22例顱內靜脈竇血栓形成臨床分析

黃漢寧 謝惠芳 黃丹丹 顏振興 劉亞杰

顱內靜脈竇血栓形成(cerebral venousand sinus thrombosis，CVST)是由多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一組疾病，發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)無特異性，診斷較困難，容易漏診誤診。為加深對CVST的認識、提高診療水平，本文回顧性分析了南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院22例CVT病例資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2006年1月至2010年8月在南方醫(yī)科大學附屬珠江醫(yī)院神經內科、神經外科住院確診CVST患者，且臨床資料完整。

本組患者共22例，其中男11例，女11例。年齡16歲～61歲。就診時間以起病后1d～7年不等，其中1周內就診15例，1個月內就診者4例，2～3個月就診2例，7年才就診1例。臨床上以頭痛癥狀起病的有20例，伴視乳頭水腫15例，嘔吐17例，癲癇6例，肢體偏癱、語言障礙等局灶性神經功能損害6例，出現(xiàn)意識障礙5例，動眼神經麻痹1例。

1.2 實驗室資料 22例均進行血液化驗，提示血液及凝血功能異常者12例，其中單純血液指標異常6例，妊娠、產褥、流產婦女血液指標異常4例(總共5例妊娠、產褥、流產婦女)，腫瘤合并血液指標異常1例，海綿竇炎合并血液指標異常1例。血常規(guī)提示血小板異常增高者3例，其中1例經骨髓檢查提示產板巨核細胞增生明顯活躍，DNA檢查提示常染色體異常;紅細胞異常增多、合并紅細胞比容(HCT)異常增高1例，貧血2例。凝血功能檢測提示凝血酶原時間(PT)過快者2例，纖維蛋白原(Fg)異常增高者5例，D-二聚體異常者2例。炎癥指標中C-反應蛋白異常增高者2例。以上血液指標異?；颊叨嗪喜?項或以上異常。22例中行腰椎穿刺16例，提示顱內壓增高14例，正常顱壓者2例，腦脊液白細胞輕度升高者10例，蛋白質輕度升高者11例。

1.3 影像學資料 在MRI+MRV、CT/CTA、DSA檢查的選擇上，22例患者中行MRI+MRV檢查者12例，單純行CT檢查者0例，單純行DSA檢查者4例，合并檢查MRV+DSA者9例，合并檢查CT+MRV者2例，合并檢查CT+DSA者1例。以上影像學檢查提示血栓累及上矢狀竇者12例，側竇(橫竇、乙狀竇)15例，皮層淺靜脈3例，深靜脈3例，海綿竇3例，直竇3例，其中合并累及多個靜脈/靜脈竇者10例。

1.4 治療方法 22例中予抗凝治療的有21例，其中單純予肝素/低分子肝素12例，先予低分子肝素后再予華法林4例，單純予華法林2例，予rt-PA靜脈溶栓后續(xù)予低分子肝素1例，尿激酶溶栓后予華法林1例。肝素用藥多為1～2周，華法林用藥1～3個月不等。抗血小板治療11例，均予阿司匹林100 mg/d，且均在抗凝治療的情況下合并使用。脫水治療17例，均用20%甘露醇為主，125 ml快速靜脈滴注，2～4次/d不等。在DSA條件下行閉塞橫竇球囊擴張術2例。海綿竇炎及硬膜炎的2例患者用了抗生素及糖皮質激素治療。

2 結果

2.1 人口統(tǒng)計學及病因學結果 22例患者中，男11例，女11例，男:女比例1∶1;患者年齡自16歲到61歲不等。

病因:血液及凝血功能異常最為常見(12例);妊娠、產褥、流產也為發(fā)病常見病因(5例)，其中絕大多數(shù)都出現(xiàn)血液及凝血功能異常(4例)。此外，腫瘤合并血液指標異常1例，海綿竇炎合并血液指標異常1例;硬膜炎1例、腦動-靜脈瘺1例，腦出血后遺癥期貧血1例，大量吸煙嗜好1例，其他系統(tǒng)手術后1例，下肢靜脈血栓1例，無明顯原發(fā)疾病或危險因素者3例。

2.2 臨床表現(xiàn)及影像學結果 22例患者中，臨床癥狀以頭痛最為常見(20例)，可伴發(fā)嘔吐(17例)、視乳頭水腫(15例)、癲癇(6例)、肢體偏癱、語言障礙等局灶性神經功能損害(6例)、動眼神經麻痹(1例)，出現(xiàn)意識障礙者(5例，有2例加重，其中1例死亡)。

經MRI+MRV、CT/CTA、DSA等影像學檢查提示血栓累及側竇(15例)、上矢狀竇(12例)最多見，也可累及皮層淺靜脈(3例)、深靜脈(3例)、海綿竇(3例)、直竇(3例)，其中合并累及多個靜脈/靜脈竇者常見(10例)。

2.3 治療結果 22例腦靜脈竇血栓形成患者中，20例不同程度的癥狀緩解療效，復查提示原來血栓形成的靜脈竇/靜脈完全再通2例，不同程度再通的18例;病情加重2例，其中1例死亡。經閉塞橫竇球囊擴張術的2例患者，復查均提示再通。

3 討論

大多數(shù)腦缺血是由腦動脈系統(tǒng)閉塞性疾病或血栓栓塞引起的，但有時腦梗死和腦水腫甚至出血也可由顱內靜脈竇血栓形成造成。

本組研究收集了22例顱內靜脈竇血栓形成患者的臨床資料，其中男11例，女11例，男:女比例為1∶1，無明顯性別差異?；颊吣挲g自16歲到61歲不等，說明在各個年齡階段均可發(fā)病，以21～40年齡段多發(fā)，這可能與易患CVT的妊娠、產褥、流產女性主要集中于一年齡段有關。

病因方面，獲得性或先天性血液及凝血系統(tǒng)異常是CVT的重要病因。在一些報道中，血小板增多癥［1］、真紅細胞增多癥［2］、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿［3］和抗心磷脂抗體綜合征［4］都可引起CVST。這方面也為本研究中最為常見的病因，有12例，占50%，且多合并2項或以上血液指標異常(9例，占75%)。在CVST患者中，血小板增多癥可能更易見于青少年患者，3例20歲以下患者中2例有此異常，其中1例經骨髓檢查提示產板巨核細胞增生明顯活躍，DNA檢查提示常染色體異常。此類患者的腦靜脈/靜脈竇解剖多無異常，但血小板異常增高可誘發(fā)血小板凝集反應，形成白色血栓后再續(xù)于紅色血栓，所以此類CVST起病早期可予抗凝治療，但作為二級預防治療原發(fā)病及抗血小板凝集藥可能更有效。真紅細胞增多癥、嚴重貧血，尤其是合并紅細胞比容(HCT)異常增高，都易出現(xiàn)血栓形成傾向。凝血功能異常，包括凝血酶原時間過快、纖維蛋白原異常增高、D-二聚體異常增多等。最近有人研究了163例竇靜脈血栓形成患者，顯示凝血酶原G20210A基因突變是血栓形成傾向的最常見的原因之一［5］。D-二聚體水平是纖維生成的一個重要指標，已有研究證實D-二聚體水平對外周靜脈閉塞的診斷有幫助，D-二聚體陽性則CVST的危險性明顯增高，并已將D-二聚體水平測定用于監(jiān)測深靜脈血栓患者是否需要繼續(xù)抗凝治療［6］。女性妊娠、產褥、流產較易誘發(fā)血液或凝血功能異常，如本研究中的5例妊娠、產褥、流產女性患者中有4例出現(xiàn)了上述情況，占80%;相對而言，產褥期較妊娠及流產更易出現(xiàn)CVST(5例中有3例為產褥期婦女，1例妊娠，1例流產);另據(jù)報道，服用避孕藥或雌性激素替代療法也為CVT的一大重要因素。此外，腫瘤、炎癥(其中以海綿竇炎、硬膜炎等顱內或頭面部感染易發(fā))、腦動-靜脈瘺、腦出血后或其他系統(tǒng)手術后、大量吸煙者、有下肢靜脈或其他血管血栓等血栓形成傾向者均為腦靜脈血栓形成易發(fā)因素。這類原發(fā)病可能影響了血管內膜完整性而啟動了血管內凝血機制，或者是一些炎癥因子、腫瘤因子、組織因子等啟動了血管外凝血機制，從而引起CVT。炎癥指標中C-反應蛋白異常增高，則高度提示腦血管粥樣斑塊的不穩(wěn)定性，也可能參與了CVT的發(fā)病機制。

臨床癥狀方面，頭痛和頭部不適是CVT極為常見的癥狀，可以是一些患者的惟一癥狀。Cumurciuc在一項包括123例CVT病例研究中，報道了17例患者惟一的癥狀就為頭痛［7］。在本研究中的22例患者，臨床癥狀也以頭痛最為常見，為20例，占90.9%。頭痛的原因可能有2個:①顱內壓升高，因CVT改變了顱內壓與上矢狀竇之間的壓差，從而影響了腦脊液的分泌及吸收，最終導致了顱內壓升高［8］。②靜脈及硬腦膜靜脈竇的局部反映，因硬腦膜靜脈竇富含痛敏感神經纖維，血栓形成的擴張牽拉或炎癥刺激可出現(xiàn)激烈頭痛。嘔吐(17例)、視乳頭水腫(15例)也為常見癥狀。這可能也是患者顱內壓增高所致，腰椎穿刺提示患者顱內壓多在200 mmH2O以上，這在患者起病早期即可出現(xiàn)，但多無發(fā)熱癥狀，除非合并了其他感染;另外，患者CSF可白細胞輕度升高(10例)及蛋白質輕度升高(11例);行壓頸試驗可出現(xiàn)Crowe征及Tobey-Ayer征陽性［9］;可借此與化膿性腦膜腦炎、病毒性腦膜腦炎、結核性腦膜腦炎、真菌性腦膜腦炎等顱內感染性疾病相鑒別。癲癇(6例)也較常見，原因可能有:①顱內壓增高。②循環(huán)障礙導致神經元細胞毒性水腫，改變神經元的電活動。肢體偏癱、語言障礙等局灶性神經功能損害癥狀可在靜脈性腦梗死、腦出血患者身上出現(xiàn)(6例)。22例患者中5例出現(xiàn)了意識障礙，這可能是由腦水腫和顱內壓升高所致，但較動脈性腦梗死，如椎-基底動脈系統(tǒng)的梗塞出現(xiàn)的意識障礙而言，CVT的意識障礙往往是可逆的，若難于逆轉，常提示預后差(2例病情明顯加重，包括1例死亡)。以上臨床癥狀常疊加出現(xiàn)。動眼神經麻痹(1例)多出現(xiàn)在海綿竇血栓形成患者。

CVT最早由Ribes在1825年經尸解一位45歲男性頭痛、癲癇的死亡患者發(fā)現(xiàn)腦靜脈竇血栓形成而報道的。之后，隨著磁共振(MRI)、磁共振靜脈成像(MRV)、計算機斷層掃描血管成像(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)的應用，CVT的檢出率較前明顯增高。

腦部靜脈系統(tǒng)包括硬腦膜竇、大腦靜脈及小腦靜脈。影像學檢查中，MRV檢查提示一周內血栓形成的靜脈竇T1等信號，T2低信號;在接下來的幾周內，T1等信號，T2高信號;6個月后，T2可能仍呈高信號。MRV最簡便易行，且無創(chuàng)傷性。DSA檢查提示血栓形成的靜脈/靜脈竇造影劑充盈缺損，DSA為CVT的診斷金標準，但缺點是有一定創(chuàng)傷性，操作要求較高，費用較MRV昂貴。

圖1 dSA示右側橫竇、乙狀竇均閉塞，左側橫竇血栓形成、狹窄

圖2，3 示經靜脈通路導入球囊、擴張左側橫竇

圖4 示經球囊擴張后左側橫竇再通

22例患者單純行MRI+MRV檢查12例，單純行CT檢查0例，單純行DSA檢查者4例，合并檢查MRV+DSA者9例，合并檢查CT+MRV者2例，合并檢查 CT+DSA者1例。DSA、MRV檢出陽性率很高，也更易被臨床醫(yī)生采用。

血栓累及側竇(15例)、上矢狀竇(12例)最多見，也可累及皮層淺靜脈(3例)、深靜脈(3例)、海綿竇(3例)、直竇(3例)，其中合并累及多個靜脈/靜脈竇者常見(10例)。

對CVT患者，早期還是給抗凝、脫水降顱壓、對癥支持治療為主。本研究中的22例患者中有21例使用了抗凝治療(95.8%)，其中單純予肝素/低分子肝素12例，先予低分子肝素后再予華法林4例，單純予華法林2例，予rt-PA溶栓后續(xù)予低分子肝素1例，尿激酶溶栓后予華法林2例(動脈溶栓、靜脈溶栓各1例)。曾有研究表明，抗凝治療CVT的死亡率為7%，而不用抗凝治療的死亡率為37%［10］。在本研究中，21例抗凝患者的死亡率為4.8%，無一例因抗凝治療而出血的，所以是比較安全的，而且可以預防進展的血栓進入頸靜脈而造成肺栓塞。一般來說，早期予肝素(包括低分子肝素)，用藥多為1～2周，之后，續(xù)于華法林，用藥1～3個月不等?？寡“逯委?1例，均予阿司匹林100 mg/d，且均在抗凝治療的情況下合并使用，相對而言，抗血小板藥對血小板增多癥患者的二級預防可能更加有效。脫水治療17例，均用20%甘露醇為主，125 ml快速靜脈滴注，2～4次/d不等。目前，國外及國內一些醫(yī)院也用高滲鹽水(3%、7.5%、23.4%)治療腦水腫及顱內高壓［11］。至于外科手術腦室引流或分流，暫無研究資料證明其必要性。

自20世紀80年代以來，神經介入技術日益成為治療腦血管病的重要手段。在本研究中，有2例患者在DSA檢查明確的條件下行閉塞靜脈竇球囊擴張術，復查均提示再通?？紤]到患者情況，未行局部溶栓，但這些都值得以后進一步關注與期待。

總之，CVST是由多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一組疾病，發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)無特異性。本研究中22例顱內靜脈竇血栓形成的患者，20例有不同程度的癥狀緩解，只有1例死亡，復查MRV或DSA，有18例提示不同程度的再通。這說明CVT在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，顱內靜脈竇血栓形成的診斷已不是難題，且能有效治療。

［1］Mitchell D，F(xiàn)isher J，Irving D，et al.Later sinus thrombosis and intracranial hypertension in essential thrombocythaemia.J Neuroul Neurosurg Psychiatry，1986，49:218-219.

［2］Haan J，Caebeke JFV，Van der Meer FJM，et al.Cerebral venous thrombosis as a presenting sing of myeloproliferative disorder.J Neurol Neurosunrg Psychiatry，1988，51:1219-1220.

［3］Johnson RV，Kaplan SR，Blailock Z:Cerebral venous thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria.Neurology，1970，20:681-686.

［4］Agah R，Rice L，Winikates J.Fatal cerebral venous thrombosis as the initial manifestation of the antipholipid syndrome.J Neurol neurosurg Psychiatry，1996，98:189-191.

［5］Wysokinska EM，Wysokinska WE，Brown RD，et al.Thrombophiliadifferences in cerebral venous sinus and lower extremity deep venous thrombosis.Neurology，2008，70:627-633.

［6］Palareti G，Cosim B，Legnani C，et al.D-dimer testing to determine the duration of anticoagulant therapy.N Engl J Med，2006，355:1780-1789.

［7］Cumurciuc R，Crassard I，Sarov M，et al.Headache as the only neurological sign of cerebral venous thrombosis:A series of 17 cases.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76:1084.

［8］高士濂，呂永利，張力偉，等.實用腦血管圖譜.第2版.科學出版社，2002.

［9］吳江，賈建平，崔麗英，等.神經病學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［10］Jee SH，Suh I，Kim IS，Appel LJ:Somking and atherosclerotic cardiovascular disease in men with low levels of serum cholesterol.JAMA，1999，282:2149-2155.

［11］曾進勝，等.2010年STEPS卒中教育項目資料.