我院3種清潔切口手術圍術期抗菌藥物應用分析Δ

陳 英，危華玲，楊周生（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530021）

不合理應用抗菌藥物會直接導致細菌耐藥株增加，加重患者的經(jīng)濟負擔[1，2]。目前，醫(yī)療機構普遍存在不合理用藥現(xiàn)象，圍術期預防用藥問題尤為突出，病原菌耐藥情況日趨嚴重[3，4]。為規(guī)范圍術期預防用藥的合理性和安全性，我院通過合理用藥培訓、行政干預等辦法對外科進行3個階段的干預，取得了一定效果?，F(xiàn)對我院2009年10月、2010年4月、2010年10月、2011年6月實施干預措施前、后的清潔切口（乳腺、甲狀腺、疝氣）手術患者的預防性用藥情況進行對比調(diào)查和分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 基線調(diào)查。抽取我院2009年10月出院的Ⅰ類切口（乳腺、甲狀腺、疝氣）手術患者病歷44份。其中，乳腺手術患者12例，甲狀腺手術患者19例，腹股溝疝手術患者13例。年齡3～80歲，平均39歲。

1.1.2 干預后調(diào)查。第一階段：抽取我院2010年4月出院的Ⅰ類切口（乳腺、甲狀腺、疝氣）手術患者病歷60份。其中，乳腺手術患者18例，甲狀腺手術患者22例，腹股溝疝手術患者20例。年齡1～74歲，平均45.1歲。第二階段：抽取我院2010年10月出院的Ⅰ類切口（乳腺、甲狀腺、疝氣）手術患者病歷65份。其中，乳腺手術患者15例，甲狀腺手術患者30例，腹股溝疝手術患者20例。年齡1～80歲，平均36.9歲。第三階段：抽取我院2011年6月出院的Ⅰ類切口手術（乳腺、甲狀腺、疝氣）患者病歷74份。其中，乳腺手術患者28例，甲狀腺手術患者21例，腹股溝疝手術患者25例。年齡1～79歲，平均35.8歲。抗菌藥物均為預防性應用，術后均未發(fā)生切口感染。

1.2 方法

查閱上述所有患者的出院病歷，登記患者的一般信息（病案號、性別、年齡）、手術信息（病理診斷、手術方式、手術日期、切口愈合情況）、抗菌藥物應用信息（藥物選擇、給藥時機、用藥名稱及劑量）等。

1.3 評價標準

參照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）及《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱“38號文件”），制定醫(yī)院合理用藥標準。3種清潔切口手術預防用抗菌藥物合理性評價標準見表1。

表1 3種清潔切口手術預防用抗菌藥物合理性評價標準Tab 1 The evaluation criterion of the rationality of prophylactic application ofantibiotics in three clean incision operation

1.4 干預措施

1.4.1 第一階段。加強在職教育，制訂外科醫(yī)師培訓計劃。組織全院外科醫(yī)師學習《指導原則》及“38號文件”，介紹抗菌藥物的作用機制、常見不良反應及防治等內(nèi)容，提高外科醫(yī)師對抗菌藥物的認知度，促進合理用藥。

1.4.2 第二階段。根據(jù)我院實際情況修正干預方法，以達到干預目標，對3種手術患者定期抽查，針對問題出現(xiàn)的原因，尋找解決途徑。對醫(yī)務人員進行專業(yè)培訓，在科室配備臨床藥師，對出現(xiàn)的不合理用藥行為進行經(jīng)濟處罰或行政處理。

1.4.3 第三階段。根據(jù)衛(wèi)生部要求，結合我院實際情況，繼續(xù)對醫(yī)務人員進行專業(yè)培訓，嚴格控制Ⅰ類切口預防性應用抗菌藥物，進一步細化和修訂《廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理制度》和《廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應用和管理實施細則》，對出現(xiàn)的不合理用藥行為進行經(jīng)濟處罰并進行通報。

2 結果

2.1 一般情況比較

基線調(diào)查組及各階段干預后病例數(shù)、男女比例、平均年齡、手術切口類別及各類手術例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 清潔切口手術圍術期抗菌藥物應用情況

3種清潔手術平均抗菌藥物費用等指標比較見表2；3種清潔手術預防性應用抗菌藥物合理性判斷結果比較見表3；3種清潔手術預防性應用抗菌藥物不合理情況見表4。

3 討論

3.1 通過實施干預措施改善了合理用藥情況

自實施干預措施以來，我院在降低平均抗菌藥物費用方面取得了較滿意的結果。干預后在平均住院時間、藥物選擇、給藥時機等方面有了顯著進步。由表2可見，基線調(diào)查與各階段干預手術切口均無感染發(fā)生。各階段干預后平均抗菌藥物費用分別降低了13.1%、14.5%、70.4%，體現(xiàn)了實施合理用藥干預措施的有效性。由表3可見，應用抗菌藥物的合理性各階段比較，實行干預措施后的合理性有顯著提高，由基線調(diào)查階段的2.3%增到干預后的33.8%。經(jīng)過干預后合理性顯著提高，說明本研究中所采取的一系列干預措施確實可用于改善合理用藥情況。

表2 3種清潔手術平均抗菌藥物費用等指標比較Tab 2 Com parison of average cost and other indicators of three clean incision operation

表3 3種清潔手術預防性應用抗菌藥物合理性判斷結果比較Tab 3 The rationality of prophylactic application of antibiotics in three clean incision operation

表4 3種清潔手術預防性應用抗菌藥物不合理情況Tab 4 The unreasonable problem s of prophylactic app lication of antibiotics in three clean incision operation

3.2 抗菌藥物應用的合理性顯著提高

從表4可見，我院3類清潔切口手術的不合理用藥問題主要表現(xiàn)在無適應證用藥、藥物選擇不合理、聯(lián)合用藥不合理、預防用藥時機不合理、術后用藥時間過長等方面。經(jīng)過3個階段的干預，抗菌藥物應用在藥物選擇不合理、聯(lián)合用藥不合理、預防用藥時機不合理方面得到了很大改善，平均用藥時間經(jīng)過干預得到改善，由基線調(diào)查階段的6.46 d降至第三階段干預后的3.03 d；但無適應證用藥和術后預防用藥時間過長這2項指標改善的程度不是很大。

3.3 醫(yī)師過度依賴抗菌藥物，應提高認識

對于無適應證用藥和術后預防用藥時間過長等問題，按照《指導原則》的要求，Ⅰ類清潔切口手術（乳腺、甲狀腺、疝氣）原則上不需應用抗菌藥物，僅在有高危因素時才考慮應用。高危因素包括有植入物、糖尿病、惡性腫瘤、免疫缺陷、高齡等。Ⅰ類切口抗菌藥物術后預防用藥時間應不超過24 h（個別情況可延長至48 h）。此次調(diào)查的各階段都存在無適應證用藥和術后預防用藥時間過長問題。分析其原因，主要包括醫(yī)師的觀念問題，醫(yī)師過度依賴抗菌藥物?？咕幬镫m然是預防和控制感染的措施之一，但不能完全依賴抗菌藥物來預防切口感染，而更應重視手術中的無菌技術，重視皮膚的清洗和消毒準備，提高手術技巧，盡量減少手術出血，加強護理，而不是通過大量應用抗菌藥物來達到術后無感染的結果。過度用藥會破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過度繁殖，產(chǎn)生耐藥菌株，這種被選擇出來的病原菌造成的感染一旦出現(xiàn)，常常更加難以控制。這不但造成衛(wèi)生資源的極大浪費，還會導致細菌耐藥[5～7]。

本課題采取的干預措施——合理用藥培訓與行政干預相結合，在合理、安全、有效、經(jīng)濟地應用抗菌藥物方面起到了積極的促進作用，為促進合理用藥提供了一個有效及可行的模式。但干預后有些指標還沒達到《指導原則》的要求，因此加強抗菌藥物合理應用的工作仍任重道遠。藥學部應繼續(xù)加強干預，醫(yī)務部也要制定院內(nèi)預防性應用抗菌藥物規(guī)范，并將其作為醫(yī)療質量考評的一項內(nèi)容長期監(jiān)督實施，才能促使預防用藥逐步走上正軌。

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