激素聯(lián)合賽可平和他克莫司治療狼瘡性腎炎的前瞻性臨床研究

胡偉新 陳櫻花 劉正釗 章海濤 陳惠萍 曾彩虹 張麗華 劉志紅

狼瘡性腎炎(LN)的病理改變多樣，其中Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅴ+Ⅳ型及Ⅴ+Ⅲ型稱為重癥LN，仍是國(guó)際公認(rèn)的治療難題。傳統(tǒng)療法采用激素聯(lián)合一種免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺(CYC)、嗎替麥考酚酯(MMF)或他克莫司(FK506)，療效低，尤其Ⅴ+Ⅳ型LN的治療緩解率僅20%左右，5年終末期腎病(ESRD)的發(fā)生率達(dá)15%左右。最近十年，國(guó)際上試圖努力改變現(xiàn)狀，但臨床試驗(yàn)未能取得滿意結(jié)果［1-2］。

近年來(lái)，由激素聯(lián)合MMF和FK506組成的多靶點(diǎn)免疫新療法(簡(jiǎn)稱多靶點(diǎn))在難治性LN的治療上有所突破［3-5］。該療法利用不同藥物作用于LN免疫機(jī)制不同環(huán)節(jié)的協(xié)同作用提高療效，并減小藥物劑量以減少不良反應(yīng)。臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，多靶點(diǎn)療法治療V+IV型LN的完全緩解率是傳統(tǒng)CYC療法的4倍。對(duì)其他重型LN，包括Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅴ+Ⅲ型，該療法同樣有顯著療效。因此，多靶點(diǎn)療法成為目前治療LN最為引人注目的新療法。但該療法中，MMF和FK506的進(jìn)口產(chǎn)品價(jià)格昂貴，患者常難以承受，更無(wú)法長(zhǎng)期使用。為了讓更多的患者能夠接受多靶點(diǎn)療法，更好地控制病情活動(dòng)，提高療效，本研究在以往觀察了賽可平(嗎替麥考酚酯分散片，杭州中美華東制藥有限公司)血藥濃度和治療LN療效的基礎(chǔ)上［6，7］，前瞻性觀察激素聯(lián)合賽可平和FK506(杭州中美華東制藥有限公司)組成的多靶點(diǎn)療法，觀察該療法誘導(dǎo)治療LN的療效和安全性，并與激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊療法(IV-CYC)進(jìn)行比較。

對(duì)象和方法

入組標(biāo)準(zhǔn) 所有進(jìn)入本試驗(yàn)的患者符合以下條件:(1)符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1997)的活動(dòng)性狼瘡患者，SLEDAI＞10分;年齡18～60歲，性別不限;(2)入組前12周內(nèi)行腎活檢，病理類型為活動(dòng)性Ⅳ型、Ⅴ+Ⅳ型及Ⅴ+Ⅲ型LN(ISN/RPS2003病理分型標(biāo)準(zhǔn))［8］，慢性化指數(shù)(CI) ＜3;(3)Ⅳ型、Ⅴ +Ⅳ型、Ⅴ+Ⅲ型:蛋白尿≥1.5 g/24h，伴或不伴活動(dòng)性尿沉渣表現(xiàn)(尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10萬(wàn)/ml，或白細(xì)胞＞5個(gè)/HP，或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型);(4)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn) 存在以下臨床情況者不納入研究:(1)血清肌酐(SCr) ＞265.2 μmol/L(3.0 mg/dl)，或肌酐清除率(CCr)＜30 ml/(min·1.73m2)(Cockcroft-Gault公式);(2)肝酶或總膽紅素超過(guò)正常上限2倍以上;(3)糖代謝異常，定義為空腹血糖＞6.1 mmol/L和(或)進(jìn)食2h后血糖＞7.8 mmol/L;(4)3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)MMF、CYC、FK506、環(huán)孢霉素 A、丙種球蛋白靜脈注射、大劑量甲潑尼龍沖擊治療;(5)已知對(duì)MMF、FK506、CYC或糖皮質(zhì)激素中的任何成分過(guò)敏或有禁忌證;(6)目前或以往有:(a)在隨機(jī)分組前3個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性乙肝(包括大三陽(yáng)或小三陽(yáng))、丙肝、肺結(jié)核、巨細(xì)胞病毒、真菌或HIV感染;(b)在隨機(jī)分組前3個(gè)月內(nèi)有未愈的活動(dòng)性消化道潰瘍;(c)濫用毒品或酗酒;明顯營(yíng)養(yǎng)不良(體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 kg/m2)或體重＜45 kg。(7)其他活動(dòng)性疾病，如:(a)嚴(yán)重的心血管疾病;(b)慢性阻塞性肺病，或需要應(yīng)用口服激素治療的哮喘;(c)排除SLE活動(dòng)導(dǎo)致的骨髓抑制:白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L，絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.3×109/L，血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L。(8)存在狼瘡性腦病等危及生命的并發(fā)癥。

治療方案

符合條件的患者隨機(jī)進(jìn)入多靶點(diǎn)組及IV-CYC組。

多靶點(diǎn)組 采用激素、MMF和FK506三聯(lián)治療?；颊呔冉邮芗诐娔猃?methylprednisolone，MP)0.5g，靜脈滴注，每日一次，共3d。以后口服潑尼松［起始劑量為 0.8 mg/(kg·d)，最大劑量45 mg/d］，分 3次口服，4周后減量，每 2周減 5 mg/d至20 mg/d，再每2周減2.5 mg/d直到每日10 mg維持。MMF(賽可平，中美華東制藥公司):誘導(dǎo)期治療劑量0.5g每日2次，間隔12h空腹服用。根據(jù)血嗎替麥考酚酸(MPA)濃度(MPA-AUC0～12h)調(diào)整 MMF 劑量［5］，MPA-AUC0～12h目標(biāo)值為 20 ～ 30 mg·h/L。FK506(中美華東制藥公司)目標(biāo)治療劑量4 mg/d，每日2次間隔12h空腹服用。根據(jù)FK506血藥谷濃度調(diào)整劑量，要求 FK506濃度 4～7 ng/ml。治療期間如果出現(xiàn)不良反應(yīng)或血藥濃度超過(guò)靶目標(biāo)水平，MMF和FK506均可減量直至停用，但停藥時(shí)間不得超過(guò)2周，否則退出本試驗(yàn)。

誘導(dǎo)治療時(shí)間為6～9個(gè)月:如6個(gè)月獲得完全緩解，進(jìn)入維持期治療，可繼續(xù)多靶點(diǎn)維持(MMF減為0.5～0.75 g/d，F(xiàn)K506減至2～3 mg/d)，或改硫唑嘌呤1～2 mg/(kg·d)維持，若6個(gè)月獲部分緩解，則繼續(xù)誘導(dǎo)至9個(gè)月后轉(zhuǎn)入維持期。如6個(gè)月治療無(wú)反應(yīng)(未達(dá)部分緩解標(biāo)準(zhǔn))，則退出本試驗(yàn)。

IV-CYC組 采用激素聯(lián)合間斷靜脈CYC沖擊療法。激素用法與多靶點(diǎn)組相同。在MP使用2周開(kāi)始首次CYC沖擊治療。CYC用法:首劑0.75 g/m2BSA，以后根據(jù)首次CYC沖擊后白細(xì)胞數(shù)量調(diào)整CYC劑量為0.5～1.0 g/m2BSA，最大劑量不超過(guò)1.2g。

誘導(dǎo)治療時(shí)間6～9個(gè)月，如果6個(gè)月獲得完全緩解，轉(zhuǎn)入維持期治療［硫唑嘌呤1～2 mg/(kg·d)］，若6個(gè)月僅獲部分緩解，則繼續(xù)誘導(dǎo)至9個(gè)月后轉(zhuǎn)入維持期。如6個(gè)月治療無(wú)反應(yīng)(未達(dá)部分緩解標(biāo)準(zhǔn))，則退出本試驗(yàn)。

合并用藥 均口服纈沙坦(代文)80 mg/d，要求血壓控制在120/75 mmHg以下。如單用纈沙坦血壓仍未達(dá)標(biāo)，加用二氫吡啶類鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑或α受體阻滯劑控制血壓，但不增加纈沙坦劑量或加用ACEI。禁止合并使用來(lái)氟米特、甲氨喋呤等免疫抑制劑?？墒褂美騽?、抗凝劑、紅細(xì)胞生成素及粒細(xì)胞集落刺激因子等藥物。避免使用可能影響MMF和FK506血藥濃度的藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如紅霉素)、氟康唑、己炔雌二醇、利福平、苯巴比妥及卡馬西平等。

觀察指標(biāo) 治療前記錄所有患者的病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(包括:性別、年齡、狼瘡病程、腎臟病程、SLE-DAI、尿蛋白定量、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、SCr、血清白蛋白、ANA、ds-DNA和補(bǔ)體等)。所有患者入選前12周內(nèi)均在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺術(shù)，腎組織常規(guī)行 HE、PAS、PASM、Masson染色，半定量評(píng)分腎組織狼瘡活動(dòng)指數(shù)(AI)及CI。

療效判斷 主要指標(biāo)為完全緩解率，即尿蛋白＜0.4 g/24h、血清白蛋白≥35 g/L、SCr正常。次要療效為部分緩解率、不良反應(yīng)發(fā)生率、尿蛋白和免疫學(xué)指標(biāo)的變化。部分緩解定義為尿蛋白較基礎(chǔ)值減少50%以上且尿蛋白＜3.5 g/24h、血清白蛋白≥30 g/L和SCr穩(wěn)定(升高不超過(guò)基線值25%)?？偩徑饴蕿橥耆徑饴逝c部分緩解率之和。

統(tǒng)計(jì)分析方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。累積緩解率采用Kaplan-Meier法估算，log-rank檢驗(yàn)比較組間差異。使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者基礎(chǔ)資料 2009年6月至2010年4月共納入79例患者，隨機(jī)分為多靶點(diǎn)組(n=45)和IV-CYC組(n=34)。兩組患者的基礎(chǔ)臨床和病理資料無(wú)顯著差異(表1)。

FK506劑量及濃度 FK506的起始劑量平均為(2.36±0.82)mg/d，平均血藥濃度(5.06±2.42)ng/ml。治療期間FK506劑量及血藥濃度變化如圖1，F(xiàn)K506平均劑量為(2.65±0.94)mg/d，血藥濃度平均為(4.23 ±1.97)ng/ml。

表1 多靶點(diǎn)組和IV-CYC組患者基本資料

圖1 他克莫司(FK506)劑量及血藥濃度

MMF(賽可平)劑量和血藥濃度 MMF的起始劑量平均為(0.62±0.22)g/d，平均血藥濃度(29.06±10.32)mg·h/L。治療期間 MMF的平均劑量為(0.71±0.23)g/d，平均血藥濃度(29.56±8.60)mg·h/L(圖2)。

圖2 賽可平(MMF)劑量及血藥濃度

臨床療效 所有患者完成6～9月的誘導(dǎo)期治療，多靶點(diǎn)組 28例(62.2%)，IV-CYC組 13例(38.2%)獲得完全緩解，多靶點(diǎn)組的完全緩解率顯著高于IV-CYC組(P＜0.05)(圖3)。6月和9月多靶點(diǎn)組的累積完全緩解率分別為53.3%和62.2%，IV-CYC組則分別為29.4%和42.6%，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)(圖4)。6月的累積總緩解率多靶點(diǎn)組顯著高于IV-CYC組(95.6%vs76.5%，P＜0.01)。

圖3 多靶點(diǎn)組與IV-CYC組累積完全緩解率比較

比較不同病理類型LN的緩解率(表2)，多靶點(diǎn)組Ⅴ+Ⅳ型的完全緩解率顯著高于IV-CYC組(50.0%vs16.7%，P＜0.05)，Ⅴ+Ⅲ型的完全緩解率多靶點(diǎn)組也高于IV-CYC組(54.5%vs22.2%，P＞0.05)，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ⅳ型的完全緩解率和總緩解率兩組無(wú)差異。

圖4 多靶點(diǎn)組與IV-CYC組不同治療時(shí)間的完全緩解率

表2 不同病理類型狼瘡性腎炎患者的緩解率

臨床指標(biāo)變化 治療期間多靶點(diǎn)組尿蛋白下降較IV-CYC組顯著。與基線值相比，6月時(shí)多靶點(diǎn)組尿蛋白下降幅度顯著高于IV-CYC組［(79.36±18.30)%vs(59.68±39.75)%，P＜0.01］(圖5)。兩組血清白蛋白水平及SCr變化均無(wú)顯著差異(圖6)?？?dsDNA的轉(zhuǎn)陰率(75%vs57%，P＞0.05)、補(bǔ)體C3恢復(fù)正常的比例(50%vs42.6%，P＞0.05)多靶點(diǎn)組高于IV-CTX組，但均未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖5 多靶點(diǎn)組和IV-CYC組尿蛋白排泄量變化

圖6 多靶點(diǎn)組和IV-CYC組血清白蛋白變化

不良反應(yīng) 多靶點(diǎn)組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于IV-CYC(31.1%vs70.6%，P＜0.01)，其中多靶點(diǎn)組的不良反應(yīng)主要為新發(fā)高血壓(11.1%)和帶狀皰疹(6.7%)，IV-CYC組的主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀(23.5%)、白細(xì)胞減少(14.7%)、皮膚感染(8.8%)和月經(jīng)紊亂(6.7%)。多靶點(diǎn)組 2例，IV-CYC組1例并發(fā)肺部感染，無(wú)一例死亡(表4)。

表4 多靶點(diǎn)組和IV-CYC組患者的不良反應(yīng)

討 論

經(jīng)臨床對(duì)照研究證實(shí)，由激素聯(lián)合 MMF和FK506組成的多靶點(diǎn)新療法，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)CYC靜脈沖擊療法［3-5］，尤其顯著提高了Ⅴ+Ⅳ型 LN的完全緩解率，而且由于藥物劑量相應(yīng)減少，不良反應(yīng)發(fā)生率降低。本研究的多靶點(diǎn)方案中，MMF和FK506均采用國(guó)產(chǎn)制劑:賽可平和他克莫司，探討其臨床療效和安全性。作者以往觀察了賽可平治療LN患者藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)賽可平的藥代動(dòng)力學(xué)與MMF膠囊制劑相似［6］。作者同時(shí)前瞻性觀察了賽可平治療LN的臨床療效，證明了其治療Ⅳ型及Ⅲ型LN有效且安全［5］，并發(fā)現(xiàn)根據(jù)MMF血藥濃度調(diào)整MMF劑量的方法可降低不良反應(yīng)發(fā)生率［6，9］。因此，在本試驗(yàn)中，激素和賽可平劑量和方法與以往報(bào)道相同?；诎踩紤]，本研究中他克莫司的目標(biāo)濃度為 4 ～ 7 ng/ml，低于以往研究［4，5］。隨訪中FK506平均治療劑量3 mg/d左右，谷濃度平均為4 ng/ml。結(jié)果發(fā)現(xiàn)多靶點(diǎn)療法治療LN的完全緩解率顯著高于IV-CYC療法，6個(gè)月和9個(gè)月累積完全緩解率多靶點(diǎn)組分別達(dá)53.3%和62.2%，而CYC組僅為29.4%和38.2%，多靶點(diǎn)組完全緩解率均顯著高于CYC組，從而再次證實(shí)了多靶點(diǎn)療法治療LN的臨床療效。本文作者將繼續(xù)多靶點(diǎn)維持治療的研究，觀察多靶點(diǎn)維持緩解的療效及對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后影響。

以往研究發(fā)現(xiàn)，多靶點(diǎn)療法對(duì)不同類型LN的療效存在差異，與CYC比較，多靶點(diǎn)治療顯著提高了Ⅴ+Ⅳ型的完全緩解率，而對(duì)單純Ⅳ型LN，多靶點(diǎn)療法的緩解率與CYC無(wú)顯著差異，其他類型LN由于病例數(shù)較少難于評(píng)價(jià)多靶點(diǎn)與CYC之間的療效差異［3-5］。由于Ⅲ型、Ⅴ型在LN中所占比例較低，難于收集足夠的病例數(shù)，因此，本試驗(yàn)僅納入Ⅳ型、Ⅴ+Ⅳ型和Ⅴ+Ⅲ型LN。研究發(fā)現(xiàn)，多靶點(diǎn)療法對(duì)Ⅳ型、Ⅴ+Ⅳ型和Ⅴ+Ⅲ型LN均有較高的緩解率，但對(duì)Ⅴ+Ⅳ型和Ⅴ+Ⅲ型LN，多靶點(diǎn)的療效與CYC相比更加明顯，而對(duì)Ⅳ型LN，多靶點(diǎn)的療效與CYC無(wú)明顯差異，這與以往的臨床研究結(jié)果一致［5］。表明多靶點(diǎn)療法對(duì)Ⅳ型或Ⅲ型與Ⅴ型合并的LN有更強(qiáng)的適應(yīng)證。

本研究還發(fā)現(xiàn)，多靶點(diǎn)組不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著低于CYC組(31.1%vs70.6%，P＜0.01)。兩組不良反應(yīng)類型存在一定差異，多靶點(diǎn)療法的主要不良反應(yīng)為新發(fā)高血壓和帶狀皰疹，而CYC靜脈沖擊療法主要引起胃腸道癥狀、白細(xì)胞減少和皮膚感染。多靶點(diǎn)組2例和CYC組1例發(fā)生肺部細(xì)菌感染，但均治愈，無(wú)一例死亡。表明激素聯(lián)合賽可平和他克莫司組成的多靶點(diǎn)療法安全。本研究中多靶點(diǎn)療法的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率較低，與隨訪中監(jiān)測(cè)血藥濃度和淋巴細(xì)胞亞群從而及時(shí)調(diào)整藥物劑量有關(guān)，而且本試驗(yàn)中他克莫司和賽可平的目標(biāo)濃度也低于以往研究［4-5］。

小結(jié):激素聯(lián)合賽可平和他克莫司治療LN的療效高于間斷CYC靜脈沖擊療法，尤其對(duì)Ⅴ+Ⅳ型療效更為顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低。多靶點(diǎn)療法的臨床療效和對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還需要多中心和長(zhǎng)期隨訪的臨床研究。

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