論新醫(yī)療改革中的政府角色

○張卉

（湖北省中醫(yī)院計(jì)財(cái)處）

2009年4月6日，中共中央、國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），經(jīng)過(guò)了三年的反復(fù)論證、修改和征集社會(huì)各界的意見(jiàn)，新的醫(yī)改方案最終出爐。本次新醫(yī)改方案的亮點(diǎn)可用五個(gè)關(guān)鍵詞體現(xiàn)，分別是政府主導(dǎo)、傾向基層、全民覆蓋、均等化、公益性，而擺在首位的就是“政府主導(dǎo)”，這預(yù)示了本輪改革中政府責(zé)任的回歸。《意見(jiàn)》中指出，醫(yī)療改革要堅(jiān)持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)。但是，自新醫(yī)改方案公布以來(lái)，“政府主導(dǎo)”也成為民眾爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一：要使醫(yī)療服務(wù)更加有效合理，政府在新醫(yī)改中究竟應(yīng)該扮演何種角色？本文下面將對(duì)新醫(yī)改中政府力量的回歸進(jìn)行解讀。

一、新醫(yī)改提倡政府主導(dǎo)的原因

從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的屬性來(lái)看，政府必須發(fā)揮主導(dǎo)作用。新醫(yī)改方案指出，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制包含四大體系，即公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系。

1、公共衛(wèi)生服務(wù)體系

2、醫(yī)療服務(wù)體系

醫(yī)療服務(wù)體系主要包括覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該體系提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品雖然不具有普遍公共品性質(zhì)，但也與其他一般消費(fèi)品不同，具有特殊性。其一是價(jià)格彈性低，市場(chǎng)難以調(diào)節(jié)需求，患者不可能因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的價(jià)格波動(dòng)而產(chǎn)生明顯的需求波動(dòng)。在市場(chǎng)主導(dǎo)情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方可能用高價(jià)敲詐醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)方。其二是信息不對(duì)稱，患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，需要什么服務(wù)和需要多少服務(wù)，患者無(wú)力決策，而是醫(yī)療服務(wù)提供者說(shuō)了算，即便是醫(yī)生提供方案供患者選擇，往往患者也是依賴醫(yī)生作出決策。醫(yī)療服務(wù)存在著天然的供方壟斷，即提供方掌握了比消費(fèi)方更多的信息，所以前者可以欺騙后者，例如濫用藥、濫做檢查等。由于以上兩點(diǎn)特殊性，單純依靠市場(chǎng)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，可能出現(xiàn)低效率。要改善醫(yī)療公平，在醫(yī)療服務(wù)體系還需要政府主導(dǎo)。

3、醫(yī)療保障體系

醫(yī)療保障體系主要包括覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系和其他多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)。醫(yī)療保障不屬于公共品，而且其中的商業(yè)健康保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)屬于典型的私人產(chǎn)品，應(yīng)由市場(chǎng)提供。但在基本醫(yī)療保障體系下，若單純依靠市場(chǎng)提供醫(yī)療保障，個(gè)人收入和財(cái)富的不平等便會(huì)轉(zhuǎn)化為享受醫(yī)療保障的不平等，中低下收入階層則會(huì)被排除在起碼的醫(yī)療保障體系之外。其結(jié)果不僅是貧困階層的健康惡化，而且必然對(duì)全民的健康產(chǎn)生負(fù)面的影響。要保證醫(yī)療保障體系的公平性和覆蓋性，仍需政府主導(dǎo)力量的發(fā)揮。

4、藥品供應(yīng)保障體系

藥品供應(yīng)保障體系主要包括國(guó)家基本藥物制度、藥品生產(chǎn)流通秩序、藥品價(jià)格形成機(jī)制等。毫無(wú)疑問(wèn)，藥品具有一般商品的屬性，但同時(shí)又具有一般消費(fèi)品所不具備的特殊屬性。藥是治療疾病和維護(hù)健康的必需品，必須保證人民有藥可用、用得起藥。在藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域引入市場(chǎng)機(jī)制是其一般商品的屬性所要求的，是正確的。但考慮到其特殊性，如果過(guò)分依賴市場(chǎng)力量，弱化政府作用，藥品供應(yīng)就很難達(dá)到以上要求，將嚴(yán)重影響國(guó)民的用藥質(zhì)量和健康水平。因此，在藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域必須重塑政府的宏觀調(diào)控職能，引導(dǎo)藥品供應(yīng)保障機(jī)制健康發(fā)展。

綜上所述，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)商品的特殊性，單純依靠市場(chǎng)主體勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的畸型，對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)構(gòu)成嚴(yán)重影響，這就決定了在醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革發(fā)展過(guò)程中必須突出政府的主導(dǎo)作用，以克服市場(chǎng)缺陷，保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

二、新醫(yī)改方案中政府主導(dǎo)作用的體現(xiàn)

基于以上分析，在新一輪的醫(yī)療改革中，為了解決目前醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在的市場(chǎng)失靈問(wèn)題，必須突出政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導(dǎo)作用。在《意見(jiàn)》中，政府作用的回歸主要體現(xiàn)在以下方面。

1、總體導(dǎo)向

新醫(yī)改方案在指導(dǎo)思想中提出“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入”，在基本原則中提出“堅(jiān)持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任，加強(qiáng)政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，維護(hù)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，促進(jìn)公平公正”。

這兩處對(duì)政府主導(dǎo)作用的肯定明確體現(xiàn)了本輪改革要將上輪下放市場(chǎng)中的權(quán)力部分收回政府的大方向。這也充分體現(xiàn)了中央政府以人為本、堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀、對(duì)醫(yī)療改革這一重點(diǎn)民生問(wèn)題高度負(fù)責(zé)的精神。同時(shí)，將政府主導(dǎo)作為一個(gè)理性務(wù)實(shí)的指導(dǎo)原則，讓民眾重新拾起了對(duì)本輪醫(yī)改的信心，而公眾的信心也是改革成功的催化劑之一。

2、制度構(gòu)建

新醫(yī)改方案提出了“完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的總目標(biāo)，在關(guān)于四大體系基本制度的構(gòu)建上，方案處處體現(xiàn)了政府的主導(dǎo)作用。首先，在公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)上，方案中列出的健全公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、確定公共衛(wèi)生服務(wù)范圍、完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系、加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育、深入開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)、加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督服務(wù)六項(xiàng)主要內(nèi)容都離不開(kāi)政府的組織與實(shí)施。在公共衛(wèi)生層面，政府責(zé)無(wú)旁貸，必須要承擔(dān)起主要責(zé)任。第二，在進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系上，方案提出要“堅(jiān)持非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則”，這種以非營(yíng)利和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的模式也集中體現(xiàn)了政府在醫(yī)療體系中的作用，但也并沒(méi)有忽略市場(chǎng)的作用，而是遵循政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的辦醫(yī)原則。第三，在加快建設(shè)醫(yī)療保障體系上，提出要“堅(jiān)持廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)的原則”，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，三大原則是依靠市場(chǎng)作用無(wú)法保證的，這也體現(xiàn)了政府在醫(yī)療保障體系改革中的主導(dǎo)作用。第四，在建立健全藥品供應(yīng)保障體系上，提出要“建立國(guó)家基本藥物制度”，“規(guī)范藥品生產(chǎn)流通”，“在政府宏觀調(diào)控下充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用”，政府的作用在藥品保障體系制度建設(shè)上也得到了充分體現(xiàn)。

隨著我國(guó)教育的發(fā)展，以及新課改的推進(jìn)，新時(shí)代對(duì)教育的要求越來(lái)越高了，高要求的教育自然需要高素質(zhì)的班主任，所以大規(guī)模的班主任培訓(xùn)勢(shì)在必行。

3、政府投入

在新醫(yī)改方案中，明確提出了“建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制”，“確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位”，并提出了“逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕；政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度，使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高”的目標(biāo)。這些提法首先明確了衛(wèi)生投入機(jī)制仍將會(huì)走多元化方向，不是單純依靠政府投入，還保證其他市場(chǎng)主體的共同投入。其次明確了政府在投入機(jī)制中的主導(dǎo)作用，增加政府投入是保障醫(yī)療衛(wèi)生體系的運(yùn)行機(jī)制、經(jīng)濟(jì)政策能夠體現(xiàn)公益性的非常重要的前提。

4、政府監(jiān)管

新醫(yī)改征求方案中多處提到了政府的監(jiān)管作用。其中，在“建立嚴(yán)格有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制”中提出了要“逐步建立政府為主體、社會(huì)多方參與的監(jiān)管體制”，加強(qiáng)政府及相關(guān)部門對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保障、藥品生產(chǎn)流通等內(nèi)容的監(jiān)管作用。其他具體監(jiān)管職能在方案的各個(gè)部分都有不同程度的體現(xiàn)。

要實(shí)現(xiàn)政府有力監(jiān)管，政府部門職能調(diào)整是繞不開(kāi)的話題。在歷時(shí)三年的新醫(yī)改討論中，衛(wèi)生領(lǐng)域機(jī)構(gòu)改革一直伴隨其中。在2008年機(jī)構(gòu)改革和調(diào)整的大背景下，衛(wèi)生部于9月1日對(duì)外公布了其“三定”方案，其中醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督司和藥物政策與基本藥物制度司醒目地成為亮眼內(nèi)容。這兩個(gè)新司的設(shè)立很大程度上體現(xiàn)了政府對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體系監(jiān)管作用的加強(qiáng)趨勢(shì)，與新醫(yī)改方案的方向不謀而合。

三、關(guān)于新醫(yī)療改革中政府角色的思考

新醫(yī)改方案中明確提出了本輪醫(yī)改的重要方向——政府主導(dǎo)，也在許多細(xì)節(jié)部分體現(xiàn)了政府的主導(dǎo)趨勢(shì)，但方案中多是方向性、原則性的意見(jiàn)。以下是筆者對(duì)如何強(qiáng)化政府責(zé)任、提高政府公共衛(wèi)生投入的效率等問(wèn)題進(jìn)行的一些思考。

1、關(guān)于新醫(yī)改辦的定位思考

新醫(yī)改涉及的部門過(guò)多，其間的復(fù)雜博弈和難以兼顧，嚴(yán)重影響了方案的后續(xù)執(zhí)行。2010年，中央編辦終于批復(fù)了國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室的機(jī)構(gòu)設(shè)置，但掛在國(guó)家發(fā)改委下，并由發(fā)改委副主任兼任主任的格局，似乎并未改變醫(yī)改辦的臨時(shí)特征。

圖1是新醫(yī)療改革中利益相關(guān)者關(guān)系示意圖，我們看到，醫(yī)改辦距離最終方案執(zhí)行者——衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)和各種社會(huì)力量是很遠(yuǎn)的，醫(yī)改辦的臨時(shí)特征，以及缺乏人力、財(cái)力等實(shí)際要素的支配權(quán)，使之無(wú)論對(duì)政府相關(guān)部門，還是醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)中的各類參與者，都缺乏控制力度。

圖1 新醫(yī)改中利益相關(guān)者關(guān)系示意圖

相對(duì)于澳大利亞、英國(guó)、加拿大等衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)較為嚴(yán)格的市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，作為重要利益相關(guān)者之一的公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，在我國(guó)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)是被弱化甚至缺失的。2009年12月，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《公共服務(wù)評(píng)價(jià)》已經(jīng)通過(guò)審查，其中包括對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)組織、人員和服務(wù)設(shè)施的評(píng)價(jià)原則、評(píng)價(jià)要素及評(píng)價(jià)方法與程序等內(nèi)容，為公共衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)工作提供了技術(shù)支撐。如果新醫(yī)改辦能承擔(dān)起這一市場(chǎng)責(zé)任，并改革目前形同虛設(shè)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人員年審制度，不僅能改變自身的臨時(shí)機(jī)構(gòu)特征，而且對(duì)各類醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)利益相關(guān)者的約束力也將極大地增強(qiáng)，有助于完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，也有利于實(shí)現(xiàn)全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的目標(biāo)。

2、依據(jù)市場(chǎng)需求合理配置衛(wèi)生資源

表1是根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的統(tǒng)計(jì)年鑒整理的2004、2005、2008和2009年不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次、入院人數(shù)比床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)以及執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)的需求供給效率指標(biāo)。

數(shù)據(jù)顯示，各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的上述需求供給效率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但并不均衡。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）人均診療人次數(shù)是其他類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兩倍以上，但人均入院人數(shù)則不足其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的兩成。2004年，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均入院人數(shù)還略低于縣及縣以上醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)院），至2009年，在人均診療人次數(shù)和人均入院人數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)上，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都超過(guò)了醫(yī)院兩成以上。婦幼保健院在人均入院人數(shù)上與醫(yī)院持平，但入院人數(shù)床位比指標(biāo)是最高的。

表1 各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求指標(biāo)比較

我國(guó)政府的衛(wèi)生投入一直是以向供方投入為主，在加大對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入時(shí)，如果能夠根據(jù)需求來(lái)調(diào)整衛(wèi)生資源配置，將有利于醫(yī)療服務(wù)體系的完善。2010年公布的新醫(yī)改執(zhí)行方案中，提出了建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，這正是針對(duì)需求提高供給效率的舉措。新的機(jī)制，能夠讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)師培訓(xùn)下，提高初級(jí)診療能力，提升供給效率，同時(shí)，還可以借鑒國(guó)外市場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)院醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下，為社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)病人提供醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)的病床服務(wù)，更加有效地改善和提高區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生綜合服務(wù)能力。

圖2 不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求彈性下的公共衛(wèi)生支出效率分析示意圖

3、關(guān)于政府支出效率的思考

圖2是不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求彈性下的公共衛(wèi)生支出效率分析示意圖，市場(chǎng)供給曲線S和需求曲線D在A處達(dá)到均衡，均衡價(jià)格為P1，需求量為Q1。若政府給公共醫(yī)療衛(wèi)生提供補(bǔ)助，均衡點(diǎn)將調(diào)整至C，均衡價(jià)格和需求量分別變?yōu)镻2和Q2?？梢钥吹?，在政府給予相同補(bǔ)助P2—P1的情況下，政府補(bǔ)貼帶來(lái)的社會(huì)福利增量Q1Q2BA和需求彈性成反比，當(dāng)然，政府干預(yù)市場(chǎng)亦存在效率代價(jià)ABC。

根據(jù)王梅（1997）、龔向光（1998）、梁維萍（2005）、楊靜（2008）等的研究結(jié)論，我國(guó)居民醫(yī)療保健支出的需求平均彈性絕對(duì)值明顯小于1（0.1—0.4），且農(nóng)村低于城市。這說(shuō)明了兩點(diǎn)：一是醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)目前還屬于必需品的范疇，政府的投入能產(chǎn)生較大的公共福利；二是在投入的方向上，向彈性較低的農(nóng)村和基本醫(yī)療傾斜可以提升公共支出效率。

在實(shí)際執(zhí)行中，我們需要注意因醫(yī)改制度而導(dǎo)致的需求彈性增加。如按照公布的國(guó)家基本藥物目錄，真正可供鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療使用的常用藥品只有200余種，較基本藥物制度實(shí)施前減少了200余種，和新農(nóng)合規(guī)定的藥品報(bào)銷品種600種也存在很大差距，基本藥物制度的不連續(xù)和不匹配增大了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求彈性。需求彈性的增加，使政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入被公共醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的下降所抵消，造成了資源浪費(fèi)。

醫(yī)療體制改革千頭萬(wàn)緒，作為基層醫(yī)院可以通過(guò)普及預(yù)約、科學(xué)預(yù)測(cè)、改善門急診環(huán)境和優(yōu)化醫(yī)療流程等方式，縮短門診等待和手術(shù)等待時(shí)間，提高患者滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。作為政府各相關(guān)職能部門，應(yīng)以加強(qiáng)醫(yī)療安全質(zhì)量監(jiān)管為突破口，以建立患者投訴處理機(jī)制、強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部位管理、嚴(yán)格機(jī)構(gòu)、人員的準(zhǔn)入和退出機(jī)制等方式，保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量安全。

本次的新醫(yī)改方案明確了醫(yī)療體制改革中政府力量的重要作用，在今后的醫(yī)療衛(wèi)生體制中，政府將成為主導(dǎo)角色。在政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的原則下，我國(guó)的醫(yī)療體制將會(huì)走上不斷完善的道路。