快速康復(fù)外科理念在普外手術(shù)中的應(yīng)用

顧 梅 尹恩靜 張 燕

快速康復(fù)外科(FTS)是一種新的外科理念，是指為了減少手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥、加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)及縮短住院時間而采取的一系列圍手術(shù)期多學(xué)科綜合運用措施［1］?？焖倏祻?fù)外科理念在我院手術(shù)室普外手術(shù)護(hù)理中，通過強(qiáng)有力的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理及完善術(shù)后鎮(zhèn)痛等一系列護(hù)理措施進(jìn)行改良、優(yōu)化、組合，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、最大的益處和最少的損傷，以減少手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷、應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生，筆者對80例行腹部擇期手術(shù)患者實施快速康復(fù)外科理念，收到了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年3月～2010年6月，對行腹部擇期手術(shù)患者160例按住院號單雙數(shù)隨機(jī)分為快速康復(fù)外科組(單住院號)和對照組(雙住院號)，各80例。快速康復(fù)組男36例，女44例。年齡25～67歲，平均41.2歲;對照組男46例，女34例。年齡23～60歲，平均42.5歲。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、用藥方案及基礎(chǔ)疾病的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理，快速康復(fù)外科組采用快速康復(fù)外科理念，具體如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前訪視是快速康復(fù)外科理念的重要組成部分。手術(shù)前1 d下午由手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行口頭及書面的術(shù)前訪視。對患者進(jìn)行充分的術(shù)前宣教，包括手術(shù)室的環(huán)境、儀器設(shè)備的介紹、體位的放置、術(shù)后早期口服進(jìn)食及下床活動、出院時間可能提前等，使患者及家屬對手術(shù)過程有充分的了解，以減輕患者焦慮和恐懼的心情，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，以積極的心態(tài)接受手術(shù)治療，平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期，加速術(shù)后恢復(fù)。

1.2.1.2 術(shù)前飲食控制時間 術(shù)前禁食禁飲時間的改變是快速康復(fù)外科的一項重要內(nèi)容。傳統(tǒng)的術(shù)前常規(guī)禁食12 h、禁飲4 h，目的是為了避免麻醉期間胃內(nèi)容物反流及誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息。而長時間的禁食禁飲會對患者產(chǎn)生諸多不利的影響，手術(shù)又是一種創(chuàng)傷，將導(dǎo)致機(jī)體消耗進(jìn)一步增加，影響組織修復(fù)和切口愈合，削弱了抗感染的能力。FTS理念認(rèn)為，術(shù)前2 h進(jìn)水或碳水化合物有利于患者的康復(fù);縮短禁飲時間可以增加患者的舒適度，減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生，保證心﹑腦器官的能量需求。因此，新的禁食禁飲時間與傳統(tǒng)的相比，對患者無不利的影響，可降低長期禁食帶來的不良反應(yīng)，有利于患者承受手術(shù)帶來的各種應(yīng)激，這與快速康復(fù)外科理念相符［2］。

1.2.1.3 放置各種導(dǎo)管的時機(jī) FST理念主張，在腹部擇期手術(shù)時不需要常規(guī)使用鼻胃管減壓引流(除非術(shù)前有胃腸道梗阻)，并且支持術(shù)后早期進(jìn)食，這是安全﹑可行的，在一定程度上有利于患者術(shù)后快速康復(fù)［3］。術(shù)前不再常規(guī)留置胃管和尿管。如需要放置，麻醉狀態(tài)下再放置，這樣可以減少患者因插管引起的惡心﹑嘔吐﹑緊張及血壓升高等機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后也應(yīng)盡早拔除(一般為1 d)，不必留置太久，尿管應(yīng)根據(jù)術(shù)后情況及時拔除。

快速康復(fù)外科理念認(rèn)為各種引流管均會增加感染及并發(fā)癥的幾率，而且可明顯影響患者術(shù)后的活動，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。因此，應(yīng)盡量減少引流管的置入。

1.2.1.4 建立手術(shù)準(zhǔn)備間 傳統(tǒng)的連臺手術(shù)醫(yī)師為了手術(shù)銜接快，患者一般提前接到手術(shù)室后單獨安置在手術(shù)間外，護(hù)士無暇顧及患者心理狀態(tài)，患者緊張和恐懼，增加了不良的刺激。因此，我院手術(shù)室設(shè)置了術(shù)前手術(shù)準(zhǔn)備間，連臺手術(shù)患者在進(jìn)手術(shù)間前安置在準(zhǔn)備間，固定護(hù)士對連臺手術(shù)患者進(jìn)行積極的語言交流，做好心理護(hù)理，讓連臺手術(shù)患者感受到護(hù)理人員的關(guān)懷與重視，既減輕了患者在等待中的焦躁與不安情緒，也有利于在患者和護(hù)理人員之間搭建信任的橋梁，減少手術(shù)心理應(yīng)激。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

1.2.2.1 術(shù)中體溫的維持 維持術(shù)中及術(shù)后正常體溫是快速康復(fù)外科理念中另一個重要方面。低體溫可導(dǎo)致機(jī)體復(fù)溫過程中全身應(yīng)激反應(yīng)增加，增加切口感染率。體溫下降1～3℃，術(shù)后切口感染的幾率將增加2～3倍［2］。低體溫還可以引起術(shù)中出血、分解代謝增加，因此術(shù)中及術(shù)后早期保持體溫，可減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥以及降低分解代謝的程度，以促進(jìn)快速康復(fù)［4］。術(shù)中密切觀察患者生命體征的變化，測量皮膚溫度，隨時調(diào)節(jié)室溫于22～24℃。采取輸液加熱裝置、保暖床墊等加溫設(shè)備，使用液體加溫柜將輸入體內(nèi)的液體、血制品及腹腔沖洗液加熱至37℃，以防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。

1.2.2.2 術(shù)中壓瘡的防護(hù) FTS不是強(qiáng)調(diào)外科手術(shù)的速度快，而是意在減少醫(yī)療措施帶來的應(yīng)激，使患者術(shù)后快速康復(fù)，因此要求盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激。由于普外科手術(shù)時間長，手術(shù)體位受限、全麻、低溫等易引起術(shù)中皮膚完整性的損傷及壓瘡的發(fā)生，因此手術(shù)中保護(hù)皮膚完整性非常重要。術(shù)前進(jìn)行壓瘡危險性評估，檢查患者皮膚情況，給予合適的體位，擺放體位時要注意受壓處用軟墊墊好，保持皮膚溫度正常，做好術(shù)前、術(shù)后的交接，真正做到一評、二查、三護(hù)理、四記錄、五交接，完善交接流程，做到一看、二查、三簽名，以杜絕因手術(shù)而引起壓瘡的發(fā)生。另外儀器設(shè)備的使用要正確，以減少醫(yī)療措施帶來的應(yīng)激，使患者術(shù)后快速康復(fù)。

1.2.2.3 感染的預(yù)防 手術(shù)室作為醫(yī)院感染的重點科室，管理不當(dāng)將會引起嚴(yán)重的后果。感染輕者引起患者的痛苦，重者則可危及生命。因此，加強(qiáng)手術(shù)室感染的管理是快速康復(fù)外科重要環(huán)節(jié)。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和消毒規(guī)范;手術(shù)室布局流程合理;限制參觀手術(shù)人員數(shù)量，固定參觀手術(shù)間，對于感染手術(shù)門外掛醒目的標(biāo)示，拒絕參觀;手術(shù)間自凈期間限制手術(shù)人員隨意出入［5］。巡回護(hù)士術(shù)前備齊所需物品，減少進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù);接送患者使用內(nèi)外對接車，并用顏色嚴(yán)格區(qū)分;每月進(jìn)行手術(shù)室微生物監(jiān)測等措施來加強(qiáng)對手術(shù)室感染控制的管理工作，使手術(shù)患者的院內(nèi)感染得到有效控制。

1.2.3 術(shù)后疼痛的護(hù)理 術(shù)后疼痛可加重應(yīng)激反應(yīng)和肌肉痙攣，阻礙患者早期運動。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于患者生理、心理的快速康復(fù)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后無須止痛，或是使用嗎啡等阿片類藥物止痛，止痛的同時會抑制患者的呼吸、咳嗽反射及腸蠕動，延長術(shù)后腸麻痹時間。FTS觀念強(qiáng)調(diào)有效止痛﹑多模式止痛。如腹腔鏡膽囊切除術(shù)局部切口注射長效0.35% ～0.5%羅哌卡因﹑保留硬外導(dǎo)管持續(xù)泵或靜脈泵，不但可以達(dá)到很好的止痛效果，還可緩解患者的焦慮情緒，有效減少應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者盡早下床活動和胃腸功能恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者住院時間、首次排氣時間、并發(fā)癥發(fā)生情況及切口感染情況并比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件對兩組患者的住院時間、首次排氣時間采用兩獨立樣本近似t檢驗，并發(fā)癥及切口感染發(fā)生情況采用兩獨立樣本χ2檢驗。α=0.05。

2 結(jié)果

快速康復(fù)外科組術(shù)后住院時間、首次排氣時間均短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、切口感染率明顯低于對照組(P＜0.05)，見表 1。

表1 兩組術(shù)后各項指標(biāo)比較

3 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，快速康復(fù)外科理念在我院普外手術(shù)護(hù)理中通過為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，使麻醉復(fù)蘇時間明顯縮短，是安全、有效、快速、經(jīng)濟(jì)的，可以縮短住院時間，減少治療費用，減少手術(shù)室相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)。因此，做好圍手術(shù)期護(hù)理在快速康復(fù)外科理念具有重要意義［6］。但它的實現(xiàn)依賴多方面﹑多個學(xué)科緊密配合，應(yīng)強(qiáng)化護(hù)理人員的意識，擴(kuò)展知識，以患者為中心，多種優(yōu)化方法相結(jié)合，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

［1］姜洪池，孫 備，王 剛.快速康復(fù)外科的新理念值得重視［J］.中華外科雜志，2007，45(9):577.

［2］朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(3):264 －265.

［3］薛盈川，陸 薇.快速康復(fù)外科模式在腹部手術(shù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.上海護(hù)理，2010，10(5):70 －73.

［4］江志偉，李 寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義［J］.中國實用外科雜志，2007，27(2):131 －133.

［5］朱建麗.潔凈手術(shù)部的醫(yī)院感染管理［J］.天津護(hù)理，2009，17(2):113－114.

［6］劉艷華，魏 紅.快速康復(fù)外科理念在普外科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(28):84 －85.