C3腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)及病理特征

章海濤 陳惠萍 曾彩虹 鄧康平 李世軍 鄭春霞 劉志紅

C3腎小球腎炎指免疫熒光染色補(bǔ)體C3沿腎小球毛細(xì)血管袢沉積，不伴其他免疫球蛋白沉積為特征，電鏡觀察見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下和(或)系膜區(qū)電子致密物沉積的腎小球腎炎［1，2］。其臨床表現(xiàn)以水腫、蛋白尿?yàn)橹鳎砂殓R下血尿、高血壓和血清肌酐(SCr)升高，組織學(xué)改變以膜增生性腎小球腎炎(MPGN)為多，部分患者體內(nèi)檢測(cè)到C3腎炎因子(C3 nephritic factor，C3NeF)和補(bǔ)體旁路調(diào)節(jié)蛋白的變異［1］。既往常將此病與MPGN及致密物沉積病(dense deposit disease，DDD)相混淆，隨著對(duì)補(bǔ)體調(diào)節(jié)系統(tǒng)的深入研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)到這是一類相對(duì)獨(dú)立的疾病，其發(fā)病機(jī)制與補(bǔ)體調(diào)節(jié)異常密切相關(guān)［2］。雖然目前對(duì)C3腎小球腎炎的診斷已達(dá)成一定共識(shí)，但仍有一些問(wèn)題需進(jìn)一步商榷。本文回顧性分析17例C3腎小球腎炎的臨床病理資料。

對(duì)象和方法

病例選擇 2004年9月至2010年3月于南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所住院行腎活檢，依臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及腎穿刺結(jié)果符合C3腎小球腎炎者，排除DDD、MPGN(Ⅰ型和Ⅲ型)、冷球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、感染后腎小球腎炎、乙型或丙型肝炎病毒感染、甲狀腺相關(guān)疾病及惡性腫瘤等。

臨床觀察指標(biāo) 誘因，首發(fā)癥狀，腎外癥狀，腎臟損害的癥狀、體征，血常規(guī)、肝腎功能、24h尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血清C3NeF、補(bǔ)體H因子、抗H因子抗體、冷球蛋白、自身抗體及腎臟B超檢查等。血清C3NeF采用綿羊紅細(xì)胞溶血法，正常參考值＜10%;補(bǔ)體H因子采用ELISA法(商品化試劑盒，Hycult公司)檢測(cè)，正常人群范圍:203～1 053 μg/ml;抗H因子抗體采用純化H因子包被96孔酶標(biāo)板，再加入辣根過(guò)氧化物酶(HRP)標(biāo)記的鼠抗人IgG，顯色后酶標(biāo)儀450 nm讀取吸光度值，正常人群范圍:0.43～0.71。

臨床指標(biāo)定義 高血壓:收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg;貧血:血紅蛋白 ＜110 g/L;SCr升高:SCr＞109.6 μmol/L;終末期腎病(ESRD):SCr＞707.2 μmol/L，需行腎臟替代治療。

腎活檢病理 17例患者均在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)。光鏡組織經(jīng)10%甲醛固定、石蠟包埋后連續(xù)切片，切片厚度1.5 μm，常規(guī)行 HE、PAS、PASM和Masson三色染色;腎組織免疫熒光染色采用直接法，冰凍切片厚度 4 μm，行 IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q和 Fibrin染色，觀察免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積的部位和強(qiáng)度;電鏡組織以3.75%冷戍二醛固定，1%四氧化鋨后固定，70～80 nm超薄切片，醋酸鈾、檸檬酸鉛雙染色，置Hitachi 7500透射電子顯微鏡下觀察。

療效判斷 完全緩解(complete remission，CR):尿蛋白定量恢復(fù)正常(＜0.4 g/d)，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≤20萬(wàn)/ml，血清白蛋白≥35 g/L、SCr在正常范圍;部分緩解(partial remission，PR):治療后蛋白尿定量下降超過(guò)基礎(chǔ)值50%且＜3.5 g/d，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降超過(guò)基礎(chǔ)值50%、SCr正?；蛏仙怀^(guò)30%、血清白蛋白≥30 g/L。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用病例數(shù)和(或)百分?jǐn)?shù)描述。

結(jié) 果

一般資料 17例患者中男11例，女6例;年齡9～72歲，平均(31.5±19.4)歲;病程1周 ～8年，平均(30.0±27.8)月。

誘因及首發(fā)癥狀 14例患者起病前無(wú)明確誘因，上呼吸道感染和腹瀉各1例，1例曾接觸花粉。水腫、尿檢異常為常見(jiàn)的首發(fā)癥狀13例(76.5%)，3例伴腎外癥狀(皮膚、關(guān)節(jié)癥狀)。

腎臟損害臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 17例患者中5例腎病綜合征，8例尿檢異常，3例急進(jìn)性腎炎，1例反復(fù)發(fā)作肉眼血尿。尿蛋白定量平均(3.1±3.2)g/d，大量蛋白尿(＞3.5 g/d)6例(尿蛋白定量波動(dòng)在3.6～13.5 g/d)，血清白蛋白(33.8±6.1)g/L。鏡下血尿(尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20萬(wàn)/ml)11例(64.7%)，肉眼血尿4例(23.5%)、高血壓10例(58.8%)、SCr升高4例(23.5%)。補(bǔ)體 C3下降11例(64.7%)，其中3例補(bǔ)體C3＜0.2 g/L，貧血7例。5例患者檢測(cè)了C3NeF、補(bǔ)體H因子及抗H因子抗體，其中1例C3NeF陽(yáng)性(表1)。

表1 17例C3腎小球腎炎患者腎活檢時(shí)的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料

腎臟病理 腎活檢免疫熒光染色證實(shí)全部患者補(bǔ)體C3呈顆粒狀彌漫分布于腎小球毛細(xì)血管外周袢(圖1)，其中8例僅見(jiàn)C3沉積，另9例同時(shí)合并節(jié)段、非特異性IgM沉積(圖2)。腎活檢組織學(xué)符合膜增生樣病變12例，腎小球體積增大，彌漫系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增生，球內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞(單核為主，少數(shù)中性粒細(xì)胞)(圖3)，1例新月體形成。特殊染色節(jié)段腎小球外周袢分層，見(jiàn)雙軌形成，7例光鏡下見(jiàn)系膜區(qū)、內(nèi)皮下嗜復(fù)紅物(圖4)，偶見(jiàn)上皮側(cè)嗜復(fù)紅物沉積。以腎小球系膜增生病變?yōu)樘卣髡?例，其中3例腎小球系膜重度增生，2例除系膜增生外，還伴腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生。3例患者球性廢棄達(dá)45%～55%，腎小管中度萎縮8例(47.1%)，中度纖維化2例(11.8%)，小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚分層5例，透明變性5例，1例纖維素樣變性。17例患者電鏡觀察見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下電子致密物沉積(圖5，6)，呈團(tuán)塊狀或散在、顆粒狀，系膜區(qū)可見(jiàn)電子致密物，8例患者偶見(jiàn)上皮側(cè)電子致密物沉積，其周見(jiàn)基膜樣物質(zhì)，7例患者基膜內(nèi)偶見(jiàn)電子致密物沉積，7例患者內(nèi)皮下疏松、區(qū)域增寬;3例腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病變突出;廣泛足突融合，較多微絨毛化，胞漿內(nèi)見(jiàn)擴(kuò)張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、空泡、高電子密度的溶酶體及吞噬性溶酶體。

圖1 C3彌漫分布于腎小球外周袢(IF，×400)

圖2 IgM非特異性沉積(IF，×400)

隨訪治療 5例患者(均為重復(fù)腎活檢患者)入院前曾接受大劑量免疫抑抑制劑治療，但效果不佳。17例患者中，除1例失訪外，余16例患者隨訪觀察4月～5年(表2)，多數(shù)患者采用雷公藤多苷及免疫抑制劑治療。至隨訪觀察終點(diǎn)，尿檢1例CR，6例PR，7例病情無(wú)變化，1例 SCr倍增，1例進(jìn)入ESRD。

圖3 腎小球積增大，分葉狀，彌漫系膜、內(nèi)皮細(xì)胞增生，袢內(nèi)單個(gè)核及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(PAS，×400)

圖4 腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下及系膜區(qū)嗜復(fù)紅物沉積，節(jié)段外周袢分層(PASM-Masson，×400)

圖5 腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下電子致密物沉積，系膜細(xì)胞胞質(zhì)插入至內(nèi)皮下(EM)

圖6 腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下疏松、區(qū)域增寬，其中見(jiàn)細(xì)胞碎屑(EM)

表2 17例C3腎小球腎炎患者的隨訪情況

討 論

定義及分類 許多腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制與補(bǔ)體系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常相關(guān)［3-5］，如溶血尿毒綜合征和DDD 等［6，7］，隨著對(duì)補(bǔ)體調(diào)節(jié)系統(tǒng)的深入了解，人們重新認(rèn)識(shí)了這類與補(bǔ)體調(diào)節(jié)異常相關(guān)的疾病。

近年來(lái)，將一組以免疫熒光染色補(bǔ)體C3沿腎小球毛細(xì)血管袢沉積為主的腎小球疾病統(tǒng)一命名為C3腎病(C3 glomerulopathy)或 C3沉積病(C3 deposition glomerulopathy，C3 DG)［1，2］。這組疾病除免疫熒光染色以補(bǔ)體C3沿腎小球毛細(xì)血管袢沉積為主外，發(fā)病機(jī)制均與補(bǔ)體系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常有關(guān)［1，2］，盡管其具有不同的組織學(xué)改變和臨床表現(xiàn)，但均統(tǒng)稱“C3腎病”。

DDD是C3腎病中認(rèn)識(shí)較深入、不易誤診的疾病。典型的DDD具有特殊的組織學(xué)及超微結(jié)構(gòu)特征［6，8-10］，其發(fā)病機(jī)制與免疫復(fù)合物無(wú)關(guān)，而與體內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常(如抗補(bǔ)體H因子抗體、C3NeF及補(bǔ)體H因子遺傳缺陷等)相關(guān)［6-9］。因此，人們將其與Ⅱ型MPGN區(qū)分，認(rèn)為是一類單獨(dú)的疾病。

C3腎病中還包括家族性Ⅲ型MPGN、CFHR5腎病及單純補(bǔ)體C3沉積的I型MPGN，它們?cè)诎l(fā)病機(jī)制上也與補(bǔ)體調(diào)節(jié)異常相關(guān)［11-13］。另一類缺乏免疫球蛋白沉積，僅有補(bǔ)體C3沉積的腎炎［2］，人們將其命名為“C3 腎小球腎炎”［1，2］(表3)。

表3 C3腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類

病理特征 C3腎小球腎炎依靠免疫病理確診［1，2］，其免疫熒光染色特點(diǎn)及超微結(jié)構(gòu)改變具有特征性，不同于Ⅰ型MPGN和DDD(表4)。

本組17例患者除C3沿腎小球外周袢分布外，9例見(jiàn)非特異性IgM沉積。IgM分子量較大，極易滯留于病變的腎小球節(jié)段，但不具致病性，亦無(wú)臨床意義。

表4 C3腎小球腎炎與DDD、特發(fā)性Ⅰ型MPGN的鑒別［2］

文獻(xiàn)報(bào)道C3腎小球腎炎組織學(xué)改變以MPGN為多，約占75%，因此稱“MPGN樣C3腎炎”，此外，部分C3腎小球腎炎免疫熒光染色以腎小球系膜區(qū)和上皮側(cè)C3沉積，組織學(xué)不符合膜增生樣病變，稱為“非 MPGN C3 腎炎”［1］。本組患者中 12 例(70.6%)符合膜增生樣病變，5例符合非MPGN C3腎炎。因此，提示對(duì)一些非膜增生樣病變的患者，如免疫熒光染色表現(xiàn)典型的C3沿血管袢分布，應(yīng)結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查明確是否為C3腎小球腎炎。

超微結(jié)構(gòu)觀察對(duì)鑒別C3腎小球腎炎和DDD有重要價(jià)值，兩者最主要的區(qū)別在電子致密物沉積的部位(表4)。C3腎小球腎炎以內(nèi)皮下和(或)系膜區(qū)電子致密物沉積為主，而DDD則以電子致密物沉積在腎小球基膜，尤其致密層內(nèi)為特征［1，2，10］。

本文報(bào)道的17例患者均見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮下電子致密物沉積，其中3例患者內(nèi)皮細(xì)胞病變明顯，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞病變是否與C3腎小球腎炎有關(guān)，還有待深入研究。此外，我們也觀察到8例患者偶見(jiàn)腎小球基膜上皮側(cè)電子致密物沉積，7例腎小球基膜內(nèi)電子致密物沉積。

臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 對(duì)C3腎小球腎炎的臨床研究相對(duì)少［1，2］。文獻(xiàn)報(bào)道其臨床表現(xiàn)缺乏特征性，與MPGN類似;常以腎病綜合征，伴血尿、高血壓及腎功能損害為主要表現(xiàn)，多存在補(bǔ)體降低［1］。本文報(bào)道的患者中腎病綜合征 5例(29.4%)，尿檢異常 8例(47.1%)，3例(17.6%)以急進(jìn)性腎炎起病。血尿、高血壓、腎功能損害的發(fā)生率分別是64.9%，58.8%，23.5%。2/3患者存在低補(bǔ)體血癥。

由于C3腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制與補(bǔ)體調(diào)系統(tǒng)有關(guān)，因此補(bǔ)體因子及補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子突變的檢測(cè)有重要意義［4，8，11，13，14］。補(bǔ)體旁路途徑激活因子( 如C3NeF)或阻止補(bǔ)體旁路途徑調(diào)節(jié)蛋白的活化(如抗補(bǔ)體H因子抗體)或變異可導(dǎo)致補(bǔ)體旁路途徑異常［1，4］。多數(shù)患者是由于補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子丟失，如C3NeF，也有少數(shù)是補(bǔ)體 H因子突變導(dǎo)致［7］。Servais等［1］研究發(fā)現(xiàn)MPGN樣C3腎炎中C3NeF陽(yáng)性率高于補(bǔ)體 H因子、I因子突變(38.5%vs15.3%)，而在非MPGN C3腎炎中則相反，分別為16.7%和66.7%。遺憾的是我們僅檢測(cè)了5例患者的C3NeF、H因子及抗H因子抗體，僅1例患者C3NeF陽(yáng)性且組織學(xué)表現(xiàn)為膜增生樣病變。由于本文屬于回顧性分析，多數(shù)患者未能檢測(cè)補(bǔ)體相關(guān)因子，有待今后重點(diǎn)評(píng)估。

治療及預(yù)后 對(duì)C3腎小球腎炎治療和預(yù)后觀察的報(bào)道較少。文獻(xiàn)報(bào)道50%患者持續(xù)腎功能正常，但也有15.8%患者可進(jìn)展為ESRD［1］。有學(xué)者認(rèn)為其預(yù)后與DDD相似。

目前缺乏對(duì)C3腎小球腎炎治療的有效手段，多數(shù)學(xué)者仍建議免疫抑制劑治療。本文中5例重復(fù)腎活檢的患者都曾使用過(guò)大劑量免疫抑制劑，然療效欠佳。我們觀察的患者中16例采用雷公藤多苷及免疫抑制劑治療，隨訪4月～5年，7例有效，另有7例病情無(wú)變化，僅2例進(jìn)入腎功能不全。目前總體預(yù)后尚好，不同組織學(xué)改變是否與預(yù)后相關(guān)尚不確切。由于病例數(shù)少，還需繼續(xù)隨訪。

小結(jié):C3腎小球腎炎是一種新近被認(rèn)可的疾病，其發(fā)生機(jī)制與補(bǔ)體系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常密切相關(guān)。缺乏特征性臨床表現(xiàn)，免疫熒光染色C3沿腎小球毛細(xì)血管袢沉積，超微結(jié)構(gòu)改變以腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下和(或)系膜區(qū)電子致密物沉積為特征，組織學(xué)改變以膜增生樣病變?yōu)槎?，目前尚無(wú)有效治療方法，我們應(yīng)重視此病的診斷。

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