快速康復(fù)技術(shù)對肝臟手術(shù)患者術(shù)后體力恢復(fù)的影響

殷蓉高軍

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)最早由Henrik Kehlet提出，是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理加以改良、優(yōu)化和組合，減少手術(shù)患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。近年來，國內(nèi)醫(yī)學(xué)界也逐漸認(rèn)識快速康復(fù)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)并加以運(yùn)用，將快速康復(fù)技術(shù)引入關(guān)鍵步驟，如直結(jié)腸外科、心胸外科、顱腦外科、肝臟外科等，取得不錯的效果。結(jié)果顯示:快速康復(fù)技術(shù)有利于患者術(shù)后恢復(fù)，首次通氣、排便時(shí)間提前，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后應(yīng)激免疫功能的恢復(fù)，減少住院費(fèi)用，縮短住院天數(shù)，在再住院率方面與常規(guī)處理無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而對患者術(shù)后體力恢復(fù)有何具體改善，文獻(xiàn)報(bào)道尚少。本文采用前瞻性方法分析2010年6月～2011年3月在我中心行擇期部分肝切除的原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)患者的病程，評價(jià)快速康復(fù)技術(shù)對肝臟手術(shù)患者術(shù)后體力恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇肝切除術(shù)的原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者82例，信封法隨機(jī)分為常規(guī)組42例和FTS組40例。常規(guī)組男34例，女8例。年齡 16～78歲，平均58歲。原發(fā)性肝癌5例，原發(fā)性肝癌合并乙型肝炎25例，原發(fā)性肝癌合并乙型肝炎且其他基礎(chǔ)性疾病12例。手術(shù)方式:腫瘤切除16例，肝葉切除17例，左半肝切除6例，右半肝切除3例。FTS組男34例，女6例。年齡26～75歲，平均57.5歲。原發(fā)性肝癌3例，原發(fā)性肝癌合并乙型肝炎28例，原發(fā)性肝癌合并乙型肝炎且其他基礎(chǔ)性疾病9例。手術(shù)方式:腫瘤切除17例，肝葉切除14例，左半肝切除6例，右半肝切除3例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及術(shù)后病理確定為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的擇期手術(shù)者。(2)意識清楚，無智力障礙，無精神疾病，能進(jìn)行交流。(3)肢體活動自如，無肢體關(guān)節(jié)功能活動障礙。(4)術(shù)前無嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者。(5)知情同意，自愿參加該研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有重要臟器嚴(yán)重功能障礙。(2)術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如大出血再次手術(shù)者。(3)術(shù)后病理確定為非肝細(xì)胞肝癌者或混合細(xì)胞型肝癌者。

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 FTS組運(yùn)用快速康復(fù)技術(shù)實(shí)施圍手術(shù)期處理，包括:(1)全身狀態(tài)準(zhǔn)備。術(shù)前給予高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食;積極保肝、糾正貧血和凝血機(jī)制異常，術(shù)前白蛋白達(dá)到35 g/L以上;科學(xué)充分地評價(jià)肝功能狀態(tài)及肝臟儲備功能，利于指導(dǎo)手術(shù)方式的準(zhǔn)確應(yīng)用。(2)除常規(guī)宣教外，還告知快速康復(fù)的理念及處理方法各階段可能出現(xiàn)的狀況及解決方法。(3)禁食6 h、禁飲4 h，術(shù)前2～3 h靜脈補(bǔ)充葡萄糖、支鏈氨基酸、復(fù)合輔酶等。(4)術(shù)前不服腸道滅菌劑，常規(guī)低脂飲食，術(shù)前晚不灌腸。(5)減少放置胃管或麻醉后放置，術(shù)后麻醉清醒后拔除。(6)不放置或少放腹腔引流管，縮短置管時(shí)間。(7)手術(shù)開始前置尿管，術(shù)后次日晨拔除，若＞65歲男性、肝大部分切除患者術(shù)后2～3 d拔除。(8)限制性補(bǔ)液。(9)術(shù)后靜脈途徑安置患者自控鎮(zhèn)痛泵，輔以靜脈滴注、肌內(nèi)注射或口服止痛藥，實(shí)施主動、適當(dāng)?shù)闹雇础?10)鼓勵和協(xié)助床上早期自主活動。①體位:麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者取側(cè)臥位和低半臥位，活動四肢，更換體位2 h 1次。②活動:術(shù)后第1 d協(xié)助床上翻身、活動等;第2 d指導(dǎo)患者自行翻身、床上坐起、下床;第3 d下床活動、如廁。(11)麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后適當(dāng)飲水(包括帶胃管者)，術(shù)后次日晨進(jìn)食米湯等清淡流質(zhì)，肛門排氣后正常(低脂)飲食。

1.2.2 常規(guī)組行常規(guī)圍手術(shù)期處理

1.3 研究工具 采用術(shù)后體力恢復(fù)評價(jià)表，使用護(hù)理結(jié)局分類［1］—能量維持中的6個(gè)結(jié)局:活動耐力、耐力、保存體力、精神運(yùn)動能量、休息和睡眠，結(jié)合圍手術(shù)期特點(diǎn)，另加上“疼痛控制”和“術(shù)后康復(fù)狀態(tài)”2個(gè)結(jié)局，形成總調(diào)查表。采用Liket 5分評分法進(jìn)行評價(jià):1分表示極度偏離正常范圍，2分表示重度偏離正常范圍，3分表示中度偏離正常范圍，4分表示輕度偏離正常范圍，5分表示未偏離正常范圍。在患者入院2 d、術(shù)后24 h、48 h、72 h、1 周進(jìn)行評價(jià)，得出各結(jié)局(維度)均分。分值1～5分，得分越高，表示恢復(fù)越好。

正式評價(jià)前，首先用該表對30例行部分肝切除患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，檢測該評價(jià)表的信、效度。預(yù)調(diào)查時(shí)邀請臨床資深護(hù)士(外科工作經(jīng)歷＞10年)根據(jù)外科護(hù)理常規(guī)和患者康復(fù)特點(diǎn)對表內(nèi)條目進(jìn)行修改，再邀請臨床護(hù)理專家、臨床醫(yī)療專家和語言學(xué)專家對修改后評價(jià)表進(jìn)行內(nèi)容效度檢測，顯示評價(jià)表語言清晰易懂，臨床護(hù)士容易實(shí)施，所有條目均能反映所要測量的主題(內(nèi)容效度=1.00)，完成該調(diào)查表約需15 min。內(nèi)部一致性信度用克朗巴哈系數(shù)(Cronbach's ɑ)表示，修改后的調(diào)查表在入院2 d、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1周五個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測Cronbach's ɑ值均大于0.80，說明本表具有較好的內(nèi)部一致性信度，最終設(shè)計(jì)成包含耐力、保存體力、精神運(yùn)動能量、休息、睡眠、疼痛控制和術(shù)后康復(fù)狀態(tài)7個(gè)維度39個(gè)條目的術(shù)后體力恢復(fù)評價(jià)表，評價(jià)表適合本研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用epidata軟件雙機(jī)錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)檢錯。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0及SAS 9.13軟件，運(yùn)用重復(fù)測量資料的方差分析對兩組在五個(gè)時(shí)間水平的體力情況進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者術(shù)后體力恢復(fù)情況評分比較(分±s)

表1 兩組患者術(shù)后體力恢復(fù)情況評分比較(分±s)

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 入院2 d 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h 術(shù)后1周 F值 P值耐力 常規(guī)組 42 4.643 ±0.354 2.100 ±0.646 2.327 ±0.614 2.899 ±0.577 4.080 ±0.580 37.16 ＜0.01 FTS 組 40 4.631 ±0.354 1.900 ±0.304 2.594 ±0.419 3.275 ±0.434 4.320 ±0.420保存體力 常規(guī)組 42 4.440 ±0.612 2.333 ±0.416 2.464 ±0.447 2.464 ±0.565 3.620 ±0.574 18.19 ＜0.01 FTS 組 40 4.463 ±0.609 2.650 ±0.716 2.888 ±0.633 3.063 ±0.579 3.750 ±0.480精神運(yùn)動能量 常規(guī)組 42 4.302 ±0.475 2.560 ±0.531 2.369 ±0.441 2.294 ±0.556 3.528 ±0.455 68.29 ＜0.01 FTS 組 40 4.304 ±0.462 2.829 ±0.477 2.850 ±0.581 2.625 ±0.614 3.779 ±0.532休息 常規(guī)組 42 4.268 ±0.663 2.429 ±0.585 2.611 ±0.608 2.637 ±0.569 3.740 ±0.626 16.06 ＜0.01 FTS 組 40 4.275 ±0.667 2.288 ±0.654 2.831 ±0.355 2.931 ±0.718 3.710 ±0.519睡眠 常規(guī)組 42 4.527 ±0.417 3.005 ±0.555 3.225 ±0.503 3.130 ±0.483 3.921 ±0.415 8.67 ＜0.01 FTS 組 40 4.542 ±0.421 3.250 ±0.607 3.417 ±0.730 3.377 ±0.590 3.931 ±0.482疼痛控制 常規(guī)組 42 3.952 ±0.900 2.471 ±0.498 2.825 ±0.398 3.147 ±0.477 4.103 ±0.384 8.00 ＜0.01 FTS 組 40 3.979 ±0.883 2.442 ±0.738 2.980 ±0.782 3.425 ±0.549 4.258 ±0.370術(shù)后康復(fù)狀態(tài) 常規(guī)組 42 — 1.830±0.329 2.069±0.348 2.295±0.316 2.899±0.253 9.90 ＜0.01 FTS組 40 — 1.975 ±0.373 2.409 ±0.415 2.609 ±0.330 3.328 ±0.406

兩組患者體力恢復(fù)的7個(gè)維度評分分別在術(shù)后四個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較，總趨勢比較各個(gè)維度的組別效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及時(shí)間與組別之間交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 快速康復(fù)方案的組成及意義

3.1.1 良好的心理支持有利于減輕患者術(shù)后應(yīng)激。肝癌患者多有乙型肝炎病史，長期的求醫(yī)治病過程已使大部分患者掌握了基本的疾病知識，圍手術(shù)期一般性的宣教已不能滿足需要，在治療期間，患者會有不同的思想波動，如診斷的疑惑、手術(shù)的顧慮、預(yù)后和復(fù)發(fā)的擔(dān)憂，患者常表現(xiàn)為心理耐受性降低、極度不穩(wěn)定。快速康復(fù)技術(shù)提出加強(qiáng)患者健康教育，與患者探討有關(guān)疾病和治療深一層次的問題，如腫瘤的綜合治療;快速康復(fù)外科的發(fā)展;疼痛、功能鍛煉的作用等，使患者對手術(shù)后恢復(fù)有一個(gè)理性認(rèn)識，積極配合術(shù)后康復(fù)。良好的心理狀態(tài)有利于患者抗擊手術(shù)引起的應(yīng)激，幫助患者順利渡過圍手術(shù)期。

3.1.2 重視睡眠，適當(dāng)鎮(zhèn)痛，利于精神和體力的恢復(fù)。研究表明［2］腹部大手術(shù)術(shù)后第1、2 d，總的睡眠時(shí)間減少，術(shù)后第1 d減少80%，術(shù)后3 d內(nèi)，諸多干擾和自發(fā)清醒使患者睡眠零碎，失去固有的睡眠節(jié)律和正常分期，總的睡眠時(shí)間在術(shù)后1周恢復(fù)至術(shù)前水平。患者因睡眠障礙致心理、神經(jīng)功能障礙而悲傷、易怒、精力不足。術(shù)后睡眠質(zhì)量下降與手術(shù)創(chuàng)傷引起的內(nèi)分泌、代謝反應(yīng)有關(guān)，這是無法避免的，另外術(shù)后疼痛、環(huán)境因素、饑餓感等都影響患者的睡眠。每日評估患者前1 d睡眠情況，糾正影響因素，選用對機(jī)體影響小的睡眠輔助藥物，常規(guī)組按需供給，F(xiàn)TS組鼓勵患者服用，盡可能保證睡眠。

隨著術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵的使用，患者術(shù)后疼痛感有所控制，在此基礎(chǔ)上，快速康復(fù)理念又強(qiáng)調(diào)了充分止痛，以保證早期下床、功能鍛煉的落實(shí)，但麻醉手術(shù)后恢復(fù)期保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，氣道梗阻難以糾正，至少這段時(shí)間用藥應(yīng)謹(jǐn)慎，且鎮(zhèn)痛過度，患者還出現(xiàn)嗜睡、抑制腸蠕動，甚至有惡心、嘔吐等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的不良反應(yīng)，在肝切除量較大或肝功能儲備較差等肝臟代謝能力減弱的情況下尤其明顯。因此，本研究認(rèn)為肝臟手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛不強(qiáng)調(diào)“充分止痛”，謹(jǐn)慎用藥。在使用自控鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)上，配合如凱紛、布洛芬等對胃腸功能影響小的藥物預(yù)防性使用，盡可能減輕患者早期鍛煉出現(xiàn)的不適。

3.1.3 術(shù)前禁食時(shí)間縮短，術(shù)前不插胃管、不灌腸，術(shù)后早期進(jìn)食有利于保持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。肝臟承擔(dān)著為全身器官、細(xì)胞代謝供能的重要任務(wù)。機(jī)體如果長時(shí)間禁食水、肝臟本身疾病以及手術(shù)切除部分肝臟等情況下易致體內(nèi)糖原耗竭，發(fā)生低血糖，增加術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液量，不利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。本研究要求FTS組患者術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h，術(shù)前2 h靜脈補(bǔ)充葡萄糖、支鏈氨基酸、復(fù)合輔酶等，增加體內(nèi)糖原儲備，患者術(shù)中未發(fā)生吸入性肺炎、窒息等情況。

常規(guī)認(rèn)為肝臟手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備可減少術(shù)中腹腔內(nèi)污染和術(shù)后腹脹，但腸道準(zhǔn)備會增加患者的不適，還可能導(dǎo)致腸道菌群移位、水電解質(zhì)紊亂。兩組患者術(shù)后肛門排氣排便前均有不同程度的腹脹、惡心嘔吐等癥狀，但尚未達(dá)到急性胃擴(kuò)張的嚴(yán)重程度，配合口服杜密克(果糖)、四磨湯等，癥狀很快緩解。國外有研究［3］提出即使是結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)前也可不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，并證明了其安全性。本結(jié)果與國外報(bào)道一致。

盡管手術(shù)中血流動力學(xué)改變影響胃腸道功能恢復(fù)，但有文獻(xiàn)報(bào)道，腹部手術(shù)后小腸蠕動、消化吸收在術(shù)后幾小時(shí)即恢復(fù)正常，胃功能1～2 d即可恢復(fù)正常，而在胃腸功能恢復(fù)前，患者已經(jīng)能耐受經(jīng)口飲食。術(shù)后腸道進(jìn)食越早，合成代謝恢復(fù)越快［4］。因此，F(xiàn)TS組中不常規(guī)放置胃管(僅有3例置胃管)，放置胃管者在麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后拔除，經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)，其余患者均麻醉清醒后即予進(jìn)食流質(zhì)，通氣后恢復(fù)正常(低脂)飲食，極大的滿足了患者生理和心理的需要，有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，對術(shù)后恢復(fù)正常平穩(wěn)的血糖水平有積極作用。

3.1.4 不放和少放引流管，有利于術(shù)后早期下床活動，又降低外源性感染的機(jī)會［5］。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，已不用擔(dān)心術(shù)后早活動而增加肝斷面出血的危險(xiǎn)，早期下床、早期自理有利于維護(hù)患者自我形象，增加自信，轉(zhuǎn)移注意力，降低痛感，活動量增加還可防止肺部并發(fā)癥和下肢靜脈血栓。

放置腹腔引流有利于觀察術(shù)后腹腔出血、膽漏等情況，引流出膈下積液、腹水，但Rougemont O等［6］通過配對病例對照研究發(fā)現(xiàn)，不放置腹腔引流也并不增加并發(fā)癥的發(fā)生。兩組觀察比較，常規(guī)組術(shù)后均放置腹腔引流管，數(shù)量1～3根，F(xiàn)TS組中有6例放置腹腔引流管，均為1根，平均帶管天數(shù)常規(guī)組12.0 d，F(xiàn)ST組5.5 d。不放置、少放置腹腔引流管以及縮短置管天數(shù)有利于患者早期活動，放置引流管還導(dǎo)致腹水引流的增多，增加水、電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)，增加術(shù)后治療費(fèi)用。

3.1.5 限制性補(bǔ)液更易被患者所接受，利于患者術(shù)后活動［7］。肝癌患者多數(shù)合并慢性肝損害，白蛋白合成減少致血漿膠體滲透壓降低，術(shù)后肝功能一過性低下使醛固酮和抗利尿激素降低，引起水鈉潴留，手術(shù)創(chuàng)傷還會引發(fā)“第三間隙效應(yīng)”，應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病情實(shí)施個(gè)體化補(bǔ)液方案。由于對組織灌注、微循環(huán)狀態(tài)、體液總量和分布等指標(biāo)缺乏精確的檢測手段，限制性補(bǔ)液和非限制性補(bǔ)液如何區(qū)分存在著爭議［8］。

本研究中常規(guī)組糾正低血容量，維持CVP 5～12 cmH2O。FTS組遵循術(shù)后限制性補(bǔ)液，補(bǔ)液量一般控制在40 ml·kg－1·d－1之內(nèi)，配合使用血管活性藥物和利尿劑，保持尿量＞0.5 ml·kg－1·h－1，實(shí)現(xiàn)液體盡早的負(fù)平衡，兩組治療都與2001年早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療(EGDT)協(xié)作組提出的外科輸液原則不相違背。在實(shí)際調(diào)查中，F(xiàn)TS組限制性輸液與術(shù)后早期進(jìn)食、活動相配合，更易為患者所接受。

3.2 快速康復(fù)技術(shù)能促進(jìn)肝臟手術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)

3.2.1 評價(jià)“耐力”的四個(gè)條目分別為執(zhí)行日?；顒?、活動、吃飯方式、血氧水平。FTS組鼓勵患者早進(jìn)食、早活動，胃管、尿管及引流管的不放置等有利于進(jìn)行術(shù)后日常活動，而術(shù)后兩組均常規(guī)持續(xù)吸氧，對血氧的影響差別不大。因此，兩組之間“耐力”評分差異顯著。

3.2.2 評價(jià)“保存體力”的四個(gè)條目分別為平衡活動和休息、用小睡恢復(fù)能量、應(yīng)用保存體力技巧、保持足夠的營養(yǎng)。分析:FTS組重視睡眠，活動時(shí)注意技巧，預(yù)防性鎮(zhèn)痛，盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于平衡活動和休息。因?yàn)榛顒?、進(jìn)食、胃管、尿管的拔除多在術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行，因此，F(xiàn)TS組術(shù)后第2、3 d在促進(jìn)耐力和保存體力兩方面的恢復(fù)顯出了優(yōu)勢。

3.2.3 評價(jià)“精神運(yùn)動能量”的條目分別為適當(dāng)?shù)那楦?、表現(xiàn)出集中注意力、表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)男揎椇托l(wèi)生、表現(xiàn)出正常的食欲、遵從藥物和治療方案、對周圍環(huán)境表示興趣。分析:(1)FTS組強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期加強(qiáng)健康宣教，多與患者溝通，限制性輸液，盡早活動、進(jìn)食，利于患者保持良好的心態(tài)。(2)常規(guī)組術(shù)后72 h評分均值下降明顯，原因:①腸道排氣前腹脹明顯。②連續(xù)臥床2 d，70%患者主訴“腰酸背疼，頭暈，煩躁”。③治療依從性方面，80%患者認(rèn)為“輸液”是術(shù)后治療的重要內(nèi)容，過多的補(bǔ)液導(dǎo)致患者“沒有胃口，不能下床，活動受限”;65%患者認(rèn)為“輸液是負(fù)擔(dān)”;30%患者“無法忍受輸液”;5%患者術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)至少1 d不能完成全部輸液，不配合治療。④留置胃管行胃腸減壓、進(jìn)食時(shí)間的推遲使患者咽部機(jī)械性損傷、局部炎癥，持續(xù)性胃液引出造成大量消化液的丟失引起食欲下降，精神萎靡，生理方面的不適造成心理精神方面的繼發(fā)反應(yīng)，對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，常規(guī)組術(shù)后四個(gè)時(shí)間點(diǎn)精神運(yùn)功能量評分均低于FTS組。

3.2.4 評價(jià)“休息”的四個(gè)條目分別為休息量、休息質(zhì)量、精神休息、休息后感到體力恢復(fù);評價(jià)"睡眠"的條目分別為睡眠小時(shí)數(shù)、遵守睡眠時(shí)間、睡眠方式、睡眠質(zhì)量等等。分析:FTS組引流管的減少放置、疼痛控制、早進(jìn)食、限制性輸液均有助于休息和睡眠，經(jīng)常溝通有助于情緒穩(wěn)定。兩組評分比較:術(shù)后第1 d，休息、睡眠組間比較無差異;第2 d始FTS組進(jìn)食和腸道通氣時(shí)間的提前，舒適感的增加使休息開始改善，組間評分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;術(shù)后第3 d FTS組顯示休息、睡眠均有改善，兩項(xiàng)指標(biāo)評分組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;術(shù)后1周兩組患者休息、睡眠情況均改善，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明術(shù)后1周逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，與研究報(bào)道結(jié)果［2］一致。

3.2.5 評價(jià)“疼痛控制”的條目分別為描述原因、使用非鎮(zhèn)痛劑解痛方法、使用鎮(zhèn)痛劑恰當(dāng)、向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告疼痛癥狀或部位的變化、認(rèn)識疼痛的伴隨癥狀等。兩組評分比較:術(shù)后第1、2 d組間比較無差異，僅在術(shù)后第3 d顯示有差異。分析:(1)常規(guī)組患者因各種引流管的放置而主訴“引流管口痛、咽部疼痛”，又多有“盡量忍耐疼痛”這一傳統(tǒng)思想，即使疼痛也盡量避免使用鎮(zhèn)痛劑。(2)FTS組的疼痛原因多為咳嗽、翻身等活動引起手術(shù)切口痛，盡管FTS組已注意鎮(zhèn)痛，但由于術(shù)后早期鼓勵患者翻身、下床活動，與“術(shù)后靜養(yǎng)”這一傳統(tǒng)觀念相悖，患者與家屬觀念上接受還需要適應(yīng)期，表現(xiàn)為部分患者痛感稍明顯就停止活動，或擔(dān)心“切口裂開、出血、引流管脫落”而刻意強(qiáng)調(diào)痛感，推遲活動時(shí)間。術(shù)后1周時(shí)組間疼痛控制評分比較又重新無差異，因?yàn)榇祟愂中g(shù)術(shù)后1周患者基本都能下床活動和進(jìn)食，影響患者舒適的疼痛、口干、疲倦等不適在術(shù)后1周也已基本緩解，常規(guī)組有部分患者攜帶引流管，此時(shí)也已逐漸適應(yīng)“帶管狀態(tài)”。

3.2.6 評價(jià)“術(shù)后康復(fù)狀態(tài)”的條目分別為呼吸頻率、吸氣深度、用力咳嗽、按要求移動肢體、引流管/引流物的引流量、敷料上的引流量等。分析:從描述此維度的條目上看，該維度與肺部功能的恢復(fù)相關(guān):肺部感染是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，處理不當(dāng)直接影響術(shù)后康復(fù)，F(xiàn)TS組盡量減少放置引流管、注意控制疼痛，有利于咳嗽和早期活動，術(shù)后盡早拔除胃管有利于減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 對今后護(hù)理工作的思考 研究中FTS組仍有部分的病例尚不能完全配合快速康復(fù)技術(shù)的執(zhí)行，表現(xiàn)在:(1)部分護(hù)士實(shí)際工作中執(zhí)行不力，沒有完全貫徹快速康復(fù)技術(shù)的精神。(2)傳統(tǒng)觀念根深蒂固，快速康復(fù)技術(shù)的具體實(shí)施時(shí)受到家屬的阻礙。(3)恢復(fù)中，患者將疼痛或腹脹等不適歸結(jié)于早活動或早進(jìn)食而拒絕配合。(4)有部分患者由于個(gè)體病情，在實(shí)施快速康復(fù)技術(shù)時(shí)出現(xiàn)不適反應(yīng)。對策:(1)進(jìn)一步在醫(yī)護(hù)人員中做好關(guān)于快速康復(fù)理念的宣傳。(2)定期舉行病員工休座談會，對患者及家屬進(jìn)行快速康復(fù)知識的普及，得到他們的理解和接受。(3)在實(shí)際工作中，注重個(gè)體化護(hù)理，如患者肝硬化程度重、全身狀態(tài)差、高齡時(shí)術(shù)后開始活動的時(shí)間可適當(dāng)推遲，減少活動量，不一概而論。(4)幫助患者恢復(fù)時(shí)應(yīng)以教育引導(dǎo)為主，密切關(guān)注患者主訴、體征、生化血常規(guī)等各項(xiàng)指標(biāo)，分清情況，做好對應(yīng)處理，提供安全有效的護(hù)理。

［1］穆爾海德著，吳袁劍云譯.護(hù)理結(jié)局分類(N0C)［M］.第3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:206.

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