我院5個(gè)病種實(shí)施臨床路徑前后的藥品費(fèi)用研究Δ

金 麗，何志高，張小剛，施 燕，陳丹霞（上海市東方醫(yī)院藥學(xué)部，上海市 200120）

據(jù)衛(wèi)生部“中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)”顯示：我國(guó)2009年住院患者人均醫(yī)藥費(fèi)用為5 775.5元，較上年增加311.7元，上漲5.7%；住院患者藥費(fèi)比例為44.0%，較上年增加0.1%，藥費(fèi)占醫(yī)藥費(fèi)用比例略有升高[1]。為了遏制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用率，2009年12月衛(wèi)生部發(fā)布了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，我院于2010年1月啟動(dòng)臨床路徑實(shí)施工作，在衛(wèi)生部已下達(dá)的路徑文本中選定上?！搬t(yī)?！毕拶M(fèi)病種、單病種質(zhì)量控制病種納入臨床路徑管理，共6個(gè)專業(yè)35個(gè)病種。筆者以我院開展的臨床路徑工作為基礎(chǔ)，探討實(shí)施臨床路徑對(duì)醫(yī)院藥品費(fèi)用的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇

所有病例取自我院收治的住院患者，選擇治療方案較單純、病例數(shù)相對(duì)較多且無(wú)其他合并癥，或雖有其他合并癥但不需要治療且不影響疾病本身發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的病種納入本研究，最終確定出院第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺切除術(shù)、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、子宮平滑肌瘤行經(jīng)腹子宮全/次全切術(shù)、老年性白內(nèi)障行人工晶體植入術(shù)、腹股溝疝行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)5個(gè)病種。

1.2 研究方法

采用回顧性調(diào)查方法，以2010年入住我院并實(shí)施臨床路徑管理模式的上述5個(gè)病種的住院患者為受試組，2009年未實(shí)施臨床路徑管理的對(duì)應(yīng)患者為對(duì)照組，按性別、“醫(yī)保”狀況、年齡、入院情況及出院診斷進(jìn)行1∶1病例對(duì)照研究，剔除“醫(yī)?！毙再|(zhì)為離休干部和中途出院的患者。為了避免價(jià)格因素變化對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的影響，選擇2010年12月31日的執(zhí)行價(jià)格重新計(jì)算各項(xiàng)費(fèi)用。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：（1）住院天數(shù)；（2）藥品費(fèi)用；（3）抗菌藥物費(fèi)用。重點(diǎn)評(píng)價(jià)臨床路徑管理對(duì)藥品費(fèi)用的影響?？咕幬锇股仡惡秃铣煽咕幬镱悾话ê参锍煞值目咕幬?、抗結(jié)核藥、抗麻風(fēng)病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥；除老年性白內(nèi)障手術(shù)外也不包括外用制劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料直接計(jì)數(shù)，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組在性別、醫(yī)保狀況、年齡、入院情況和轉(zhuǎn)歸方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較Tab 1 Com parison of generaldata

2.2 2組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

納入本研究的5個(gè)病種中，實(shí)施臨床路徑的受試組平均住院天數(shù)均較未實(shí)施臨床路徑的對(duì)照組下降，且計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、老年性白內(nèi)障和腹股溝疝3個(gè)病種的平均住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；平均藥品費(fèi)用相比，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和子宮平滑肌瘤2個(gè)病種受試組均較對(duì)照組增加，而計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、老年性白內(nèi)障和腹股溝疝3個(gè)病種受試組均較對(duì)照組降低，且計(jì)劃性剖宮產(chǎn)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；除老年性白內(nèi)障組外，其余4個(gè)病種的平均抗菌藥物費(fèi)用受試組均較對(duì)照組下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較見表2。

表2 2組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Tab 2 Com parison of evaluation index

3 討論

3.1 實(shí)施臨床路徑對(duì)平均住院天數(shù)和抗菌藥物費(fèi)用的影響

臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。其最早是美國(guó)用以在臨床服務(wù)中控制醫(yī)療費(fèi)用和保證服務(wù)質(zhì)量的有效手段，在我國(guó)尚處于探索階段[2]。相對(duì)于疾病的診療指南而言，臨床路徑內(nèi)容更簡(jiǎn)潔，適用于多學(xué)科多部門具體操作，注重治療過程中各專科間的協(xié)同性，強(qiáng)調(diào)有序性和時(shí)間性[3]。包括Kennedy等[4]在內(nèi)的多項(xiàng)均表明，實(shí)施臨床路徑能有效縮短患者的平均住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。

本研究發(fā)現(xiàn)，在入選的5個(gè)病種中，實(shí)施臨床路徑能減少平均住院天數(shù)，同時(shí)對(duì)降低患者抗菌藥物費(fèi)用效果顯著，這主要與臨床路徑的制定強(qiáng)調(diào)了抗菌藥物的規(guī)范使用、臨床藥師積極參與到其中有關(guān)。我院規(guī)定由臨床藥師負(fù)責(zé)，按上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則等每月對(duì)入徑患者的用藥合理性進(jìn)行檢查，對(duì)可能存在的不合理用藥及時(shí)匯總并提交相關(guān)科主任評(píng)判，將存在不合理用藥的病例在院內(nèi)網(wǎng)上公示，使相關(guān)缺陷能得到及時(shí)規(guī)范；對(duì)于普遍存在的問題要求相關(guān)科室對(duì)路徑再次審核，重新論證抗菌藥物的選擇。如老年性白內(nèi)障原方案選用林可霉素靜脈滴注為手術(shù)前預(yù)防用藥，林可霉素屬于抑菌劑，術(shù)前靜脈使用不能在手術(shù)進(jìn)行中及時(shí)形成殺菌濃度高峰，故建議改用局部眼用抗感染制劑氧氟沙星作為手術(shù)預(yù)防用藥；計(jì)劃性剖宮產(chǎn)原方案為第2代頭孢菌素類，調(diào)整后方案為頭孢唑林且用藥時(shí)間不超過72 h；子宮平滑肌瘤原方案為第2代頭孢菌素類+奧硝唑，調(diào)整后方案為頭孢呋辛+甲硝唑，當(dāng)使用甲硝唑出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)時(shí)，要求在病例中注明原因后方可更換其他藥品。臨床路徑是跨學(xué)科的綜合性整體醫(yī)療工作模式[4]，臨床藥師在其中的職責(zé)是進(jìn)行用藥分析，包括臨床路徑合理藥費(fèi)、患者平均藥費(fèi)、造成藥費(fèi)差異的藥物及醫(yī)師間的用藥差異等，并進(jìn)行合理化用藥監(jiān)督。

3.2 實(shí)施臨床路徑對(duì)藥品費(fèi)用的影響

由于我院在臨床路徑實(shí)施的第一階段工作中，對(duì)手術(shù)患者只評(píng)價(jià)手術(shù)前、后抗菌藥物使用的合理性，沒有涉及其他藥品，所以本研究發(fā)現(xiàn)抗菌藥物費(fèi)用的下降與藥品費(fèi)用的下降并不完全一致，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和子宮平滑肌瘤的平均藥品費(fèi)用均有上升，說明我院臨床路徑在藥品的規(guī)范化制定中仍存在缺陷。為了促進(jìn)臨床路徑工作的展開，我們對(duì)這2個(gè)病種的費(fèi)用構(gòu)成進(jìn)行了分析。

實(shí)施臨床路徑前，我院對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者常采用蛇毒血凝酶注射液減少創(chuàng)面出血，實(shí)施路徑后臨床醫(yī)師為了早日撥出引流管，減少住院天數(shù)，在原方案上加用去氨加壓素16 μg。去氨加壓素能使凝血因子Ⅷ迅速?gòu)难軆?nèi)皮等貯存部位釋放，使血漿中凝血因子Ⅷ的活力增加2～6倍，并增加血管性血友病因子和組織型纖維蛋白溶酶原激活劑的濃度，還能顯著增加血小板的黏附性[5]。蛇毒血凝酶是從動(dòng)物腦和肺組織或酵母中提取的一種脂蛋白，內(nèi)含凝血活素，能促進(jìn)凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，加速血液凝固，發(fā)揮止血作用[5]。2藥均具有高效、安全的特性，因而成為目前臨床上常用的止血藥。但有文獻(xiàn)報(bào)道，2藥在起效、作用高峰維持時(shí)間以及作用消退方面無(wú)明顯區(qū)別，凝血效能也基本相似，血凝酶起效稍快[6]，尚無(wú)證據(jù)證明2藥聯(lián)合一定能起到協(xié)同作用。子宮平滑肌瘤藥品費(fèi)用上升與術(shù)后使用溴己新葡萄糖注射液對(duì)癥處理全麻術(shù)后多痰有關(guān)。溴己新葡萄糖注射液屬于單方復(fù)合制劑，它的應(yīng)用簡(jiǎn)化了護(hù)士的輸液配置工作。而實(shí)施臨床路徑前我院多采用鹽酸氨溴索霧化治療全麻手術(shù)后多痰。兩者效果是否存在差異尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

4 結(jié)論

臨床路徑的實(shí)施有利于衛(wèi)生資源的合理使用，也符合“醫(yī)改”方案中總額預(yù)付的要求[7]，為總額預(yù)付制的順利實(shí)施提供了一個(gè)非常好的方法。本研究表明臨床路徑的實(shí)施有效促進(jìn)了平均住院天數(shù)的下降和抗菌藥物費(fèi)用的降低，相信隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和相關(guān)工作的進(jìn)一步完善，臨床用藥將更加規(guī)范化，必將達(dá)到促進(jìn)藥品費(fèi)用下降的效果。

[1]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn.2010-04-09.2011-06-16.

[2]中國(guó)臨床路徑網(wǎng).臨床路徑理論與方法概述[EB/OL].http：//www.ch-cp.org.cn/?action-viewnew s-item id-71.2010-03-17.2011-06-16.

[3]趙希平，余麗君.臨床路徑的應(yīng)用效果和存在的問題[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（2）：31.

[4]Kennedy EP，Grenda TR，Sauter PK，et al.Implementation of a critical pathway for distal pancreatectomy at an academ ic institution[J].JGastrointest Surg，2009，13（5）：938.

[5]芮耀誠(chéng)，張萬(wàn)年，李萬(wàn)亥，等.實(shí)用藥物手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：377-378.

[6]張漢湘，郭曲練.血凝酶、去氨加壓素對(duì)凝血功能的影響及兩者的比較[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，15（2）：365.

[7]何志高.衛(wèi)生資源合理使用是“醫(yī)改”成功的關(guān)鍵[J].中國(guó)藥房，2010，21（22）：2 017.