuǎn)移瘤分為骨吸收和骨形成，在影像學(xué)上卻有溶骨型、混合型及成骨型三種，而惡性骨腫瘤又分為形成巨大軟組織腫塊的惡性腫瘤和形成特征性軟組織腫塊的惡性腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)，1/3惡性腫瘤者的椎體塌陷，是由于非腫瘤性病變所致，而不是轉(zhuǎn)移引起。血行轉(zhuǎn)移最先侵入長骨的松骨質(zhì)內(nèi)，繼而才打擾到皮質(zhì)骨，其缺乏廣泛的骨膜反應(yīng)及明顯的軟組織腫塊，這對轉(zhuǎn)移瘤的診斷有一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 惡性骨腫瘤患者37例，男27例，女10例，年齡在20～54歲，其中患骨肉瘤的有13例，轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的有24例。有28為多發(fā)病灶。臨床癥狀多為局部間接性的疼痛，在經(jīng)過一段時間后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，尤以夜間為重。

1.2 方法 70年代初的放射性診斷的研究成就了CT，它不是單純的X線攝影，是平片基礎(chǔ)上的一種延伸，是能對人體進行掃描成像，且圖像逼真，解剖關(guān)系確切的一項重大突破，它不僅大大的擴大了影像學(xué)的檢查范圍，而且在很大程度上的提高了腫瘤病變的早期檢查率和診斷的準(zhǔn)確性，既給患者以簡便、安全的檢查方式，又有力的促進了醫(yī)學(xué)影像學(xué)的的重大發(fā)展。第三代的CT不僅是單前最流行的檢查手段，因其擁有較MRI高的空間分辨率且價格優(yōu)惠。不同的腫瘤患者各有不同的特點，因此臨床醫(yī)師在掃描前需先拍X線平片、搜集好臨床資料填寫好CT清單，以明確掃描后要解決的針對性的問題，提出掃描欲達到的目的，如良、惡性腫瘤的鑒別等。對于骨腫瘤的CT檢查，與X平片相比，其擁有較高的密度分辨率、敏感的診斷和較好的特異性，CT檢查主要以橫斷面成像為主，對于檢查骨頸處、脊柱、盆骨等部位的病變是很好的首選方法之一，而對于由于骨腫瘤累及范圍、鄰近組織等均有良好的顯示，并對鑒別良、惡性腫瘤效果明顯。尤其對于發(fā)生在關(guān)節(jié)面或鄰近關(guān)節(jié)面的地方的腫瘤，CT技術(shù)更能發(fā)揮其優(yōu)越性來檢查關(guān)節(jié)骨質(zhì)的許多細微的變化和周邊組織的改變。并且，CT也能很好的顯示骨腫瘤病灶內(nèi)結(jié)構(gòu)與鈣化程度等。其實雖然CT技術(shù)由于X線，但追究其原理卻是大同小異的，所以在用CT進行掃描時再加上造影劑，CT的成像效果會更佳。CT的檢查方式分三個階段進行:一是平掃，為常規(guī)檢查;二是增強掃描，從靜脈注入水溶性有機碘，再進行掃描，可以使某些病變顯示更清楚;三是先造影后掃描。

具體操作如下:

1.2.1 不用造影劑的CT的掃描 CT有較高的軟組織分辨率，軟組織的密度影和斑點狀的鈣化影，可以顯示出大部分病變的范圍，邊緣清楚，因此可以清楚的判斷軟組織的病變位置，以及了解軟組織病變與鄰近周圍組織的關(guān)系。CT對軟組織病變也可以進行臨床的初步診斷。

1.2.2 注入一定量的有機碘CT的增強掃描 為了提高對軟組織中已病變與未病變的軟組織的辨別力，通過專家研究推斷得出，惡性腫瘤周邊部分的血管化程度要大大的高于中心組織。CT的增強是反映了血管的多少和血流量的多少，然后根據(jù)其差異進行兩者的鑒別。從此種方法也能較好的區(qū)分惡性骨腫瘤軟組織腫塊和軟組織腫瘤。

1.2.3 灌注成像檢查 因為常規(guī)的動態(tài)增強成像很難定性軟組織腫瘤的診斷結(jié)果，若對于選定某一層面的某個部位感興趣，則可通過進行灌注，去除偽影，以得到更好地反映其參數(shù)的橫斷面圖像，從而較常規(guī)增強掃描能更好地反映患者身體的血供情況，進而為軟組織腫瘤進行確診。

2 結(jié)果

37例惡性骨腫瘤患者經(jīng)CT檢查后，能全部顯示出病變的范圍和程度，確定了手術(shù)的確切位置，給予腫瘤切除術(shù)以保證。CT是一種通過X線束照射，測定X線量，經(jīng)過計算得出吸收系數(shù)，最后重建圖像的成像技術(shù)。CT圖像能夠顯示X線平片無法顯示的器官和病變，除無解剖結(jié)構(gòu)的重疊因素外，其密度分辨率較高，因此擁有較高的病變檢出率和準(zhǔn)確率［1］，其診斷的準(zhǔn)確率為100%。CT掃描的突出優(yōu)點是，可進行窗寬、窗位的調(diào)節(jié)，能較平片更清楚、更早的顯示腫瘤的病變輪廓、內(nèi)部結(jié)構(gòu)和解剖位置、范圍以及與鄰近結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。用計算機可對腫瘤進行大小、CT值的測量和分析。還可隨時根據(jù)需要，隨時調(diào)節(jié)掃描的范圍，及時的追蹤病灶。所以CT能在早期就可以檢查出髓腔內(nèi)的腫瘤病變［2］。骨腫瘤種類繁多，在不同部位以及不同時期，表現(xiàn)也不完全相同［3］。骨腫瘤CT圖像(圖1)與X線平片(圖2)的基本征象相差不大，雖然其較X線的不足之處體現(xiàn)在，CT圖像在少量骨膜反應(yīng)時橫斷面的圖像不易顯示出來。

圖1

圖2

但腫瘤組織的強化是與腫瘤性血管異常增生和血流量的增加密切相關(guān)的，因此對腫瘤的良、惡性鑒別診斷和腫瘤的定性診斷會有一定程度的幫助。最近一些研究人員卻認為造影劑增強成像，幾乎對確立骨與軟組織腫瘤的組織學(xué)診斷沒有幫助［3］，這也與大家的看法不盡相同。

3 結(jié)論

雖然X線是診斷骨腫瘤的重要檢查方法，顯然X線平片對病變的顯露遠遠不及CT，CT橫斷面圖像能抗某些組織或器官的干擾，能在早期的就能觀察到脊柱的細小的骨破壞及軟組織腫塊，能察覺到某些病變，因此CT是顯示腫瘤的最佳方法。

圖3

CT常能檢查到軟組織腫塊的CT值在10～60 hu，增強后的CT值升高了20 hu左右，如果腫瘤內(nèi)的壞死處強化程度不明顯，增強掃描不具特征性(軟組織腫塊CT如圖3所示)?；旌闲娃D(zhuǎn)移瘤的成骨呈致密的骨影，若量大而明顯則在X線平片時就能表現(xiàn)出來［4］。惡性骨腫瘤的軟組織腫塊主要依靠影像學(xué)進行診斷。影像檢查目的除了能發(fā)現(xiàn)病變的存在、大小、部位外，還能對腫瘤的組織學(xué)類型做出相應(yīng)的、大致的推斷，對骨外科治療方案的選擇有著重大的意義。

［1］骨骼肌疾病的高頻超聲分析.中國超聲診學(xué)雜志.

［2］勞群.四肢軟組織腫塊MRI惡性征象的町靠性分析.實用放射學(xué)雜志，2008.

［3］張衛(wèi)東，等.股骨骨肉瘤案例報道.中固骨腫瘤骨病，2007.

［4］孟悛非，陳應(yīng)明，等.國內(nèi)外骨骼肌肉系統(tǒng)主要影像學(xué)淪文的分析與展望.中華放射學(xué)雜志，2007.