圍產(chǎn)后大出血期應(yīng)用全麻對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)激狀態(tài)下提高生存率的研究

齊曉敏 畢秀英 丁莉

圍產(chǎn)期大出血期按WTO規(guī)定從胚胎形成至產(chǎn)后1周與妊娠、分娩有關(guān)的內(nèi)外出血總量≥500 ml者，包括異位妊娠、胎盤早剝等，其為婦產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，是產(chǎn)科死亡的主要原因。

圍產(chǎn)期大出血可短時(shí)間大出血而致休克，危及孕婦生命。對(duì)此WTO提出了一系列方案措施，而我國(guó)也曾向世界宣布因產(chǎn)期大出血而死亡的孕婦人數(shù)要比90年代下降50%的目標(biāo)，而我院即由1999～2004年5月的608例圍產(chǎn)期大出血的孕婦由于應(yīng)用全身麻醉技術(shù)而全部存活的實(shí)例與近5年在吉林地區(qū)因產(chǎn)期大出血而死亡的孕婦在其分娩過(guò)程中均未采用任何麻醉相對(duì)比，我們看到了全麻對(duì)圍產(chǎn)后大出血期孕婦應(yīng)激狀態(tài)下提高生存率的研究的可行性和必要性。

圍產(chǎn)期大出血期是按WTO國(guó)際衛(wèi)生組織規(guī)定圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)概念從胚胎形成至產(chǎn)后1周與妊娠、分娩有關(guān)的內(nèi)外出血總量≥500 ml者，與產(chǎn)后出血(Postpartum hemorrhage)不同，包括了異位妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、子宮弛緩出血、胎盤滯留、陰道靜脈竇破裂出血、產(chǎn)道損傷等。圍產(chǎn)期大出血是婦產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)科死亡原因的首位，其發(fā)生率占妊娠分娩總數(shù)的7%～10%。圍產(chǎn)期大出血預(yù)后隨失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)不同有關(guān)，若短時(shí)間內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重者可危及孕產(chǎn)婦生命。1990年全球產(chǎn)科質(zhì)量調(diào)查中認(rèn)為我國(guó)孕產(chǎn)婦病死率在部分地區(qū)居高不降。對(duì)此WTO專項(xiàng)提出了對(duì)產(chǎn)科出血防治等一系列方案及措施，中國(guó)政府曾向世界宣布，在每5年內(nèi)，將產(chǎn)科出血引發(fā)孕產(chǎn)婦病死率與90年代以前相比下降50%目標(biāo)，說(shuō)明產(chǎn)科出血防治已引起全社會(huì)高度重視，并是產(chǎn)科研究的重要課題。隨著麻醉技術(shù)不斷更新和發(fā)展，在婦產(chǎn)科垂?；颊邠尵戎懈影l(fā)揮出重要的作用。本院自1999～2004年5年間共收治圍產(chǎn)科大出血患者608例，應(yīng)用全身麻醉技術(shù)救治患者全部存活，現(xiàn)將有關(guān)情況做如下報(bào)告：

1 資料與方法

1.1 一般資料 產(chǎn)婦年齡：20～36歲，平均28歲。異位妊娠212例，占發(fā)病總數(shù)34.9%。宮內(nèi)妊娠前出血(前置胎盤13例，胎盤早剝8例，妊娠晚期陰道靜竇破裂1例)計(jì)22例占患病總數(shù)的3.6%。宮內(nèi)妊娠產(chǎn)后血(胎盤粘連26例，胎盤殘留10例)。計(jì)36例占患病總數(shù)的5.9%。產(chǎn)道損傷(宮頸裂傷及宮頸糜爛面出血106例，陰道裂傷30例，產(chǎn)道血腫4例)計(jì)144例，占患病總數(shù)的23.7%。產(chǎn)后子宮弛緩出血94例，占發(fā)病總數(shù)31.9%。

1.2 出血誘因：

1.2.1 感染 212例異位妊娠取陰道分泌物檢測(cè)支原體、衣原體陽(yáng)性率占92%。

1.2.2 濫用宮縮劑 本文統(tǒng)計(jì)的產(chǎn)道操作，宮頸裂傷所發(fā)生出血者全部在分娩過(guò)程中使用縮宮素或米索前列醇，占100%。

1.3 出血量 按國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，出血總量≥500 ml。本課題研究病例中，出血量最少者1000 ml，最高者4600 ml。

1.4 出血統(tǒng)計(jì)方法 ①計(jì)血彎盤。②吸引器口袋。③血Hb每下降1 g按400 ml血量統(tǒng)計(jì)。④產(chǎn)前出血根據(jù)化驗(yàn)RBC+Hb值。

2 方法

2.1 建立綠色通道

2.1.1 電話通知麻醉醫(yī)師進(jìn)入產(chǎn)房 對(duì)急性大出血休克口才不易搬運(yùn)搬動(dòng)的狀態(tài)下，麻醉師到產(chǎn)房就地?fù)尵然蚣本溶嚿蠐尵龋嘤帽銛y式麻醉呼吸機(jī)。

2.1.2 危重急診患者直推手術(shù)室，邊做術(shù)前處置邊做麻醉，邊搶救用藥。

2.1.3 開(kāi)通大靜脈通道，以有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士用套管針穿刺開(kāi)通2～3路靜脈通道，輸血輸液，以保障有效血循環(huán)量及搶救用藥。

2.2 用藥選擇 麻醉用藥選擇：根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇用藥。

常用藥物有：氯胺酮10 ml、異丙酚100 ml交替用藥，維持麻醉狀態(tài)。

2.3 做無(wú)創(chuàng)輔助呼吸。

2.4 氣管內(nèi)插管，對(duì)大出血≥1000 ml開(kāi)放氣道。

2.5 麻醉機(jī)選擇

2.5.1 便攜式呼吸機(jī)(簡(jiǎn)易呼吸機(jī))德國(guó)產(chǎn)。裝置：呼吸囊、給氧管、接頭、面罩、壓力鎖定。

主要功能：人工呼吸。

2.5.2 臺(tái)式麻醉呼吸機(jī) 美國(guó)產(chǎn) 機(jī)名：歐美達(dá) 型號(hào)：Excel210

主要功能：麻醉、人工呼吸、自動(dòng)呼吸。

2.6 其他準(zhǔn)備 ①吸引器、院內(nèi)裝置墻壁負(fù)壓吸引器。②氣管插管③靜脈套管針。

2.7 婦產(chǎn)科?？铺幹?①急性顯性失血者立即用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?。②套管針立即開(kāi)通大靜脈2～3條備輸血輸液。③麻醉生效后，針對(duì)不同出血原因進(jìn)行相關(guān)處置。

3 結(jié)果

全身麻醉下對(duì)圍產(chǎn)科大出血608例患者搶救全部存活，搶救成功率達(dá)100%。

3.1 隨機(jī)抽取吉林市9縣(市)區(qū)國(guó)家圍產(chǎn)期統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)字顯示近5年吉林地區(qū)分娩總數(shù)為122653人，產(chǎn)科出血發(fā)生人數(shù)2554人，死于產(chǎn)科出血23人，產(chǎn)科出血病死率為9.4‰。

3.2 查閱死亡地點(diǎn)均為醫(yī)院婦產(chǎn)科，調(diào)查醫(yī)院婦產(chǎn)科搶救條件及設(shè)備時(shí)發(fā)現(xiàn)，孕產(chǎn)婦死亡地點(diǎn)均具備手術(shù)室、麻醉機(jī)、搶救設(shè)備、藥品、輸血、穿刺技術(shù)及中高級(jí)醫(yī)資力量。

3.3 死亡資料中記載無(wú)論是手取胎盤或?qū)m頸縫合，或產(chǎn)道裂傷縫合包括宮腔填紗條等操作均未采用過(guò)任何麻醉。隨機(jī)抽取5例產(chǎn)科大出血死亡病例，在死亡前可查到的指標(biāo)(血壓、脈搏、失血量、血Hb值)等與試驗(yàn)組中同等指標(biāo)，見(jiàn)表1。

3.4 再隨機(jī)抽取1998年之前5年之內(nèi)，本院發(fā)生4例圍產(chǎn)科大出血死亡病倒，與近5年內(nèi)圍產(chǎn)科大出血零死亡相對(duì)照，差異有極其顯著性，同等條件，同樣技術(shù)力量，產(chǎn)生結(jié)果是完全不同的。直觀結(jié)果即可表明差異有極其顯著性。由于結(jié)果顯而易見(jiàn)，故本文未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。

4 討論

麻醉(ansthesia)一詞源自希臘文(an negative aesthesia Sensation)即感覺(jué)失卻，有150多年的歷史，特別是近半個(gè)世紀(jì)的研究，麻醉一詞已不單是消除疼痛，而且還含有保障患者安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件和擴(kuò)大到對(duì)某些異常病情，如產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，無(wú)痛操作等進(jìn)行治療，危重患者的病情況監(jiān)測(cè)，搶救和復(fù)蘇，疼痛治療以及某些診療工作等均是相輔相成，不可分割的重要部分。本麻是通過(guò)麻醉藥使神經(jīng)系統(tǒng)中某些部位受到抑制的結(jié)果，麻藥作用于神經(jīng)系統(tǒng)，使周身都感到不痛，是搶救急、危、重癥，確保安全有效，在最短時(shí)間內(nèi)，最快捷的選擇，符合產(chǎn)科大出血的搶救原則，查閱有關(guān)文獻(xiàn)表明，T、P、R、Bp，在全身麻醉狀態(tài)下，對(duì)急性大出血降低應(yīng)激反應(yīng)，見(jiàn)表2。

表1 對(duì)照組患者死亡前可查到指標(biāo)與試驗(yàn)組同等指標(biāo)的比較

表2 在全身麻醉狀態(tài)下，兩組T、P、R、Bp的比較

發(fā)生急性大出血應(yīng)激性表現(xiàn)出血壓一時(shí)性升高，脈搏加快，短時(shí)間內(nèi)體溫即或降低，均是加快出血造成失血量增加的重要原因。

而傳統(tǒng)的搶救方法往往影響產(chǎn)科醫(yī)生只顧局部，不顧全身，只著急止血操作，不顧及患者是在清醒狀態(tài)下全身反應(yīng)的痛苦，看到現(xiàn)象，忽略本質(zhì)，孤軍作戰(zhàn)，不懂相輔相成。

尤其需要提出關(guān)注是為了查找出血原因而不顧患者痛苦，反復(fù)多次進(jìn)行重復(fù)的產(chǎn)道檢查等，甚至于縫合、側(cè)切等無(wú)任何麻醉。

面對(duì)剛剛經(jīng)過(guò)分娩創(chuàng)傷或?qū)m外孕破裂所帶來(lái)產(chǎn)婦痛苦未消之余，再忍受醫(yī)源性檢查，操作給產(chǎn)婦造成的痛苦刺激，產(chǎn)生的結(jié)果只能是產(chǎn)婦極端的不配合，往往得不到配合，不能有效止血，搶救時(shí)間延長(zhǎng)，出血得不到控制，短時(shí)間內(nèi)患者進(jìn)入休克，導(dǎo)致死亡。

本文608例圍產(chǎn)科大出血救治成活，生存率達(dá)到100%，關(guān)鍵在于采用了鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、快速輸液補(bǔ)液，為搶救圍產(chǎn)期大出血提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

其特點(diǎn)是：①全身麻醉使患者安靜，從而消除恐懼，降低內(nèi)耗，減少出血。②患者放松，有利于找出血點(diǎn)，有效止血。③全身麻醉下建立“三通”即氣道通、靜脈通、循環(huán)通暢是提高患者生存的重要保證。④實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)無(wú)痛，醫(yī)療行為以人為本。⑤開(kāi)辟了婦產(chǎn)科搶救圍產(chǎn)科大出血期患者，提高患者生存率的新途徑，填補(bǔ)了以往產(chǎn)科孤軍作戰(zhàn)的不足。⑥是加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)的重要標(biāo)志。⑦提高生存質(zhì)量，毋庸置疑，產(chǎn)科希恩綜合征(Sheeham-syndrome)是產(chǎn)科大出血的患者腦垂體永久性壞死而發(fā)生閉經(jīng)、生殖器官萎縮等去勢(shì)反應(yīng)，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，試驗(yàn)組中無(wú)一例發(fā)生此癥。⑧能夠有效地防范并杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。⑨無(wú)需特殊條件，對(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科現(xiàn)有的條件下可操作性強(qiáng)，均能實(shí)現(xiàn)。⑩有麻醉做保障，可隨時(shí)根據(jù)治療需要決定開(kāi)腹或腹腔鏡或陰道操作等。

相信通過(guò)婦產(chǎn)科、麻醉科相輔相成的共同努力，創(chuàng)造條件避免圍產(chǎn)科大出血出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡，并因有麻醉科的作用，在產(chǎn)科搶救的醫(yī)療行為中呈現(xiàn)出現(xiàn)代文明與進(jìn)步發(fā)展的新局面，該項(xiàng)目的應(yīng)用與推廣，將會(huì)產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。